THE RESULTS OF THE APPLICATION OF HISTOCHROME IN THE CHILDREN PRESENTING WITH ACTIVE RETINOPATHY OF PREMATURITY

Full Text

В связи с увеличивающимся количеством выживших недоношенных младенцев проблема лечения ретинопатии недоношенных (РН) становится все более актуальной. Однако возможность лекарственного воздействия на течение заболевания неоднозначно оценивается офтальмологами и варьирует от полного отрицания целесообразности медикаментозного лечения до чрезмерного увлечения различными препаратами. Одним из препаратов, применяемых при РН, является гистохром. Гистохром - водорастворимое соединение эхино-крома, являющегося сильным антиоксидантом. Эхи-нокром выполняет роль «перехватчика» свободных радикалов, а также хелатирует ионы металлов, выступающих инициаторами окислительных процессов [6]. В офтальмологической практике гистохром нашел применение при лечении заболеваний, связанных с кровоизлияниями в переднюю камеру, стекловидное тело и сетчатку, дегенеративными и воспалительными заболеваниями роговой, сосудистой и сетчатой оболочек глаза [2, 4, 6]. У детей положительные результаты применения гистохрома получены при лечении внутриглазных кровоизлияний различного генеза: травматических гифем II-III степени, гемо-фтальмов, кровоизлияний на глазном дне, геморрагических ретиноваскулитов, рецидивирующих гифем, диабетической ретинопатии, увеитов с выраженным экссудативным компонентом, кровоизлияниями новорожденных [1, 2]. Доказана высокая проницаемость гематоофтальмического барьера для гистохрома у детей, в том числе раннего возраста [3]. Единичные публикации посвящены использованию гистохрома при РН в виде парабульбарных инъекций и форсированных инстилляций [7]. Цель исследования - изучить эффективность парентерального введения препарата гистохром при «плюс болезни» и «пре-плюс болезни» активной РН. Материал и методы. За период 2007-2012 гг. под нашим наблюдением находилось 376 недоношенных детей группы риска (родившихся на сроке до 35 нед гестационного возраста с массой тела до 2500 г), находившихся на 2-м этапе выхаживания в отделении для недоношенных детей НЦЗД (руководитель доктор мед. наук И. А. Беляева). Осмотры начинали с 4-й недели жизни. Большинство детей осматривали в динамике от 2 до 15 раз с 1-2-недельным интервалом до завершения васкуляризации сетчатки или стихания активности РН. Клинические проявления РН оценивались по Международной классификации РН 2005 г. [8]. Активная РН была выявлена у 115 (30,6%) детей, из них «плюс болезнь» и «пре-плюс болезнь» - у 41 (35,7%) ребенка. Проведение лазеркоагуляции в связи с развитием пороговых стадий РН потребовалось на 56 глазах у 29 детей. Лечение проводилось в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца и в го родских клинических больницах № 7, 8, 13 г. Москвы методом транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки [5]. Дети с «плюс болезнью» и «пре-плюс болезнью» активной РН были разделены на основную (25 детей, 50 глаз) и контрольную (16 детей, 32 глаза) группы. Гестационный возраст 25 детей основной группы составил от 26 до 34 нед (28,91±0,47), масса тела у них при рождении - от 900 до 2100 г (1266,52±67,22). Гестационный возраст 16 детей контрольной группы составил от 25 до 35 нед (28,79±0,61), масса тела при рождении - от 560 до 1780 г (П99,29±70,75). Дети основной и контрольной групп были сопоставимы не только по соматическим параметрам, но и по выраженности клинических проявлений РН. Раствор гистохрома 0,02% применялся у детей основной группы (с информированного согласия родителей) в дозировке 0,5 мл внутримышечно ежедневно курсами по 10 дней, при необходимости курсы повторялись. У 11 из 25 детей с обширными аваскулярными зонами терапия гистохромом была начата при преретинопатии (извитости магистральных сосудов до формирования зоны демаркации между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой). В 10 случаях гистохром был назначен при I стадии, в 4 - при II стадии активной РН. Пост-концептуальный возраст детей на момент назначения инъекций гистохрома составлял от 30 до 38 нед (33,14±0,48). Критериями эффективности терапии гистохромом являлись время от дебюта заболевания до развития пороговой стадии, площадь аваскулярной сетчатки на момент развития пороговой стадии процесса, а также частота самопроизвольного регресса и благополучных исходов РН. Осмотры в НЦЗД РАМН проводились нами при помощи налобного бинокулярного офтальмоскопа, в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (катам-нез) - при помощи налобного бинокулярного офтальмоскопа и ретинальной камеры (Retcam-II). Результаты и обсуждение. Процесс прогрессировал до пороговой стадии у 15 (28 глаз, 56,0%) из 25 детей основной группы и у 14 (28 глаз, 87,5%) из 16 детей контрольной группы. Всем детям с пороговой стадией проведена лазеркоагуляция сетчатки, из них повторное лечение потребовалось 3 детям (6 глаз) основной группы и 4 детям (8 глаз) контрольной группы. Выявлена статистическая значимость различий по длительности периода от начала выявления РН до развития пороговой стадии заболевания: в основной группе - 1-9 нед (4,11±0,57), в контрольной - не позже 3,5 нед после выявления РН (2,28±0,19; t = 3,05). При анализе клинического течения РН, учитывая вариабельность площади аваскулярной сетчатки при локализации процесса во II зоне, мы выделили 2 подгруппы: На - обширная аваскулярная зона и лока- 16 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Локализация процесса на момент выявления РН и развития ее пороговых стадий в основной и контрольной группах Число глаз с различной локализацией процесса (зона глазного дна) Зона глазного дна основная группа (n = 28) контрольная группа (n = 28) при выявлении РН при пороговой стадии при выявлении РН при пороговой стадии I 6 (21,4) 2 (7,1) 4 (14,3) 4 (14,3) Па 14 (50,0) 14 (50,0) 14 (50,0) 12 (42,9) Пб 8 (28,6) 4 (14,3) 8 (28,6) 2 (7,1) III - 8 (28,6) 8 (28,6) 4 (14,3) Примечание. В скобках указан процент. лизация процесса по всей окружности и Нб - узкая аваскулярная зона с носовой стороны, процесс локализуется с височной стороны. На момент выявления первых признаков РН площадь аваскулярных зон сетчатки в обеих группах была сопоставима. В большинстве случаев имелись аваскулярные зоны по всей окружности (зоны I, II). На момент манифестации пороговой стадии частота центральной локализации процесса в основной группе значительно уменьшилась (см. таблицу). Так, на момент проведения лазеркоагуляции ава-скулярная зона I наблюдалась только на 2 (7,1%) глазах, в то время как на момент выявления РН она имелась на 6 (21,4%) глазах. На 8 (28,6%) глазах на момент развития пороговой стадии процесса демаркация сместилась в зону III из зоны II. В контрольной группе из-за более быстрого прогрессирования заболевания от дебюта до пороговой стадии площадь аваскулярной сетчатки в большинстве случаев существенно не уменьшилась. В большинстве случаев (у 9 из 11 детей) при назначении гистохрома при преретинопатии еще до формирования зоны демаркации было отмечено самое медленное прогрессирование заболевания до пороговой стадии (3-8 нед, 5,00±0,62). В том числе у 2 детей с I стадией РН и локализацией в зоне На период развития пороговой стадии составил 7-8 нед, причем только на одном глазу в III зоне глазного дна. Быстрое прогрессирование процесса от преретинопатии до пороговой стадии в течение 5-7 дней отмечено только в 2 случаях при задней агрессивной форме с локализацией процесса в I и На зонах. У 12 детей основной группы (22 глаза, 44,0%) на фоне лечения отмечен самопроизвольный регресс заболевания. Из них на момент выявления РН процесс был локализован во На зоне на 4 (18,2%) глазах, во Нб - на 14 (63,6%) глазах, в III - на 4 (18,2%) глазах. В контрольной группе самопроизвольный регресс РН наблюдался только у 2 детей с «пре-плюс болезнью», развившейся в III зоне (4 глаза, 12,5%). Анализ частоты благоприятных исходов после ла-зеркоагуляции сетчатки в активной фазе РН показал, что в основной группе благоприятные результаты достигнуты на 27 (96,4%) глазах, в контрольной группе - на 22 (78,6%) глазах. Лишь на 1 глазу (3,6%) с задней агрессивной формой РН в зоне V стадия за болевания развилась несмотря на проведение ранней витрэктомии. Заключение Таким образом, применение гистохрома в виде внутримышечных инъекций у детей при пререти-нопатии и обширных аваскулярных зонах и допоро-говых стадиях заболевания: 1) увеличивает частоту самопроизвольного регресса заболевания (основная группа - 44,0%, контроль - 12,5%); 2) замедляет прогрессирование процесса до пороговой стадии (период от манифестации РН до развития пороговой стадии в основной группе составил 0,7-9 нед (4,11±0,57), в контроле - 0,6-3,5 нед (2,28±0,19), что способствует уменьшению площади аваскуляр-ных зон сетчатки к моменту проведения лазеркоагуляции, и соответственно, выраженности рубцовых изменений в последующем, а также позволяет провести вмешательство на более крупном ребенке с меньшей соматической отягощенностью; 3) повышает эффективность лазеркоагуляции в пороговой стадии заболевания.

About the authors

E. N Demchenko

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

I. A Belyaeva

Research Centre of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences

L. A Katargina

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

References

Supplementary files