Medical rehabilitation of children with posttraumatic phthisis bulbi

Full Text

Отображение и познание окружающей нас среды возможно посредством различных анализаторов и орган зрения позволяет в 90% получить эту информацию. Это особенно важно в детском возрасте, когда формируется связь и общение с внешним миром [1]. При такой патологии, как увеиты неясного генеза, травматическая патология, онкологические заболевания, врожденные пороки развития, приходится прибегать к трудно выполняемому в психологическом и техническом плане хирургическому вмешательству - удалению глазного яблока [2]. Анализ характера детской глазной травмы, как причины удаления глаза, показал, что эта операция составляет 9,47% случаев от общего числа энуклеаций проводимых в последние 5 лет в отделе травматологии института [3]. Однако в ряде случаев, особенно при посттравматической патологии и в результате воспалительных, врожденных изменений, глазное яблоко уменьшается в размерах, деформируется, развивается субатрофия различной степени выраженности и с учетом требуемых показаний возможна косметическая реабилитация пациентов детского возраста методом глазопротезирования [4, 5]. Этот метод соusing ocular prosthetics as well as indications for this ocular prosthetics циальной, психологической и медицинской реабилитации является одним из главных этапов повышения качества жизни ребенка. Установлено, что удаление глаза в детском возрасте без восполнения конъюнктивальной полости глазным протезом приводит к замедлению роста орбиты, соответствующей части лицевого скелета, асимметрии лица. Энуклеация в возрасте до 5 лет замедляет рост тканей орбиты на 15% по сравнению с противоположной стороной, тогда как удаление глаза в возрасте после 9 лет при адекватном глазопротезировании не ведет к заметной асимметрии лица [3, 5]. В связи с вышеизложенным представляет интерес анализ клинических особенностей развития субатрофии глаза в детском возрасте после механической травмы с разработкой вариантов медицинской реабилитации. Целью работы явилось изучение роли основных механизмов развития посттравматической субатрофии у детей для определения тактики медицинской реабилитации. Материал и методы. Под наблюдением в лаборатории глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца находилось 1054 пациента детского возраста, из них 234 ребенка в возрасте от 9 до 18 лет с признаками посттравматиче- ской субатрофии глаза различной степени выраженности. При определении процентного соотношения субатрофии глаза в общем числе протезируемых детей в кабинете подбора глазных протезов установлено, что 39,7% составили пациенты с приобретенным анофтальмом; 19,3% - с врожденным анофтальмом; 18,8% - с врожденным микрофтальмом и 22,2% - с посттравматической субатрофией глазного яблока [3]. Некоторые больные (12%) были оперированы в отделе травматологии и затем в течение длительного периода времени (5-10 лет) наблюдались в кабинете подбора глазных протезов, часть пациентов (23%) были направлены после лечения из детского хирургического отделения, а большинство больных обращались из других клиник для решения вопроса о возможности глазопротезирования. При обследовании пациентов использовали традиционные офтальмологические, а также специальные - ультразвуковые [6, 7], электрофизиологиче- ские, иммунологические, рентгенологические, в том числе компьютерную томографию [5], методики, а также исследовали косметические показатели результатов глазного протезирования [8-10]. Производили фоторегистрацию пациентов в динамике наблюдения для оценки косметических параметров состояния глаза без протеза и с подобранным протезом. Результаты и обсуждение. Характерным для травмы в детском возрасте были ранения бытовыми предметами (проволока, игла от шприца, спица, стрела, вилка, нож). Для повреждений с внедрением инородного тела (около 20%) типична взрывная травма осколками взорвавшихся стеклянных бутылок, различными пиротехническими устройствами, ранениями при стрельбе из рогатки, лука и т. д. Наблюдались редкие, но очень тяжелые по своим исходам, травмы, наносимые когтем кошки, клювом петуха, рогом коровы, при укусе собакой [3]. К группе риска развития субатрофии у детей следует отнести наличие проникающей (открытой) травмы с контузионным компонентом и травмой сосудистой оболочки, факогенный и травматический увеит, дислокационная ЦХО, гемофтальм в стадии организации и фиброза, внедрение инородного тела, внутриглазная инфекция. Большое значение имели своевременность и уровень оказания первичной и последующей хирургической помощи. По мере того, как формируются шварты, происходит организация продуктов некроза, воспаления и крови в поврежденном глазу с отслойкой внутренних оболочек и атрофией глазного яблока. В зависимости от стадии и формы течения патологии определялась оптимальная тактика консервативного и хирургического лечения для профилактики перехода процесса в стадию необратимых изменений со стороны структур и оболочек глаза. Посттравматическая субатрофия глаза (ПТС) имеет характерную клиническую картину в виде увеита, стойкой гипотонии, значительного снижения зрительных функций или их отсутствия, отслойки внутренних оболочек, деформации и уменьшения размеров глазного яблока [4]. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений, которые определяли на основании комплекса обследования, из общего числа (234 больных) субатрофия I стадии наблюдалась в 15 случаях, II стадии - у 46 пациентов, III стадии - в 173 случаях. На большом клиническом материале, включая взрослых и детей, было доказано, что при I стадии процесса возможно проведение хирургических вмешательств, преследующих не только органосохранный эффект, но и получение предметного зрения. Показано проведение курсов консервативной стимулирующей, противорецидивной терапии по разработанным нами схемам [4]. При II стадии объем показаний к хирургии значительно снижался также, как и возможность получения функциональных результатов. И, наконец, в стадии далекозашедших изменений (III стадия) возможно, благодаря проведению консервативной терапии, надеяться лишь на органосохранный эффект. Не менее важны в прогностическом плане формы течения процесса, которые определяют тактику ведения пациентов. По результатам комплексного лечения были достигнуты следующие результаты: отсутствие признаков субатрофии (при продромальной и I стадии) в 15,1% случаев, предметное зрение (0,1-0,4) - у 29,3% пациентов. При II стадии предметное зрение было получено лишь у 2,6% пациентов, достигнута косметическая реабилитация и стойкая стабилизация процесса у 94,8% больных, в том числе методом гла- зопротезирования в 20,2% случаев. Наиболее благоприятной являлась стационарная форма течения субатрофии (78,9%), когда при отсутствии зрительных функций в течение 1 года после травмы сохранялись стабильные параметры, объем глазного яблока, отсутствовали признаки увеита. В тех ситуациях, когда проведение хирургических операций было противопоказано или бесперспективно (при II и III стадиях), решался вопрос о возможности косметической реабилитации путем подбора глазного протеза - у 219 пациентов с субатрофией, которые находились под нашим наблюдением. Прежде чем определять показания к глазопроте- зированию, оценивали результаты клинико-диагностических данных. Клинически у всех пациентов субатрофичный глаз был без признаков воспаления, отсутствовала цилиарная болезненность при пальпации, чувствительность роговицы была резко снижена, имелись ее дистрофические или рубцовые изменения. В просвете зрачка в 80,5% случаев были диагностированы пленчатая катаракта и задние синехии. Подлежащие структуры не просматривались, но, по данным УЗ-исследований, определялись шварты в стекловидном теле (97,5%), отслойка сетчатки (89,3%) и ЦХО (79,6%). У 97,8% пациентов зрительные функции полностью отсутствовали, у остальных сохранялась неправильная светопроекция. С помощью УЗ-сканирования (42 пациента) применяли разработанную нами иммерсионную среду, которая исключала «мертвую зону» при контакте ультразвукового датчика с передней поверхностью век [11]. При эходенситометрии оценивали акустическую плотность орбитальных структур в условных единицах цифрового анализа ультразвукового изображения на основе двумерных тканевых гистограмм. Использовали цветовое допплеровское картирование (ЦДК) для визуализации цветовых картограмм потоков в орбитальных сосудах: максимальную систолическую скорость кровотока (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast) и индекс резистентности (R1). Применение режима 3D позволило получить объемное изображение орбиты и ее структур. Рис. 1. Субатрофия глаза II стадии. ПЗО = 16,0 мм Протокол обследования пациентов с субатрофией включал: биометрические параметры глазного яблока, его форму и объем, состояние сред и оболочек, в том числе толщину оболочек заднего полюса (хориоретинального комплекса), состояние ретробульбарной ткани, сохранность магистральных сосудов в орбите и скорость кровотока в них. При обследовании парного глаза учитывались: биометрические параметры глазного яблока, состояние сред и оболочек глаза, акустическая плотность ретробульбарной клетчатки, параметры хориоретинального комплекса, скорость кровотока в магистральных сосудах глазного яблока и орбиты. Известно,что у здорового человека с эмметропи- ческой рефракцией объем глазного яблока составляет 7,2-8,0 см3 при весе 7,5 грамм. Размер глаза для мужчин - 24,6^23,9x23,5 мм, а женщин - 23,9x23,4x23,0 мм; таким образом, глазное яблоко имеет шаровидную форму [3]. Размер глазного яблока у детей изменяется в зависимости от возраста. Так ПЗО у новорожденных составляет ~ 17,1 ± 0,2 мм и увеличивается к возрасту 14 лет до 22,5 ± 0,1 мм [12]. Рис. 2. Субатрофия глаза II стадии - объем глазного яблока V = 3,98 см3. При развитии субатрофии глаз приобретает форму эллипса, укороченного в переднезаднем направлении в силу того, что экстраокулярные мышцы сокращаясь, вызывают тракцию гипотонического глаза именно в переднезаднем направлении (рис. 1). В тех случаях, когда субатрофия являлась следствием механической травмы, возникшей в возрасте после 10 лет, во всех случаях не наблюдалось развития асимметрии орбитальной зоны (у больных не было переломов костных стенок), в течение всего периода наблюдения (до 10 лет) размеры глазного яблока оставались стабильными. В зависимости от сравнения биометрических показателей обоих глаз с эмметропией было выявлено, что при субатрофии I стадии ПЗО составляла от 18,9 мм до 20,9 мм (в среднем 20,7 м); II стадии - от 16,6 мм до 17,7 мм (в среднем 17,23 мм); III стадии - от 7,0 мм до 15,3 мм (в среднем 12,5 мм). В режиме 3D выявлено уменьшение объема субатрофичного глаза по сравнению со здоровым, что зависело от степени выраженности процесса: при I стадии в среднем он составлял 6,45 см3, II стадии - 5,58 см3 и III стадии - 2,38 см3 (рис. 2, 3). О наличии или выраженности воспалительного процесса и гипотонии в субатрофичном глазу судили по изменению толщины хориоретинального комплекса. При субатрофии II-III стадии толщина хориоретинального комплекса была в среднем 1,4 мм, что можно объяснить процессами фиброза и склерозирования оболочек заднего полюса, которые выглядели значительно уплотненными по данным серошкального высокочастотного сканирования. На парных глазах толщина хориоретинального комплекса у всех пациентов была в пределах нормальных значений и составляла от 0,7 до 1,0 мм, что свидетельствовало об отсутствии окуло- окулярных реакций и это подтверждалось также результатами клинико-иммунологических исследований. Для обоснования возможности и целесообразности сохранения глаза проводили оценку гемодинамиче- ских показателей в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС) и задних коротких цилиарных артериях ЗКЦА. Установлена тенденция к снижению показателя максимальной систолической скорости кровотока в зависимости от стадии течения процесса субатрофии. Так, в стадии начальных изменений скорость кровото- ка в магистральных сосудах была приближена к нормальным значениям, составляя в среднем: в ЦАС - 10,02 см/сек, ЦВС - 4,76 см/сек, ГА - 34,15 см/сек, 3КЦА - 13,7 см/сек. В стадиях выраженной и далеко- зашедшей субатрофии отмечалось снижение скорости кровотока в ЦАС и ЦВС, при этом скорость кровотока в ГА, 3КЦА (рис. 4) была в пределах нормальных значений. Визуализация кровотока в магистральных сосудов при тяжелых клинических проявлениях процесса субатрофии свидетельствовали о наличии трофики и сохранения кровоснабжения структур глаза и орбиты. Снижение скорости кровотока в магистральных сосудах орбиты свидетельствовало о том, что на момент обследования пациентов отсутствовали признаки воспалительной реакции в субатрофичном глазу, и нс было прямых показаний к энуклеации. PSV 12.46 сш/s t EDV 5.62 cm/s 1 ТАтах 8.48 cm/s ’ RI 0.55 » PI 0.81 1 S/D 2.22 1 HR 59 bpm Pwr 100Q Gn -0.0 Frq high Qual norm WMF low 1 PRF 0.9kHz Pwr юо А Gn 7 WMF 120 Hz SV Angle 0 size 0.7mm Frq high PRF 5.5kHz Г. * ! : -ш V* : L: , ■ ■ ; :ШШМ» SIBSHS Рис. 4. Нормальные показатели скорости кровотока в ЗКЦА. Субатрофия глаза II стадии. Чаще всего пациенты настаивали на сохранении глаза несмотря на то, что при выраженной деформации глазного яблока, значительном уменьшении его объема, косметические результаты гла- зопротезирования были не всегда удовлетворительными даже при использовании индивидуальных форм протезов. По результатам иммунологических показателей в РТМЛ в 9,5% случаев из общего числа детей определялась сенсибилизация к тканям роговицы. К тканевым антигенам хрусталика, увеа и сетчатки чувствительность отсутствовала. Данные электрофизиологических исследований свидетельствовали о необратимых изменениях в сетчатке и зрительном нерве. Со стороны парного глаза признаки раздражения отсутствовали. У 28% детей были выявлены миопия легкой и средней степени, в 17% - гиперметро- пия и у остальных - эмметропия. Поскольку при субатрофии в орбите находится глазное яблоко и окружающие его ткани, создается объем, при котором асимметрия лицевого скелета не развивается, а тем более при адекватном использовании глазного протеза, для ношения которого существуют следующие строгие показания. 1. Протезирование возможно только через 10- 12 месяцев после перенесенной травмы при стационарном течении субатрофии, отсутствии признаков увеита (по данным клинико-диагностических исследований на слепом, функционально и косметически неперспективном глазу). 2. Чувствительность роговицы должна быть значительно снижена, что обычно наблюдается при субатрофии II-III стадии, когда в течение длительного времени используются стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, развиваются трофические изменения в роговице - чаще всего в форме «лентовидной» дистрофии. Кроме того, при длительном ношении протеза происходит конъюнктивизация роговицы, о чем родители ребенка должны быть предупреждены. 3. При подборе протеза следует учитывать степень выраженности деформации и уменьшение объема глаза, наличие грубых васкуляризированных, спаянных рубцов, особенно корнеоскле- ральной локализации. Протез не должен оказывать механического воздействия на глаз, его величина и форма - соответствовать тому, что моргание должно быть свободным, а смыкание век на протезе - полным. 4. Следует учитывать параметры су- батрофичного глаза. Так, при I стадии ношение протеза даже в виде «коронки» (то есть очень тонкого одностенного протеза), особенно при крупных, светлых глазах, косметически выглядит недостаточно гармонично. В этих ситуациях целесообразно назначение жесткой кос- метической контактной линзы. Если у ребенка имеется косоглазие, предварительно следует его устранить хирургическим путем с последующим подбором линзы. При этом необходимо учитывать возраст и интеллект пациента. 5. Протезирование субатрофичных глаз не должно быть форсированным, то есть после примерки протеза с местной инсталляционной анестезией возможно под контролем протезиста использование подобранной формы с постепенным привыканием и удлинением времени пребывания протеза в полости. Ребенок должен носить протез с удовольствием и не испытывать при этом болевых ощущений. Рекомендовано на ночь протез извлекать из конъюнктивальной полости, так как во время сна он может изменить свое положение и острыми краями травмировать глаз. 6. По мере привыкания ребенка и глаза к протезу показано ступенчатое протезирование, то есть использование более адекватных форм протезов, которые значительно улучшают косметические рёзульта- ты, и затем - индивидуальное протезирование, как наиболее способствующее повышению уровня реабилитации. 7. Соблюдение санитарно-гигиенических требований при протезировании, а именно: после удаления протеза из полости держать его завернутым в марлевую салфетку и перед ношением промыть в кипяченой воде, обработать водным раствором хлоргексиди- на или растворами, используемыми для контактных линз. Замена протеза у детей в возрасте 9-10 лет производится 1-2 раза в год в зависимости от материала (стекло, пластмасса), из которого он изготовлен. Если при ношении изделия появляются признаки раздражения, отделяемое из погости, любые субъективные жалобы, - необходимо проконсультироваться с врачом. 8. Больным с посттравматической субатрофией, пользующимся глазными протезами, следует находиться на диспансерном учете у офтальмолога для проведения профилактических курсов консервативной терапии, а также своевременной замены глазного протеза. Противопоказаниями к протезированию являлись хронический вялотекущий увеит, наличие внутриглазного осколка в деформированном глазу, грубые васкуляризованные рубцовые изменения, ранние сроки после травмы, сенсибилизация к тканевым антигенам глаза в иммунологических реакциях, остаточные зрительные функции. Выводы 1. Определение основных патогенетических механизмов развития посттравматической субатрофии глаза у детей позволило разработать ее клинические формы и стадии течения, показания к глазопротези- рованию, как одному из методов реабилитации пациентов. 2. Определение кровотока в магистральных сосудах орбиты во II и III стадиях субатрофии глаза при отсутствии зрительных функций свидетельствует о наличии остаточных трофических процессов в зрительно-нервном анализаторе, что в прогностическом плане является благоприятным фактором для возможности сохранения глазного яблока.

About the authors

Elena Nikolaevna Verigo

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

Kamilla Akhmedovna Ramazanova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: ramazanova-k@yandex.ru
105062, Moscow, Russia

References

Supplementary files