CONJUNCTIVAL FIBROSIS (CASE REPORT)

Full Text

Фиброзный (древесный) конъюнктивит (ФК) - это крайне редкое заболевание, встречающееся с частотой 1,6 на 1 млн населения и характеризующееся периодическим древесноподобным псевдомембранозным поражением конъюнктивы век, реже - других слизистых оболочек: верхних (древесный периодонтит) и нижних отделов ЖКТ (язва двенадцатиперстной кишки), дыхательных путей (псевдомембранозный ларингит, бронхит и пневмония), женских половых органов (вагинит, цервицит, вовлечение фаллопиевых труб, яичников, зндометрия), ЦНС (окклюзионная гидроцефалия) и кожи (коллоидные рубцы несовершеннолетних). Этиология. Согласно литературным данным (публикации зарубежных авторов от 2006-2008 г.), причиной ФК является врожденный дефицит плазминогена I типа - редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное гомо- или гетерозиготной мутацией в гене плазминогена, что приводит к его количественному дефициту и нарушению внеклеточного фибринолиза. Патогенез. Плазминоген - неактивный предшественник плазмина, который синтезируется в печени, костном мозге, почках (см. схему). Он обнаруживается в плаценте, сперме, миометрии, эндометрии, но, главным образом в плазме крови, где его концентрация достигает 0,2 г/л.[1, 2] Дефицит плазминогена (чаще дефицит тканевого активатора плазминогена) встречается при следующих состояниях [4]: рецидивирующие венозные тромбозы; системные васкулиты; сепсис; нефротический синдром Кроме того, доказано, что влага передней камеры, стекловидное тело, хрусталик обладают выраженной антифибринолитической активностью, экстракты сосудистой, сетчатой оболочки и конъюнктивы содержат активаторы плазминогена, в то время как роговица, радужка и склера проявляют лишь незначительные фибринолитические свойства. С помощью гистоиммунных методов установлена локализация тканевого активатора плазминогена в артериях и ар-териолах периферических отделов сетчатки, венах и артериях сосудистой оболочки [6]. В норме за счет содержания плазминогена в слезной жидкости роговица и конъюнктива постоянно очищаются от выпадающего на них фибрина (вследствие постоянного трения при моргании). Отсутствие активности этого профермента приводит к выпадению фибриновых волокон на конъюнктиве. Со временем они увеличиваются в объеме и высыхают, что обусловливает древесноподобную плотность наложений на конъюнктиве при ФК. Для ФК характерно постепенное начало в раннем детстве с прогрессирующим ухудшением состояния и поражением органов мишеней, что подтверждает системность данного заболевания. Лечение ФК. До сих пор не существует общепринятого подхода к лечению ФК. Имеются сообщения о достаточно высокой эффективности активной местной фибринолитической терапии, цитостатиков. Сообщается об ограниченном успехе применения гиалуронидазы, антибиотиков, стероидов, гормонов, кромогликата натрия. Криотерапия и хирургическое лечение малоэффективны, и быстро возникает рецидив [3]. 59 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 Схема фибринолиза Внутренний механизм Внешний механизм Активаторы Антиплазмины 1 ряда (а2-антиплазмин и др.) Ингибитор трансформации — Ингибиторы II ряда П Л A3 М И Н В данной статье описывается случай ФК у мальчика 2 лет. Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне ОРВИ, 2-х срочных самостоятельных родов в 39-40 нед. Родовой и послеродовой период без осложнений. Перенесенные заболевания: острый бронхит, пневмония в возрасте 6 мес. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. В ходе дополнительного обследования был установлен диагноз «дефицит плаз-миногена», по поводу чего ребенку провели курс заместительной терапии свежезамороженной плазмой в Измайловской детской клинической больнице Москвы. В возрасте ребенка 6 мес после перенесенного общего заболевания мать заметила небольшое покраснение глаз и наложения на конъюнктиве век, которые со временем стали нарастать, в связи с чем ребенка многократно обследовали и лечили по месту жительства. В июле 2011 г. проведена операция - удаление псевдомембран с пластикой век амниотической мембраной -с кратковременным положительным эффектом. При первичном осмотре в отделении микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ состояние глаз тяжелое. Остроту зрения проверить не представлялось возможным в связи с беспокойным поведением ребенка. Со стороны век имелись следующие изменения: выраженный отек и гиперемия; массивные наложения со стороны конъюнктивы, плотные на ощупь, с сероватым оттенком, выступающие за маргинальный край (рис.1). В конъюнктивальной полости умеренное количество слизистого отделяемого. Свободные от мембраны участки конъюнктивы отечны и гипере-мированы. В оптической зоне роговицы правого глаза кратерообразная язва до средних слоев с выраженным 60 перифокальным отеком стромы роговицы. Глублежа-щие отделы не просматривались. При проведении ряда лабораторных обследований были выявлены признаки сгущения крови (общий анализ крови от 06.09.2011: гемоглобин - 139 г/л, лейк. - 10,3 · 109/л; эритроциты - 4,36 · 1012/л, тромбоциты - 380 · 109/л; эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 49%, моноциты - 5%, лимфоциты - 41%, СОЭ - 20; от 14.09.2011: гемоглобин - 131 г/л; лейкоциты - 11,0 · 109/л, эритроциты - 4,6 · 1012/л, тромбоциты - 400-109/л; эозинофилы - 4%, палочкоядерные - 1%, сегментоядерныея - 52%, моноциты - 7%, лимфоциты - 36%, СОЭ - 15; от 21.09.2011: гемоглобин - 109 г/л, лейкоциты - 11,0 · 109/л, эритроциты - 4,43 -1012/л, тромбоциты - 326 -109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 52%, моноциты - 4%, лимфоциты - 34%, СОЭ - 15), удлинение тромбиново-го времени, снижение фибринолитической активности, значительное снижение концентрации плазминогена в сыворотке крови (исследование системы гемостаза от 06.09.2011: протромбиновое время - 117%, АЧТВ - 36,2 с, Ф VIII - 110%, фактор IX - 100%, фибриноген - 3,21 г/л, тромбиновое время - 17,7 с, антитромбин ТП - 131%; плазминоген - 38,3%, фибринолити-ческая активность >15мин; от 22.09.2011: АВР - 43с, протромбиновое время - 97%, АЧТВ - 37,7 с, фактора IX - 100%, фибриноген - 2,56 г/л, тромбиновое время - 39,5 с), увеличение плотности мочи (общий анализ мочи от 09.09.2011 - плотность - 1030; от 21.09.2011 - 1027), умеренная гиперфосфатемия (биохимический анализ крови от 06.09.2011: креатинин - 48 моль/л, ЩФ - 252 МЕ/л, глюкоза - 4,74 ммоль/л, общий белок - 64 г/л, альбумин - 48 г/л, мочевина - 3,41 ммоль/л, холестерин - 2,99 ммоль/л, билирубин общий - 11,61 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 мкмоль/л, АлТ - 20 МЕ/л, АсТ - 34 МЕ/л, ОСЛО - отр.; СРБ - отр.; от 22.09.2011: креатинин - 40 моль/л, ЩФ - 326 МЕ/л, общий белок - 87 г/л, альбумин - 42 г/л, мочевина - 4,9 ммоль/л, серомукоид - 0,230 ед., билирубин общий - 15,2 мкмоль/л, АлТ - 13 МЕ/л, АсТ - 30 МЕ/л, ЛДГ - 446 Ед/л, калий - 4,5 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, кальций - 1,07 ммоль/л, кальций общий - 2,62 ммоль/л, фосфор - 1,90 ммоль/л, тимоловая проба - 3,4 ед.). При двукратном гистологическом исследовании наложений на конъюнктиве обнаружены изменения, характерные для фиброзно-гнойного конъюнктивита (на гистологических препаратах фрагмент кожной соединительнотканной мембраны с очагом фиброза с густой лимфолейкоцитарно-клеточной воспалительной инфильтрацией с очагами дисплазии плоскоклеточного эпителия конъюнктивы). Поскольку тяжесть состояния больного определялась наличием глубокой язвы роговицы с угрозой ее перфорации, было решено начать лечение с оперативного вмешательства - OD - криокоагуляции инфильтрата роговицы с параллельным удалением пленчатых новообразований век и криокоагуляцией век на обоих глазах. В послеоперационном периоде проводилось лечение глазными каплями Вигамокс (моксифлок-сацин 0,5% ), который является безопасным и самым эффективным антибактериальным препаратом ^поколения группы фторхинолонов, применяемым для лечения наиболее сложных форм воспалительных заболеваний глаз (в том числе у детей начиная с 1-го года жизни)*. Выбор Вигамокса обусловлен следующими его качествами: - быстро проникает в ткани и более быстро подавляет патогенную флору по сравнению с другими препаратами того же класса; - проявляет высокую активность по отношению к бактериям, устойчивым к бета-лактамным антибиотикам, макролидам, аминогликазидам; - оказывает антибактериальное действие широкого спектра на грамположительные и грамотрицательные бактерии, атипичные микроорганизмы, анаэробы); - быстро купирует воспаление и инфекцию; - не содержит консерванты, что в данном случае особенно важно, так как этиология заболевания была не ясна и необходимо было исключить аллергический компонент; хорошо переносится больными, вызывая минимальное количество побочных эффектов; - может использоваться в педиатрии у детей начиная с 1-го года жизни в дозах, аналогичных дозам для взрослых; - моксифлоксацин характеризуется низким риском развития резистентности [3]; Кроме того, местно применяли фибринолитические, цитостатические, эпителизирующие, рассасывающие, антигистаминные общего действия, противоотечные и противогрибковые препараты. Было назначено ношение лечебной контактной линзы на OD [5]. На фоне проводимой терапии отмечали хорошую положительную динамику: в течение 14 дней после операции и начала курса лечения наложения на тарзальной конъюнктиве, отек и гиперемию век не наблюдали (рис.2) С учетом результатов применения клинических и дополнительных методов обследования, а также анамнеза заболевания ребенку был поставлен клинический диагноз: основной : OU - конъюнктивит по-дострый фиброзный; осложнение: OU - кератит по-дострый глубокий травматический; сопутствующий: врожденная коагулопатия (дефицит плазминогена). Выводы. 1. Фиброзный конъюнктивит - редчайшее заболевание. 2. При подозрении на наличие данного заболевания необходимо определить уровень плазминогена в крови. 3. Пациентам с фиброзным конъюнктивитом должно быть проведено консервативное лечение фи-бринолитическими и цитостатическими препаратами, так как хирургическое лечение (криокоагуляция и хирургическое иссечение) не эффективно и быстро возникает рецидив заболевания.

About the authors

E. Yu Markova

Email: markova_ej@mail.ru

E. D Gorbunova

I. V Lobanova

A. V Zakharchenko

L. V Ul’shina

References

Supplementary files