Том 26, № 1 (2024)

Онкология относится к группе бесспорных лидеров современной медицины по интенсивности изучения и числу предлагаемых инноваций. Глобализация и большое число рандомизированных клинических исследований генерируют непрерывно возрастающее количество новых данных, что приводит к регулярному обновлению клинических рекомендаций по лечению онкологических заболеваний, профилактике осложнений, сопроводительной терапии. Без грамотного решения вопросов лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений современная онкология немыслима. В реальной практике ответы на эти вопросы вынужден искать сам онколог. Статья посвящена обзору последних версий клинических рекомендаций по лечению и профилактике канцер-ассоциированных тромбозов и публикаций, отражающих реальную практику.

Обоснование. До внедрения новых лекарственных препаратов из группы ингибиторов контрольных точек иммунного ответа для лечения неоперабельной и/или метастатической меланомы (НММ) результаты при использовании химиотерапии, как правило, были отрицательными. Медиана (Me) общей выживаемости (ОВ) при НММ составляла не более 6-9 мес, а Me выживаемости без прогрессирования (ВБП) - порядка 2 мес. Внедрение ингибиторов контрольных точек иммунного ответа и таргетной терапии кардинально изменило прогноз жизни пациентов с НММ. Разработка, исследование и регистрация нового оригинального ингибитора PD-1 - пролголимаба - в России в 2020 г. побудили профессиональное сообщество провести проспективное наблюдательное исследование на территории Российской Федерации, чтобы оценить эффективность и безопасность его применения в реальной практике.

Цель. Оценить эффективность и безопасность терапии пролголимабом у больных с НММ в реальной клинической практике.

Материалы и методы. С октября 2020 по октябрь 2022 г. исследовали 700 пациентов с НММ, получающих пролголимаб в рамках реальной клинической практики в онкологических учреждениях различного уровня на территории Российской Федерации. Основными критериями включения являлись: морфологически подтвержденный диагноз меланомы; метастатическая и/или неоперабельная форма; проведение лекарственной терапии пролголимабом вне рамок клинических исследований; наличие подписанной пациентом формы информированного согласия. Основным критерием оценки эффективности терапии считалась частота объективных ответов в общей популяции и в популяции пациентов Intention-to-treat и Per Protocol, а критерием безопасности - частота развития нежелательных явлений (НЯ) 3-4-й степени. Дополнительно оценивали показатели ВБП и ОВ. Статистический анализ проводили в пакете программ SPSS 25.0.

Результаты. Частота объективного ответа для популяции Per Protocol (с доступной рентгенологической оценкой) составила 42% (n=235/559). Прогрессирование болезни зарегистрировано у 26,7% (n=149) пациентов, стабилизация - у 31,3% (n=175), контроль над заболеванием - у 73,3% больных с НММ вне зависимости от линии терапии. При Me наблюдения 12 мес (0-36) ВБП для всех пациентов вне зависимости от линии терапии составила 8 мес (95% доверительный интервал - ДИ 6,537-9,463), 6-месячная ВБП - 55%, 12-месячная ВБП -41%. Me ОВ для всех включенных пациентов составила 32 мес, 6-месячная ОВ - 82%, 12-месячная ОВ - 69%. В зависимости от линии терапии Me ОВ составляла: 1-я линия - не достигнута, 2-я линия - 30 мес (95% ДИ 16,007-43,993), 3-я линия и последующие - 22 мес (95% ДИ 14,264-29,736); p=0,736. Согласно общим терминологическим критериям для НЯ СТСАЕ 5.0, всего зарегистрировано 136/693 (19,6%) НЯ различной степени, в частности: 1-2-й - 105/693 (15,2%), 3-4-й - 25/693 (3,6%), без указания степени - 5/693 (0,7%), а также один случай летального исхода (0,1%) от тромбоэмболии в сосудистом центре с сомнительной (по оценке врача-исследователя) связью с пролголимабом.

Заключение. Полученные результаты при Me наблюдения 12 мес подтверждают высокую эффективность и удовлетворительную переносимость лечения пролголимабом у пациентов с НММ в реальной практике вне зависимости от линии терапии и других характеристик.

Цель. Оценить безопасность и токсичность ленватиниба с пембролизумабом у неотобранных пациентов с распространенным почечноклеточным раком (ПКР).

Материалы и методы. В российское наблюдательное исследование IV фазы включен 151 пациент с распространенным ПКР, получавший ленватиниб с пембролизумабом в стандартном дозовом режиме в 36 клинических центрах РФ. Преобладали больные светлоклеточным ПКР (n=145, 96,0%), с синхронными (n=77, 51,0%) метастазами более чем одной локализации (n=111, 73,5%), удаленной первичной опухолью (n=98, 64,9%) групп промежуточного и неблагоприятного прогноза IMDC (n=111, 73,5%). Медиана наблюдения - 9,6 (1-68) мес.

Результаты. Нежелательные явления (НЯ) отмечены у 109 (72,2%) пациентов, НЯ ≥3-й степени - у 26 (17,2%), серьезные НЯ - у 9 (6,0%) из 151 участника исследования. Смертей, обусловленных НЯ, не зарегистрировано. НЯ являлись показанием к редукции дозы ленватиниба в 32 (21,2%) случаях, перерыву в лечении ленватинибом - в 21 (13,9%), отмене ленватиниба - в 2 (1,3%) случаях. Перерыв в терапии пембролизумабом в связи с НЯ оказался необходим в 15 (9,9%) случаях. Оба препарата комбинации отменены из-за проявлений токсичности в 10 (6,6%) наблюдениях. НЯ расценены как иммуноопосредованные у 24 (15,9%) пациентов (3-4-я степень тяжести — n=7, 4,6%) и потребовали назначения высоких доз глюкокортикостероидов у 2 (1,3%) больных.

Выводы. Российское наблюдательное исследование подтвердило приемлемый профиль безопасности терапии ленватинибом с пембролизумабом у пациентов с распространенным ПКР.

Обоснование. Применение ингибиторов циклинзависимых киназ 4 и 6 (CDK4/6) в сочетании с эндокринной терапией - ключевой способ инициального лечения распространенного люминального НЕЯ2-негативного (HR+/HER2-) рака молочной железы. В цикле регистрационных исследований MONALEESA-2 и 7 продемонстрирована эффективность и безопасность применения рибоциклиба в сочетании с ингибиторами ароматазы в качестве первой линии лечения у пациенток в пост- и пременопаузе. В исследовании lllb фазы CompLEEment-1 тот же режим лечения оценивали в расширенной популяции пациентов с точки зрения как безопасности, так и эффективности. В статье представлен анализ данных подгруппы пациентов из России.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 129 пациентов из России, соответствовавших критериям включения в исследование CompLEEment-1. Первичной конечной точкой была оценка частоты развития нежелательных явлений (НЯ) при медиане наблюдения 25,4 мес. Вторичными конечными точками являлись оценки медианы выживаемости без прогрессирования, частоты объективного ответа и контроля над заболеванием.

Результаты. Результаты эффективности и безопасности терапии в подгруппе пациентов из России соответствовали общей популяции пациентов, включенных в CompLEEment-1. Частота НЯ, потребовавших коррекции дозы или приостановки терапии, составила 58,1%, а полной отмены препарата -15,5%. Наиболее частыми НЯ Gs3, связанными с лечением, были нейтропения и повышение уровня трансаминаз.

Заключение Данные, полученные в подгруппе пациентов из Российской Федерации, подтверждают безопасность и переносимость рибоциклиба в расширенной популяции пациентов с HR+/HER2- раком молочной железы в условиях, приближенных к реальной клинической практике.

Регистрация: идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02941926.

В современном мире грудное вскармливание (ГВ) рассматривается как значимый фактор снижения рисков развития злокачественных новообразований (ЗНО) молочной железы (МЖ), яичников. Однако по-прежнему открытым остается вопрос сохранения лактации или отказа от ГВ при ЗНО. В последние годы наблюдается неуклонный рост числа ЗНО, особенно в развитых странах, при этом более 10% всех ЗНО МЖ диагностируется у женщин моложе 40 лет. В представленной статье освещены аспекты сохранения лактации в разные периоды актуальности ГВ по отношению к срокам манифестации ЗНО, а также приведены данные многоцентрового исследования POSITIVE (Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for women with endocrine respons IVE breast cancer) возможностей реализации репродуктивной функции и ГВ у женщин, получающих терапию по поводу гормон-рецептор-положительного (HR+) рака МЖ I–III стадии. ГВ у пациенток с ЗНО, выявленным в послеродовый период, зависит от терапии основного заболевания. Больным, подвергшимся хирургическому лечению, ГВ не противопоказано, однако технически не всегда возможно. На фоне химиотерапии ГВ не рекомендовано. При проведении радиотерапии возможно ГВ с использованием здоровой МЖ. В настоящее время отсутствуют какие-либо данные в пользу того, что кормление грудью, в которой диагностировано ЗНО, может иметь какие-либо негативные эффекты. В целом показано, что сохранение и поддержание лактации у женщин с ЗНО в анамнезе безопасно как для матери, так и для ребенка.

Цель. Изучить показатели повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований (ЗНО) головного мозга среди женского населения в г. Москве за период 2017–2021 гг. с разработкой мероприятий по профилактике заболеваемости и снижения инвалидности от этих причин.

Материалы и методы. Исследование сплошное, использована информационная база данных «Единой автоматизированной вертикально-интегрированной информационно-аналитической системы по проведению медико-социальной экспертизы» МСЭ ФКУ «ГБ МСЭ по г. Москве» по результатам переосвидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы лиц женского пола с ЗНО головного мозга. Период исследования: 2017–2021 гг.

Результаты. Изучение повторной инвалидности женского населения вследствие ЗНО головного мозга в г. Москве за 2017–2021 гг. показало увеличение абсолютного числа и уровня лиц, повторно признанных инвалидами; преобладание лиц трудоспособного возраста (63,8%) с тенденцией к росту; превалирование инвалидов II группы с тенденцией к увеличению их абсолютного числа, удельного веса и уровня; среди женщин трудоспособного возраста – преобладание инвалидов II–III групп, среди лиц старше трудоспособного возраста – инвалидов I–II групп.

Заключение. Изучение повторной инвалидности женского населения вследствие ЗНО головного мозга в г. Москве за 2017–2021 гг. показало увеличение абсолютного числа и уровня лиц повторно признанных инвалидами; преобладание лиц трудоспособного возраста (63,8%) с тенденцией роста; превалирование инвалидов II группы с тенденцией увеличения их абсолютного числа, удельного веса и уровня; среди женщин трудоспособного возраста – преобладание инвалидов II–III групп, среди лиц старше трудоспособного возраста – инвалидов I–II групп, что свидетельствует о необходимости проведения профилактических мероприятий, скринингов по раннему выявлению ЗНО головного мозга прежде всего у населения трудоспособного возраста, с расширением объемов высокотехнологических мероприятий, соблюдая маршрутизацию на всех этапах реабилитации с внедрением современных технологий.

Цель. Выделить критерии селекции кандидатов для экстракорпоральной резекции почки (ЭКРП) при злокачественных опухолях, вовлекающих почечную паренхиму.

Материалы и методы. В исследование включены данные 34 пациентов, подвергнутых 36 ЭКРП: двусторонней – 2 (5,8%), по облигатным – 32 (94,2%) или относительным – 2 (5,8%) показаниям. Медиана возраста – 49 (31–61) лет, мужчин – 24 (70,6%). У 33 (97,1%) пациентов диагностирован почечно-клеточный рак, у 1 (2,9%) – неорганная забрюшинная лейомиосаркома, врастающая в единственную почку. Регионарных метастазов не выявлено ни в одном наблюдении, у 2 больных диагностированы солитарные метастазы в надпочечнике. Во всех наблюдениях выполнена ЭКРП [с адреналэктомией – 2 (5,8%)], операция завершена в полном объеме в 35 (97,2%) случаях. Дополнительное противоопухолевое лечение не назначалось ни одному пациенту. Медиана наблюдения составила 65,6 мес.

Результаты. Медиана операционного времени равнялась 674 (360–870) мин, медиана объема кровопотери – 2100 (500–7000) мл. Частота послеоперационных осложнений ЭКРП составила 82,9% (30/35), включая 48,6% (17/35) осложнений 1–4-й, 8,6% (3/35) – 5-й степени тяжести. Тяжелое острое повреждение почек зарегистрировано у 68,0% (25/33) пациентов с завершенной ЭКРП и потребовало почечно-заместительной терапии в 45,5% (15/33) наблюдений. Частота послеоперационной утраты аутотрансплантата составила 17,1% (7/35). Постоянный гемодиализ проводили 1 пациенту (спустя 7 лет после ЭКРП). Пятилетняя общая выживаемость 33 пациентов с завершенной ЭКРП составила 64,4%, 5-летняя специфическая и безрецидивная выживаемость больных почечно-клеточным раком – 85,5 и 54,3% соответственно, 5-летняя выживаемость без гемодиализа у пациентов, выписанных с аутотрансплантатом, – 76,2%.

Заключение. ЭКРП показана только тщательно отобранным больным, имеющим облигатные показания к органосохраняющему лечению, с массивными мультифокальными центрально расположенными в почечной паренхиме злокачественными опухолями, радикальное удаление которых in situ технически невыполнимо.

Злокачественные опухоли остаются серьезной социально-экономической проблемой здравоохранения во всем мире. Среди них рак молочной железы (РМЖ) у женщин занимает 1-е место в структуре заболеваемости и 4-е – смертности. Оккультный РМЖ встречается от 0,1 до 1% среди всех его случаев. При этом варианте метастазы в кожу волосистой части головы наблюдаются крайне редко. В статье представлен случай метастатического поражения кожи волосистой части головы при оккультном РМЖ. Пациентка С., 82 года, обратилась за медицинской помощью по поводу опухоли кожи в теменной области, которую обнаружила сама около 2 лет назад. В последнее время отмечает ее рост, появление локальной алопеции и гиперемии вокруг. Проведено комплексное обследование. При цитологическом исследовании пунктата из опухоли выявлены клетки злокачественного новообразования. По данным маммографии и ультразвукового исследования в молочных железах и лимфатических узлах специфических изменений не выявлено. При спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и органов брюшной полости признаков опухоли не обнаружено. Выполнено оперативное лечение в объеме иссечения. При гистологическом исследовании – в опухоли картина метастаза аденокарциномы. Иммуногистохимическое заключение: клетки опухоли диффузно и сильно экспрессируют рецепторы эстрогенов, диффузно и слабо – рецепторы прогестерона, сильно и очагово-диффузно – раковый эмбриональный антиген (CEA), а также антиген эпителиальной мембраны (EMA). Индекс пролиферативной активности Ki-67 – менее 20%, Her2-neu 0. Учитывая морфологию и данные иммуногистохимического исследования, имеет место метастаз РМЖ, молекулярно-биологический вариант – люминальный тип А. При сцинтиграфии костей скелета – метастатическое поражение отсутствует. Установлен диагноз: оккультная форма РМЖ, стадия IV cTxN0M1, метастаз в кожу волосистой части головы. Назначена гормонотерапия ингибиторами ароматазы. При динамическом наблюдении на протяжении 6 мес признаков возврата заболевания нет. Изолированное метастазирование в кожу волосистой части головы при оккультном РМЖ является чрезвычайно редким явлением. Практическим врачам необходимо помнить о таком варианте отдаленного метастазирования злокачественных опухолей, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Немедицинские вмешательства для повышения возвращения на работу людей с онкологическими заболеваниями». Оригинальная публикация: de Boer AGEM, Tamminga SJ, Boschman JS, Hoving JL. Non-medical interventions to enhance return to work for people with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2024;3(3):CD007569. DOI: 10.1002/14651858.CD007569.pub4