TRANS-SCLERAL LASER COAGULATION OF THE RETINA AT THE THRESHOLD STAGE OF RETINOPATHY IN PREMATURELY BORN BABIES

Full Text

Транссклеральная лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки у недоношенных детей является альтер- нативой транспупиллярной лазеркоагуляции и крио- пексии склеры. Данную методику отличает простота, сравнительно высокая эффективность и безопасность. При этом не требуется использование сложного дорогостоящего оборудования, исключается ятрогенное повреждение центральных отделов сетчатки. Абсолютные показания для проведения трансскле- ральной лазеркоагуляции: локализация патологиче- ского процесса во II и III зонах глазного дна (II или III стадии PH с «плюс»-болезнью), и с протяженностью Рис. 1. Зонд для эндокоагуляции прямой. Рис. 2. Зонд для транссклеральной ретинопексии "Side- focus". вала экстраретинальной пролиферативной ткани 5 не- прерывно или 8 часовых меридианов суммарно. Предоперационная подготовка. За 6 ч перед операцией ребенку дается грудное молоко, за 4 ч — искусственные смеси, за 2 ч — вода. При более длительном голодании требуется установить инфу- зию глюкозы в темпе физиологической потребно- сти (4 мл/кг/ч). Операция проводится под общей анестезией. В хо- де операции обязателен мониторинг основных пара- метров жизнедеятельности: ЭКГ, АД, капнография, пульсоксиметрия, температурный контроль и мони- торинг нейромышечного блока. Наркоз может быть как ингаляционный, так и внутривенный инфузион- ный. Препаратом выбора для ингаляционного нар- коза является севофлюран, возможно использование фторотана. Обеспечение проходимости дыхательных путей осуществляется за счет интубационной трубки или ларенгиальной маски. Поддержание анестезии осуществляется кислородо-воздушной или кислоро- до-закисной смесью. Поддержание стабильных пока- Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 Рис. 4. Транссклеральная лазеркоагуляция сетчатки при помощи зонда "Side-focus". зателей гемодинамики осуществляется за счет выбо- ра оптимальных дозировок анестетиков, достаточной жидкостной нагрузки. Из анестетиков применяются тиопентал натрия, пропофол, дормикум (мидозолам), реже кетамин, из миорелаксантов предпочтительнее использование атракуриума. Адекватная седация, вентиляция и анальгезия приводит к сокращению ко- личества осложнений. Оборудование. 1. Налобный бинокулярный оф- тальмоскоп, линза +28—30 дптр. 2. Диодный лазер с длиной волны 810 нм (АЛОД- Алком) с комплектом зондов, присоединяющихся не- посредственно к оптическому разъему лазерного ап- парата: — зонд для эндокоагуляции прямой (диаметр ра- бочей части 0,9 мм) (рис. 1); Рис. 3. Транссклеральная лазеркоагуляция сетчатки при помощи прямого эндозонда. Рис. 5. Глазное дно после транссклеральной лазеркоагу- ляции сетчатки. 65 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2013 — зонд для транссклеральной ретинопексии «Side-focus» (диаметр рабочей части 2 мм), устрой- ство зонда позволяет выходить излучению под углом 90o (рис. 2). 3. Векорасширители по Зауэру или Барракеру с размером опоры от 5 мм. 4. Мышечный крючок Лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки про- водится под постоянным визуальным контролем с помощью налобного бинокулярного офтальмоско- па. Максимальный мидриаз достигается двукратны- ми инстилляциями 0,1% раствора атропина за 30 и 15 мин до операции и инстилляцией 2,5% раствора ирифрина непосредственно перед операцией. При проведении манипуляции зонд необходимо плотно прижать к склере, при этом он должен располагать- ся строго перпендикулярно к поверхности склеры. Наиболее оптимально эти условия выполнимы при использовании прямого зонда для эндокоагуляции (рис. 3). При использовании зонда «Side-focus» из- лучение выходит под углом 90o, часть излучения теряется, особенно при смене положения зонда, что требует увеличения мощности, не менее чем на 0,1 Вт (рис. 4). В связи с этим, зонд «Side-focus» мы рекомендуем использовать для лазеркоагуляции наиболее центральных (удаленных от лимба) зон сетчатки (в области экватора, в проекции II зоны, в области вала пролиферативной ткани и перед валом в проекции сосудистых аркад). Большую площадь аваскулярных зон мы рекомендуем коагулировать с помощью прямого зонда. Параметры коагуляции: мощность от 0,4 до 0,8 Вт (обычно 0,5—0,6 Вт), время экспозиции 0,2 с (200 мс). Пробные коагуляты наносят в наиболее удаленных от лимба участках, начиная с мощности излучения 0,4 Вт и постепенно увеличивая ее, добиваются появ- ления коагулята 2-й степени по L’Esperance. При этом следует помнить, что при использовании диодного инфракрасного лазера излучение проникает глубже в ткани и требуется время для проявления коагулята. Лазерные коагуляты наносятся по всей поверхности аваскулярных зон сетчатки. Идеальная плотность ко- агулятов — расположение один от другого на рассто- янии одного диаметра коагулята (рис. 5). В современных лазерных аппаратах присутствует функция непрерывной подачи энергии, что значи- тельно сокращает время операции. Интервал в 1—2 с позволяет перемещать зонд без потери энергии. Количество коагулятов зависит от площади ава- скулярных зон сетчатки. При преимущественном рас- положении аваскулярных зон сетчатки на височной периферии в III зоне глазного дна наносится от 400 до 600 коагулятов. При бóльшей протяженности патоло- гических изменений коагуляты наносятся вкруговую в количестве 1000—1500. Критическим является количество коагулятов более 1000. При этом возможны осложнения в виде выраженного травматического конъюнктивита (со- четание травматического и ожогового факторов), раз- вития геморрагических осложнений (гифема, гемоф- тальм) и осложненной катаракты. В послеоперационном периоде назначается мест- ная противовоспалительная терапия: капли дексаме- тазона 0,1% 3—5 раз в день, антибиотики (флоксал 0,3%, тобрекс 0,3%, гентамицин 0,3%, левомицетин 0,25%) 3—5 раз в день в течение 10—14 дней. Воз- можно сочетание фиксированных комбинаций анти- биотиков и дексаметазона. Эффективность лазеркоагуляции оценивается через 7—10 дней. При прогрессировании процесса и неполной коагуляции аваскулярной сетчатки воз- можна повторная дополнительная лазеркоагуляция сетчатки. Следует отметить, что при локализации патоло- гического процесса в I зоне глазного дна с «плюс»- болезнью, данная методика (транссклеральная лазер- коагуляция сетчатки) неэффективна.

About the authors

Aleksandr Mihajlovich Revta

Arkhangelsk Regional Clinical Eye Hospital

Email: andrejrevta@yandex.ru
163002, Arkhamgelsk, Russian Federation

References

Supplementary files