THE DIFFERENTIAL APPROACH TO THE TREATMENT OF VARIOUS CLINICAL FORMS OF DACRYOCYSTITIS IN NEWBORN INFANTS

Full Text

В структуре глазной заболеваемости у детей одним из наиболее частых воспалительных заболеваний яв- ляется дакриоцистит новорожденных (ДН), который составляет 7—14% всей офтальмопатологии детского возраста [1] и встречается у 1—4% всех новорожден- ных [2—4]. При кажущейся легкости лечения частота рециди- вов заболевания составляет, по данным разных авто- ров, от 12 до 26% [1, 5, 6, 17]. Зондирование слезных путей без учета показаний, противопоказаний, оп- тимальных сроков и индивидуальных особенностей ребенка может привести к таким осложнениям, как тромбофлебит вен лица, флегмоне орбиты, менинго- энцефалиту [1]. Ранее ведущими возбудителями в этиологиче- ской структуре ДН были белый негемолитический стафилококк (45,2%), золотистый гемолитический стафилококк (20,6%) и кишечная палочка (9,6%) [7]. По данным авторов единичных современных отече- ственных работ, посвященных этой теме, спектр воз- будителей ДН в последние десятилетия изменился [8, 9], отмечено доминирование условно-патогенных микроорганизмов в колонизации новорожденных де- тей [10—13]. Данные о чувствительности возбудителей ДН к антибактериальным препаратам в отечественных ра- ботах устарели, так как появилось много новых анти- биотиков и антисептиков, в том числе для местного применения в офтальмологии. Зарубежными учены- ми исследована микробная этиология ДН и чувстви- тельность к антибактериальным препаратам [14, 15]. Ориентироваться на зарубежные работы мы не мо- жем, поскольку в связи со значительными различи- ями в практике применения антибиотиков в России и за рубежом распространенность антибиотикорези- стентности может значительно различаться [16]. В литературе нет сообщений о дифференцирован- ном подходе к клиническим формам ДН, как в отно- шении исследований, так и в тактике лечения. Все это обусловливает актуальность микробио- логического мониторинга клинических форм ДН, изучения чувствительности возбудителей к антибак- териальным препаратам и состояния местного имму- нитета с целью оптимизации их лечения, сокращения Общая характеристика пациентов Т аб лица 1 1-я группа а — катаральный ДН 58/73 31/28 1 мес — 1 год 1 мес 13/47 б — гнойный ДН 134/158 59/75 1 мес — 1 год 1 мес 94/32 в — флегмонозный ДН 2-я группа 42/44 16/26 3 дня — 5 мес 40/2 а — катаральный ДН 44/53 18/26 1 мес — 1 год 35/19 б — гнойный ДН 51/66 21/30 1 мес — 1 год 36/15 времени лечения, предупреждения рецидивов заболе- вания, уменьшения их частоты. Цель исследования — повышение клинико-функ- циональных результатов лечения различных форм да- криоцистита новорожденных в зависимости от вида возбудителя. Материал и методы. Характеристика групп (табл. 1). 1-я группа — дети, которым нами произве- дено микробиологическое исследование с определе- нием чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам, ранее лечившиеся в других медицинских учреждениях без эффекта и без учета данных микробиологических исследований: 1а — группа с катаральным ДН (73 глаза), 1б — группа с гнойным ДН (158 глаз), 1в — группа с флегмонозным ДН (44 глаза). Возраст детей от 1 мес до 1 года 1 мес. 2-я группа — дети с различными клиническими формами ДН, с начала заболевания пролеченные нами в соответствии с выявленной микрофлорой и ее чувствительностью к антибактериальным пре- паратам (см. практические рекомендации далее): 2а группа — с катаральным ДН (53 глаза), 2б группа — с гнойным ДН (66 глаз). Возраст детей от 1 мес до 1 года 1 мес. Применяли клинические методы, включавшие анамнез, осмотр глаза и его придатков, проведение канальцевой и носовой проб, общий анализ крови, консультацию отоларинголога, педиатра. Микробиологические методы, направленные на выявление возбудителей, идентификация видов микроорганизмов проводились по общепринятым методикам. Забор биологического материала (промывных вод) производился из слезного мешка при промывании слезоотводящих путей перед зондированием. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам осуществлялось соответственно методическим указаниям МУК 4.2.1890-04 [17]. Статистическая обработка данных выполнена на ПЭВМ с применением статистических функций пакета прикладных программ Microsoft Excel. Результаты и обсуждение. Этиология ДН в целом была представлена 24 видами возбудителей и микробными ассоциациями в 5,6% случаев. Ведущим возбудителями являлись: S. еpidermidis — 27,6%, S. аureus — 19,3%, S. pneumoniae — 8,0%. Патогенная микрофлора не высеяна в 8,7% случаев. Этиологическая структура различных клинических форм ДН в первой группе представлена в табл. 2 (микробный спектр возбудителей в группах 2а и 2б был идентичен подгруппам 1а и 1б (р > 0,05). Микрофлора катаральной формы ДН (группа 1а) представлена 7 видами микроорганизмов. Более половины всех катаральных ДН вызвана S. epidermidis — 54,7%. Этиологически значимым оказался и S. aureus- 12,4%, а также дрожжи и S.viridans — по 4,1%. В 19,2% случаев патогенной микрофлоры обнаружено не было. При гнойной форме ДН (группа 1б) нами был выявлен другой спектр возбудителей. Ведущими возбудителями были: S. aureus — 15,2%, S. epidermidis и S.pneumoniae — по 13,9% соответственно, E. faecium — 8,2%. В целом микробный спектр гнойного ДН представлен 23 видами микроорганизмов, в состав которых входили не только бактерии, но и грибы C. albicans, которые встречались в 1,9% случа- Т аб лица 2 Этиологическая структура различных клинических форм ДН (1-я группа) Возбудитель 1а группа (73 глаза) 1б группа (158 глаз) 1в группа (44 глаза) S. epidermidis 40 (54,7) 22(13,9) 14 (31,9) S. aureus 9 (12,4) 24 (15,2) 20 (45,5) S. pneumoniae — 22(13,9) — E. faecium — 13 (8,2) 2 (4,5) P. aeroginosae — 8 (5,1) — S. anhaemolytics — 7(4,4) — K. pneumoniae — 4 (2,5) — Enterobacter — 3 (1, 9) 2 (4,5) S. saprofiticus — 3 (1, 9) — S. viridans 3 (4,1) 5 (3,2) 2 (4,5) Дрожжи 3 (4,1) — — H. influensae 2 (2,7) 3 (1, 9) — C. albicans — 3 (1, 9) — S. haemolyticus 1 (1,4) 5 (3,2) — H. saprofiticus 1 (1,4) 4 (2,5) — Другая флора — 13 (8,2) — Микробные ассоциации — 13 (8,2) — Отрицательный результат 14 (19,2) 6 (3,9) 4 (9,1) П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 3: в скобках указан процент. 23 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Т аб лица 3 Суммарная чувствительность возбудителей различных клинических форм ДН к антибактериальным препаратам (1-я группа) Группа 1а (катараль- ный ДН) Группа 1б (гнойный ДН) Группа 1в (флегмоноз- ный ДН) Рис. 2. Сравнительный анализ наиболее часто назначае- мых препаратов в амбулаторно-поликлинической сети и чувствительности выделенных микроорганизмов у детей из группы 1б с гнойным ДН (158 глаз). ев. В группе пациентов с гнойным ДН возбудители не выделены только лишь в 3,8% случаев. В 8,2% случа- ев выделены микробные ассоциации, в состав боль- шинства которых входил S. еpidermidis. Этиология флегмонозной формы ДН (группа 1в) представлена небольшим, ограниченным спектром возбудителей, состоящим из 5 видов микробов. Ведущими возбудителями флегмонозного ДН являлись S. aureus — 45,5%, S. еpidermidis — 31,9%. Также в этиологии флегмонозного ДН представлены E. faecium, Enterobacter и S. viridans, на долю которых приходилось по 4,5% случаев. У 9,1% детей с флегмонозным ДН патогенная микрофлора не высеяна. При сравнении данных чувствительности возбудителей катаральной (группа 1а) и гнойной форм ДН (группа 1б) к антибактериальным препаратам установлена достоверно бóльшая частота чувствительности штаммов к тобрамицину, чем к тетрациклину в группе 1а: к тобрамицину было чувстви- тельно 76,6% штаммов, выделенных в группе 1а, и лишь 54,2%, выделенных в группе 1б (р ≤ 0,05). К тетрациклину оказались чувствительными 46,6% возбудителей группы 1а и 69,5% возбудителей груп- пы 1б (р ≤ 0,05) (табл. 3). При сравнении процента чувствительных штам- мов возбудителей катаральной (группа 1а) и флегмо- нозной форм ДН (группа 1в) к антибактериальным препаратам статистически достоверная разница об- наружена в отношении пиклоксидина гидрохлорида: чувствительно 100% штаммов, выделенных от боль- ных из группы 1а, и лишь 80%, выделенных у паци- ентов группы 1в (р ≤ 0,01), в отношении левофлокса- цина — 90% и 100% (0,05 ≥ р > 0,01) соответственно, хлорамфеникола — 86,7 и 50,0% (р ≤ 0,01) соответ- ственно и тобрамицина — 76,6 и 50,0% соответствен- но (0,05 ≥ р > 0,01). Рис. 1 Сравнительный анализ наиболее часто назначае- мых препаратов в амбулаторно-поликлинической сети и чувствительности выделенных микроорганизмов у детей из группы 1а с катаральным ДН (73 глаза). 24 Рис. 3. Сравнительный анализ наиболее часто назначае- мых препаратов в амбулаторно-поликлинической сети и чувствительности выделенных микроорганизмов у детей из группы 1в с флегмонозным ДН (44 глаза). Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Рис. 4. Сравнение результатов лечения в группах 1а (73 глаза) и 2а (53 глаза). Рис. 5. Сравнение результатов лечения в группах 1б (158 глаз) и 2б (66 глаз). При сравнении процента чувствительных штаммов возбудителей гнойной (группа 1б) и флегмонозной форм ДН (группа 1в) к антибактериальным препаратам выявлено статистически достоверное различие в чув- ствительности выделенных штаммов к пиклоксидина гидрохлориду чувствительность в группе 1б — 94,4% (р ≤ 0,01), в группе 1в — 80%, левофлоксацину — 87,3% и 100% (0,05 ≥ р > 0,01), хлорамфениколу — 79,7% и 50% (р ≤ 0,01), сульфацилу натрия — 71,1% и 50,0% (0,05 ≥ р > 0,01) и тетрациклину — 69,5% и 50% соответственно (0,05 ≥ р > 0,01). Сравнительный анализ показал, что при всех клинических формах ДН 1-й группы выявлено несоответствие чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам, определенной в ходе собственных исследований и терапии, полученной детьми в амбулаторно-поликлинической сети, что отражено на рис. 1—3. Наиболее часто дети из 1-й группы, пролеченные в других учреждениях, получали препараты, к которым чувствительность возбудителей была низкой, и наоборот, препараты, к которым имелась высокая чувствительность, назначались редко. Поэтому мы изменили подход к консервативному лечению и далее проводили лечение детей с ДН из 2-й группы с учетом выявленной чувствительности к антибактериальным препаратам. Сравнительный анализ результатов лечения в группах 1а и 2а показал появление случаев выздоровления без хирургического вмешательства в 1,9% в группе 2а, повышение частоты однократных зондирований слезно-носового канала до 98,1% и полное отсутствие рецидивов ДН, требующих повторного зондирования в группе 2а (рис. 4). В группе 2б отмечалось увеличение количества детей, выздоровевших без хирургического вмешательства (31,8%) по сравнению с группой 1б (6,1%), соответственно уменьшение первичных зондирований слезно-носового канала (68,2%) и полное отсутствие рецидивов ДН, требующих повторных зондирований (рис. 5). Пациенты группы 1в были пролечены только путем хирургического вмешательства. Флегмонозный ДН — самая тяжелая патология, лечение которой никогда не обходится без хирургического этапа. Лишь в единичных случаях достаточно неоднократного про- мывания слезно-носового канала. В большинстве же случаев (51%) требуются неоднократные зондирова- ния слезно-носового канала. Выводы 1. Этиологическая структура возбудителей ДН за последние десятилетия изменилась. 2. Для каждой клинической формы ДН харак- терен свой возбудитель. Ведущими возбудителями катарального ДН являются S. еpidermidis — 54,7% и S. аureus — 12,4%, гнойного ДН — S. аureus — 15,2%, S. pneumoniae — 13,9% и S. еpidermidis — 13,9%, флегмонозного ДН — S. аureus — 45,5% и S. еpidermidis — 31,9%. Наиболее широкий спектр выделенных микроорганизмов характерен для гнойной формы ДН — 23 вида. 3. Возбудители, выделенные от пациентов с различными клиническими формами ДН, различаются по чувствительности к антибактериальным препаратам. При катаральной и гнойной формах ДН наибольшая чувствительность отмечается к пиклоксидина гидрохлориду (100% и 94,1%), левофлоксацину (90,0% и 87,3%), ципрофлоксацину (86,7% и 72,0%) и хлорамфениколу (86,7% и 79,7%). При флегмонозной форме ДН наиболее высокая чувствительность наблюдалась к левофлоксацину (100%), ципрофлоксацину и пиклоксидина гидрохлориду (по 80,0% соответственно). 4. Разработано поэтапное лечение различных клинических форм ДН с применением этиологически обоснованных антибактериальных препаратов, способствовавшее выздоровлению без зондирования слезно-носового канала 31,8% детей с гнойной формой ДН, 1,9% — с катаральной формой, предупреждению рецидивов ДН, требующих повторных зондирований. Практические рекомендации 1. Рекомендуется начинать лечение ДН с опреде- ления клинической формы заболевания: катаральная и гнойная формы лечатся амбулаторно, флегмонозная в стационаре. 25 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 2. При катаральном ДН необходимо назначать консервативное лечение и массаж слезного мешка на срок не более чем 7—10 дней, как попытку восстано- вить проходимость слезоотводящих путей и достиже- ния элиминации большинства возбудителей. При гнойном ДН необходимо назначать консерва- тивное лечение и массаж слезного мешка на срок не менее чем 10—14 дней для достижения клинического выздоровления. 3. При неэффективности консервативного ле- чения следует направлять ребенка на зондирование слезоотводящих путей (при условии достижения ре- бенком возраста 1 мес). 4. Для промывания слезоотводящих путей и инстилляций глазных капель детям с ДН рекомен- дуется применять наиболее эффективные препара- ты. По нашим данным, при катаральном и гнойном ДН таким препаратом является пиклоксидина ги- дрохлорид. Препаратами выбора при гнойной форме ДН мо- гут быть левофлоксацин и хлорамфеникол, при флег- монозном ДН — левофлоксацин, хотя начинать лече- ние советуем с пиклоксидина гидрохлорида. 5. При невозможности проведения зондирова- ния слезоотводящих путей в указанные сроки по возрастным или соматическим противопоказаниям непосредственно перед зондированием необходи- мо провести повторный курс консервативного ле- чения антибактериальными препаратами в течение 10 дней с целью санации слезоотводящих путей, что возможно предупредит необходимость повтор- ного зондирования.

About the authors

Guzel’ Zakirovna Galeeva

Kazan State Medical University

Email: guzel@list.ru
Department of Ophthalmology 420012, Kazan, Russian Federation

Alekxander Nikolaevich Samoilov

Kazan State Medical University

Department of Ophthalmology 420012, Kazan, Russian Federation

Linara Tabrisovna Musina

Kazan State Medical University

Department of Microbiology 420012, Kazan, Russian Federation

References

Supplementary files