A CASE REPORT OF POSTERIOR KERATOCONUS IN A 11-YEAR OLD CHILD

Abstract

This paper reports a clinical case of newly diagnosed unilateral localized posterior keratoconus in a 11-year old girl that was initially diagnosed as the corneal ulcer threatening perforation. The present case is interesting in that the diseases passed unnoticed by the child and that the marked thinning of the cornea did not result in its perforation.

Full Text

Задний кератоконус - редкое, невоспалительное заболевание с истончением роговицы, в результате чего задняя поверхность становится конически вогнутой [9], впервые был описан в 1927 г. T. Butler [3]. Как правило, задний кератоконус считается аномалией развития, но в литературе были описаны приобретенные (посттравматические) случаи [2, 6, 8-10]. Аномальное изменение задней кривизны роговицы может протекать в 2 формах: генерализованного заднего кератоконуса, характеризующегося увеличением кривизны всей задней поверхности роговицы, и ограниченного (локализованного) заднего кератоконуса, который располагается в центральной или парацентральной зоне в виде вдавления или выемки [4]. При генерализованной форме строма роговицы обычно остается прозрачной, в то время как при ограниченном заднем кератоконусе могут быть стромальные помутнения, формирующиеся в пределах передних слоев эктазии задней поверхности, занимающие всю строму роговицы [1]. Потеря зрения при этом является умеренной, непрогрессирующей [5] и вызывается рубцеванием роговицы или амблиопией. Ограниченный задний кератоконус, как правило бывает, двусторонним. Чаще отмечаются единичные спорадические случаи, но были зафиксированы и семейные заболевания [7]. В статье описывается случай одностороннего локализованного заднего кератоконуса у ребенка со сроком наблюдения в течение 4 лет. Больная А., 11 лет, поступила в отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз по экстренным показаниям с диагнозом: OS - язва роговицы, OU - аллергический блефароконъюнктивит, миопия слабой степени. Травм и инфекционных заболеваний глаз ранее не было. В 2009 г. у соматически здоровой девочки резко покраснели левый, затем правый глаз, появились резь, зуд, ощущение инородного тела, слезотечение и светобоязнь. Лечение, проведенное без назначения врача (Левомицетин, Тетрациклиновая мазь, Диклоф, Тауфон), оказалось не эффективным. Офтальмологом по месту жительства был поставлен диагноз - язва роговицы с угрозой перфорации левого глаза, в связи с чем больная была направлена в кабинет неотложной помощи Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, где экстренно госпитализирована, учитывая тяжелое состояние левого глаза. При поступлении в стационар острота зрения: GD - 0,8 с - 0,75 дптр = 1,0, ОS - 0,6 с - 1,0 дптр = 0,8. Больная предъявляла жалобы на снижение остроты зрения, слезотечение и светобоязнь, зуд, отделяемое. Объективно: блефаро-спазм, края век обоих глаз умеренно гиперемированы, единичные корочки у корней ресниц обоих глаз, конъюнктива раздражена, смешанная инъекция, фолликулярная реакция и умеренный хемоз. При осмотре правого глаза видимой патологии со стороны переднего отдела и глубжележащих сред не выявлено. Лимб левого глаза расширен, единичные субэ-пителиальные краевые инфильтраты роговицы. На 5 часах в парацентральной зоне роговицы - участок истончения роговицы округлой формы размером 3 х 3 мм с проминированием кпереди и дефектом эпителия, с облаковидным помутнением в строме, вся поверхность роговицы окрашивается флюоресцеином - по типу множественных точечных дефектов эпителия. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Строма радужки спокойна, структурна, зрачок диаметром 3 мм, круглый. Хрусталик прозрачный, единичные плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, калибр сосудов в пределах нормы, в макуле и на видимой периферии грубой очаговой патологии не выявлено (рис. 1, а). При поступлении было проведено дополнительное обследование: • микробиологическое исследование мазка и посевов с конъюнктивы - в мазке микробы не обнаружены, посев стерилен; • в соскобе с конъюнктивы методом флюоресцирующих антител - антиген вируса простого герпеса не выявлен; • в соскобе с конъюнктивы выявлено большое количество эозинофилов; • при иммунологическом исследовании крови выявлено хроническое инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ). Серологические маркеры реактивации ВПГ I типа не выявлены; • при проведении оптической когерентной томографии переднего отдела глаза (ОКТ-ПОГ) визуализируется выраженное локальное истончение стромы роговицы до 0,07 мм при толщине интактной стромы 0,46-0,51 мм (рис. 1, б, в). С учетом развития клинической картины заболевания, данных дополнительных исследований и анализа отечественной и зарубежной литературы данное состояние было расценено как задний локализованный кератоконус левого глаза и аллергический блефароконъюнктивит обоих 67 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Рис. 1. Глаз ребенка в день поступления: а - фото переднего отдела глаза (стрелкой указана зона истончения роговицы); б и в - оптическая когерентная томография переднего отдела глаза. 10 mm Range(mm) || Minimum | Average || Maximum 0-2 462 433 522 2-5 216 487 586 5-7 170 4Э7 620 7-10 251 522 624 глаз и основным направлением лечения пациентки были выбраны: • противоаллергическая терапия OS: Опатанол 2 раза в день, Тавегил в/м; • репаративная терапия OS: Баларпан 3 раза в день, Сол-косерил гель 3 раза в день; • антибактериальная терапия OS: Витабакт 3 раза в день; • слезозаместительная терапия OS: Хилозар-комод 3 раза в день, Гипромелоза-П 3 раза в день. В процессе лечения отмечалась положительная динамика, к 4-му дню лечения глаз стал спокойнее, уменьшились явления лимбита и инъекция конъюнктивы, практически полностью эпителизировалась поверхность рого 0.4Е mm X Рис. 2. Оптическая когерентная томография переднего отдела глаза ребенка при выписке из стационара (в миллиметрах указана толщина роговицы в различных зонах). вицы, сохранялись единичная точечная эпителиопатия и истончение роговицы. При выписке на 13-й день острота зрения правого гла -за составила 0,6 с - 0,75 дптр = 1,0, веки не изменены, конъюнктива спокойна, поверхность роговицы гладкая, флюоресцеином не окрашивалась, на 5 часах в парацен-тральной зоне сохранялся участок истончения роговицы округлой формы с облаковидным помутнением в строме, а по данным ОКТ-ПОГ - истончение роговицы осталось в прежних размерах (рис. 2). Заключение Данный клинический случай интересен тем, что заболевание выявлено впервые, субъективно ребенком не замечалось и столь значительное истончение роговицы не привело к ее перфорации. В настоящий момент срок диспансерного наблюдения составляет 4 года, показатели остроты зрения и данные ОКТ-ПОГ остаются стабильными. Анализ описываемого случая должен помочь практикующим врачам в проведении дифференциальной диагностики между язвой роговицы и задним кератоконусом. При осмотре наличие округлого дефекта задних слоев роговицы в сочетании с дефектом эпителия поверхности дало картину, которую врач по месту жительства расценил как язву роговицы с угрозой перфорации. Вероятно, блефароспазм и светобоязнь у ребенка также не дали возможность врачу детально рассмотреть срез роговицы. Возможность использования высокотехнологичного бесконтактного метода ОКТ-ПОГ позволило не только достоверно верифицировать изменения роговицы, но и в дальнейшем контролировать изменения в зоне истончения роговицы, подтверждая отсутствие прогрессирования заднего кератоконуса. Учитывая единичные упоминания в отечественной литературе по данной проблеме и единичные клинические случаи, описанные в зарубежной литературе, представляется интересным дальнейшее изучение описанной патологии.