Hemangioma treatment efficiency of the combined orbital and periorbital areas in infants

Full Text

Гемангиомы являются одним из самых частых врожденных заболеваний - 87,42% от всех доброкачественных опухолей у детей первого полугодия. Гемангиомы орбитальной области составляют 8,5% от всех детских гемангиом и 14,5% от гемангиом лица [1]. Несмотря на доброкачественную природу, гемангиомы наружных покровов имеют клинические признаки злокачественного течения. Даже небольшие сосудистые опухоли у младенцев могут проявлять признаки активного инфильтра-тивного роста. При быстром увеличении гемангиомы в области век и в орбите возможно возникновение функциональных нарушений (расстройства бинокулярного зрения, косоглазие, амблиопия, атрофия зрительного нерва), значительных косметических дефектов [2]. Выбор метода лечения гемангиом орбитальной области является на сегодняшний день сложной задачей и требует индивидуального подхода. В связи с отсутствием достоверной и объективной информации об эффективности рентгенотерапии многие специалисты при лечении гемангиом орбитальной области у детей продолжают применять не всегда адекватные хирургические и парахирургические методы воздействия на новообразование (криодеструкция, склеротерапия, диатермокоагуляция, лазерная терапия и другие) [3]. Имеется незначительное число сообщений о возможностях консервативного лечения гемангиом лица с применением гормоно- (ГТ) и рентгенотерапии (РТ) [7]. У каждого из этих методов лечения имеются ограничения, Поэтому для лечения бурно растущих гемангиом предлагается комбинированное их применение. Следует отметить, что работы об эффективности и безопасности комбинированного лечения в доступной литературе практически отсутствуют. Цель исследования: оценить эффективность лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста разными методами для повышения эффективности и безопасности комбинированного консервативного лечения. Для корреспонденции: Бережнова Светлана Григорьевна, е-mail: berejnova.s@yandex.ru 17 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014 Материал и методы. Работа выполнена на базе Московского НИИ глазный болезней им. Гельмгольца. В исследование включены данные 105 больных детей с гемангиомами орбитальной и параорбиталь-ной областей, проходивших лечение в 2004-2012 гг. Средний возраст детей составил 17,5 ± 6,8 мес, срок наблюдения от 3 мес до 7 лет (3,8 ± 2,9 года), из них мальчиков было 21 и девочек 84. В зависимости от методов лечения дети были распределены на 3 группы: 37 больных, в лечении которых использовали гормоно- и рентгенотерапию(ГТ + РТ), составили 1-ю группу, 33 ребенка - 2-ю, им проводилась только РТ. 35 детей вошли в 3-ю группу, которым, кроме ГТ + РТ, было проведено хирургическое вмешательство (ГТ + РТ + ХВ). Средний объём опухоли у детей 1-й группы составил 10,1см3 и распространение в орбиту было у 21 (56,8%) ребёнка. До начала лечения у одного ребенка 1-й группы наблюдали птоз и косоглазие на пораженной стороне, обусловленный прорастанием гемангиомы под верхнюю орбитальную стенку. Средний объём опухоли во 2-й группе составил 2,5 см3, распространение в орбиту было у 6 (18,2%) детей. В 3-й группе средний объём опухоли составил 12,3см3, распространение гемангиомы в ретробуль-барное пространство имелось у 18 (51,4%) детей. 30 детей этой группы имели рубцовые изменения тканей, связанные с предшествующим хирургическим вмешательством, у одного из них отмечено косоглазие и птоз. При оценке клинического эффекта лечения геман-гиомы мы руководствовались следующими основными критериями: степень регрессии опухоли, наличие рубцовых изменений, сохранение функций век. Результат квалифицировали как «хороший», когда отмечались полная резорбция опухоли, хороший косметический эффект и функциональные результаты. В качестве «удовлетворительного» рассматривали неполную резорбцию опухоли - уменьшение на 50% и более от исходных размеров, «неудовлетворительного» - случаи неполной регрессии опухоли - уменьшение опухоли менее, чем на 50% или её увеличение, сопровождавшиеся наличием рубцовых изменений от предшествующих вмешательств, птозом, колобомой и другими осложнениями. Так же оценивали частоту развития осложнений, связанных с проведенным лечением: рубцовые изменения, диспигментация кожи, светобоязнь, птоз, косоглазие, замедление роста ресниц. Также была проведена сравнительная оценка косметического результата лечения. Рентгенотерапевтический метод лечения гемангиом орбитальной области с защитой глаза применяется только в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Терапию опухоли проводили с использованием двух рентгенотерапевтических аппаратов: короткофокусного «РТА-02» и дистанционного «Xtrahl» фирмы Gulmay Medical Ltd. Диапазон напряжений генерирования аппарата «РТА-02» составил от 20 до 90 кВ, КФР - 10 см, «Xtrahl» - 40-220 кВ и 20 см соответственно. РТ проводили фракционно разовыми дозами от 0,3 до 1,7 Гр. Разброс разовый дозы был обусловлен следующими факторами: возраст, размеры опухоли, суммарная доза излучения. Использовали последовательно несколько полей с интервалами между фракциями облучения с каждого поля от 1 недели до нескольких месяцев. Ритм облучения в первую очередь зависел от размеров опухоли и скорости ее роста. Общее количество фракций зависело так же от размеров опухоли и скорости её роста, составляя 5-8 на курс, суммарная очаговая доза соответственно составляла от 8 до 12 Гр. Обязательное соблюдение интервалов между фракциями облучения одного и того же поля от одной недели до нескольких месяцев является одной из защитных мер для детского организма. В один день облучали 1-3 поля. Облучение век и орбиты проводили с обязательной защитой глазного яблока от ионизирующего излучения протезами Балтина-Свердлова малых размеров. Хирургическое лечение было выполнено 35 пациентам (3-я группа) - 5 мальчикам и 30 девочкам: криодеструкция использована в 13 случаях (37,1%), склерозирующая терапия в 12 (34,2%); 9 (25,7%) детям этой группы была выполнена орбитотомия. Реже выполняли лазерокоагуляцию и диатермокоагуляцию: соответственно в 4 (11,4%) и 2 (5,7%) случаях. Прошивание и фотодинамическая терапия были выполнены 1 пациенту (2,9%) . При ГТ применяли преднизолон перорально. ГТ проводили только на 1-м году жизни ребёнка. Продолжительность курса составляла 4-6 нед по физиологичной альтернирующей схеме, когда препарат принимали через день без снижения дозировки. Доза преднизолона составила в среднем 5 мг/кг. Суточную дозу преднизо-лона в таблетках делили на 2 приема: в 6 ч утра ребенок получал 2/3 дозы, в 9 ч утра 1/3 дозы препарата. Тщательно собирали анамнез, систематизировали жалобы пациента, оценивали изменения мягких тканей лица. Пальпация костных структур позволяла планировать комплекс необходимых диагностических мероприятий. Всем пациентам перед началом лечения было проведено клиническое обследование Стандартное обследование и динамическое наблюдение пациентов включало: исследование реакции зрачков на свет, исследование фиксации движущимся объектом, пневмотонометрию, офтальмоскопию, ультразвуковое исследование. При необходимости проводили СКТ или МРТ. Для обработки числовых данных использовали стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Результаты и обсуждение. В 1-й группе полная резорбция опухоли отмечена у 91,9% детей, частичная - у 8,1%. Отсутствие эффекта от комбинированного лечения не наблюдали. Во 2-й группе полная резорбция опухоли отмечена у 84,9% детей, частичная у 15,1%. Отсутствие эффекта от комбинированного лечения не наблюдали. В 3-й группе полная резорбция опухоли отмечена у 17, 1% пациентов, частичная - у 68,6%. Следует отметить, что все случаи отсутствия эффекта наблюдались у 5 (14,3%) больных. Наблюдавшиеся осложнения у детей с гемангио-мами были связаны в основном с предшествующим лучевому лечению хирургическим или парахирургим вмешательством. Косметические и функциональные результаты лечения у детей 3-й группы были существенно хуже (p > 0,05), чем у детей 1-й и 2-й групп. Это дефекты в виде грубых кожных рубцов, колобо-мы ресничного края, птоза, симблефарона, укорочения и несмыкания век, грубой диспигментации кожи (рис. 1). В результате обскурации глаза опухолью в 18 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014 раннем детском возрасте (на 1-м году жизни) возникала высокая амблиопия. Давление опухоли на глазное яблока в раннем возрасте вызывало такие рефракционные осложнения как косоглазие и астизматизм. Различий по частоте проявления таких осложнений, как птоз и косоглазие, выявлено не было, частота их составила 2,7 и 2,9% соответственно в 1-й и 3-й группах. В то же время у детей 1-й группы было отмечено 3 случая замедления роста ресниц, что не наблюдалось в остальных группах. Наиболее частым осложнением были рубцовые изменения, встречавшиеся у 28,6% детей, причем это осложнение наблюдалось исключительно у детей 3-й группы, его частота составила 85,7%. Относительно часто в этой группе были отмечены грубая диспигментация кожи и обску-рационная амблиопия: значения этих показателей составили соответственно 34,3% и 40,0%, что было значимо (p < 0,05) выше, чем у детей 1-й группы, где их частота была соответственно 2,7% (по 1 случаю в каждой группе). У детей 3-й группы была отмечена светобоязнь (5,7%), которая не наблюдалась в остальных группах. Сравнительная оценка общей частоты осложнений показала, что во 2-й группе осложнений отмечено не было. Осложнения наблюдались у всех (100%) детей 3-й группы, в то время как в 1-й группе значение этого показателя было более чем в 5 раз ниже - 18,9% (рис. 2, см. таблицу). Распределение детей с гемангиомой по частоте осложнений после лечения 1 -я группа 3-я группа Осложнения 1-я группа (n - 37) 2-я группа (n - 33) 3-я группа (n - 35) Всего (n - 105) абс. % абс. % абс. % абс. % Осложнения: 7 18,9 - - 35 100* 42 40,0 рубцовые изменения - - - - 30 85,7 30 28,6 колобома век птоз 1 2,7 - - 1 2,9 2 1,9 симблефарон укорочение и несмыкание век грубая диспиг-ментация кожи 1 2,7 - - 12 34,3* 13 12,4 обскурацион-ная амблиопия 1 2,7 - - 14 40,0* 15 14,3 светобоязнь - - - - 2 5,7 2 1,9 замедление роста ресниц 3 8,1 - - - - 3 2,9 косоглазие 1 8,1 - - 1 2,9 2 1,9 заворот ресниц Нет осложнений 30 81,1 33 100 - - 63 60,0 Рис. 1. Осложнения у детей с гемангиомами в 1-й и 3-й группах. При оценке эффекта лечения гемангиомы так же учитывали косметические результаты. Почти в 2/3 случаев во всей выборке эффект был квалифицирован как «хороший» у 64,8% детей (рис. 3). У 30,5% пациентов отмечен «удовлетворительный» эффект (рис. 4) и только в 4 случаях (4,7%) - «неудовлетворительный» (рис. 5). Сравнение показало наличие существенных меж-групповых различий по косметическому эффекту проведенного лечения (рис. 6). Так, у детей 1-й группы хороший косметический эффект наблюдался максимально часто - в 91,9% случаев, несколько реже у детей 2-й группы - у 84,9%. В то же время у детей 3-й группы частота хорошего косметического эффекта наблюдалась только в 17,1% случаев, значение показателя было достоверно (p < 0,05) ниже, чем в остальных двух группах. Наряду с этим доля детей с удовлетворительным косметическим эффектом лечения в 3-й группе составила 68,6% и была значимо (p < 0,05) выше соответствующих значений в 1-й (8,1%) и 2-й (15,1%) группах. Следует отметить, что все случаи неудовлетворительного косметического эффекта наблюдались в 3-й группе, где было 5 таких больных (14,3%). В то же Примечание. * - различия достоверны (при p < 0,05) по сравнению с соответствующими значениями в 1-й группе; у некоторых детей отмеалось несколько видов осложнений. Рис. 2. Частота осложнений у детей с гемангиомами всех групп в зависимости от подхода к лечению. 19 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014 Рис. 3. Хороший результат лечения гемангиом. а - до лечения; б - после лечения. Рис. 4. Удовлетворительный результат комбинированного лечения геман-гиомы (ГТ + РТ и криодеструкция). Рис. 5. Неудовлетворительный результат лечения гемангиомы (до комбинированного лечения ГТ + РТ произведены хирургическое иссечение ге-мангиомы и криодеструкция). а - до лечения; б - после лечения. время в 1-й и 2-й группах ни у кого из детей эффект лечения гемангиомы не был квалифицирован как «неудовлетворительный». Таким образом, полученные результаты подтверждают, что наиболее эффективным методом лечения гемангиом является применение общей ГТ и лучевой терапии, в частности, короткодистанционной РТ. Эти варианты терапии влияют на гемангиомы синергически, вызывая в них процессы, аналогичные процессам самопроизвольной инволюции и ускоряя их. Использование этих подходов к лечению гемангиом отличается более быстрым завершением процесса, что связано с высокой радиочувствительностью гемангиом у детей раннего возраста. Средний срок регрессии был минимальным в группе ГТ + РТ - 17,2 ± 3,9 мес, в группе РТ значение показателя составило 20,0 ± 5,2 мес, в группе ГТ + РТ + ХВ - 22,0 ± 4,4 мес. В течение ряда десятилетий разными авторами предпринимались попытки хирургического лечения гемангиом, однако хирургический метод лечения гемангиом лица у детей сопровождается высокой частотой рецидивов, грубыми косметическими дефектами, которые нередко приводят к ещё более выраженному уродству, чем сама опухоль [4, 5]. Об этом свидетельствуют и данные, полученные нами в ходе выполнения исследования. Отмечено, что предшествующие РТ хирургические и парахирургические вмешательства приводят к ухудшению стартовых условий для РТ, увеличению суммарных лучевых нагрузок, пролонгации курса лечения. Исследователи сходятся в том, что предпочтительно использование минимальных терапевтических доз ионизирующего излучения. В связи с этим в последние годы лучевое лечение гемангиом у детей претерпело значительную эволюцию, что отразило стремление специалистов уменьшить лучевую нагрузку на детский организм. Ранее предполагалось, что лучевая терапия оказывает только разрушающее действие на ткань гемангиомы. Современный подход к лучевой терапии доброкачественных сосудистых новообразований предполагает, что ионизирующее излучение индуцирует инволюцию гемангиом, не способных к спонтанной регрессии и значительно ускоряет этот процесс. Понимание данного механизма позволило избежать применения высо-кодозного излучения [6]. При определении курса рентгенотерапии придерживаются тактики уменьшения суммарной дозы до 7,5-8 Гр для пациентов первого 20 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014 100 90 80 70 60 50 40 с ш t зо О 20 10 0 91,9 84,9 8,1 0 68,6 17,1 ш г 1-я группа 2-я группа Хороший эффект Удовлетворительный 14,3 3-я группа Неудовлетворительный Рис. 6. Сравнительная оценка эффекта лечения в зависимости от подхода к лечению. года жизни, а для детей старшего возраста суммарная доза может достигать 10-12 Гр. При этом разовая доза не должна превышать 1,7 Гр. Кроме того, необходимо фракционирование, с интервалами между фракциями, достигающими 3 мес. Побледнение и уплощение ге-мангиомы свидетельствуют о необратимой регрессии опухоли и могут служить показанием к прекращению лучевой терапии. Разумеется, после лечения необходимо наблюдение за такими пациентами, что было проведено нами в рамках выполнения настоящего исследования. Как и по наблюдениям других авторов [7, 8], у большинства пролеченных нами детей небольшие остатки гемангиом полностью исчезли в течение 3 лет. В настоящее время лучевой метод лечения детских ге-мангиом характеризуется использованием значительно меньших, чем ранее, разовых и интегральных доз с одновременным увеличением интервалов между фракциями облучения. Оценивая применение ГТ, следует отметить, что несмотря на высокую эффективность и удобство пе-рорального применения, системная кортикостероидная терапия вызывает серьезные побочные эффекты, среди которых: нервозность, раздражительность и бессонница. Также среди системных осложнений отмечается «кушингоидное» лицо, множественные язвы желудка, иммуносупрессия в виде грибковых поражений слизистой оболочки рта и снижения устойчивости к инфекциям, явления остеопороза, некоторая задержка роста [9]. Мы согласны с мнением исследователей о том, что изолированное применение кортикостероидов или хирургическое лечение не могут являться методом выбора при лечении детских гемангиом. M. El-Dessouky и соавт. указывают на снижение смертности на 2,5% и улучшение показателей редукции опухоли у детей, получавших комбинированную лучевую и кортикостероидную терапию [10]. Применение преднизолонотерапии позволяет отложить начало рентгенотерапии, а также снизить разовую дозу за фракцию до 0,5-0,75 Гр, что уменьшает общую лучевую нагрузку на организм ребенка, снижая риск развития постлучевых изменений тканей и нарушения развития костей лицевого скелета. Однако такой подход не позволяет избежать побочных эффектов гормонотерапии. Результаты нашего ис следования подтверждают недопустимость выжидательной тактики ведения гемангиом, мы согласны с мнением ряда исследователей, что задержка лечения может ухудшить косметические и функциональные результаты [3, 7]. Проведенные исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности комбинированного лечения гемангиом, хорошем косметическом эффекте и снижении частоты осложнений. При этом проведение общей гормональной терапии минимизирует влияние больших суммарных и интегральных доз и интенсивного ритма облучения. Таким образом, комбинированный метод лечения ге-мангиом орбитальной и параорбитальных областей у детей, включающий рентгено- и гормонотерапию, является радикальным, эффективным и безопасным.

About the authors

V. V Neroev

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

S. G Berejnova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: berejnova.s@yandex.ru

W. W Walskiy

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

References

Supplementary files