The dynamics of the anterior-posterior axis of the eye and refraction in children with pseudophakia after early surgery of the congenital cataract (preliminary report)

Full Text

Актуальность. Необходимость ранних хирургических вмешательств у детей с врожденными катарактами (ВК) обусловливают особенности анатомофункционального развития зрительного анализатора в детском возрасте, риск возникновения грубых органических и функциональных нарушений в различных его звеньях в результате зрительной депривации у детей первых месяцев жизни [1, 2]. Большую роль в реабилитации детей после ранней хирургии ВК играет метод коррекции афакии, отношение к которому в настоящее время неоднозначно. Ряд авторов предпочитают коррекцию афакии контактными линзами (КЛ) с последующей отсроченной вторичной имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в более поздние сроки [3]. В то же время все больше офтальмохирургов применяют первичную имплантацию ИОЛ у детей грудного возраста, преимуществом которой, по сравнению с контактной и очковой коррекцией, является создание условий наиболее близких к естественным. Постоянная адекват- ная коррекция афакии способствует более физиологическому развитию зрительных функций [4]. Имеются проблемы интраокулярной коррекции у детей раннего возраста, связанные со сложностью расчета оптической силы ИОЛ растущего глаза и прогнозированием дальнейшей рефракции [5, 6]. Учитывая интенсивный рост глаза, детям грудного возраста в основном имплантируют ИОЛ меньшей диоптрий- ности, что требует временной дополнительной коррекции до эмметропии очками или КЛ [7-9]. Нами предложен дифференцированный подход к расчетам величины гипокоррекции в раннем возрасте с учетом исходного анатомического состояния глаз [9]. Функциональный результат во многом зависит от точности расчета оптической силы ИОЛ производимого по различным формулам, учитывающих показатели офтальмометрии и переднезадней оси (ПЗО) глаза. Процесс рефрактогенеза детского глаза с артифакией после удаления ВК мало изучен, динамика его изменений сложна и индивидуальна. У одних детей рефракция усиливается с различной степенью интенсивности, у других меняется незначительно на протяжении ряда лет. В настоящее время существует немного работ, посвященных изучению динамики рефракции и роста ПЗО в отдаленные сроки наблюдения у детей с арти- факией после ранней хирургии ВК. Способ и величина гипокоррекции большинством авторов избирается произвольно [3, 4, 6]. Цель работы: проанализировать предварительные данные динамики роста ПЗО и рефракции у детей после экстракции ВК с интраокулярной коррекцией, оперированных до первого года жизни, для уточнения расчета оптической силы ИОЛ. Материал и методы. Нами проведен анализ результатов комплексных офтальмологических обследований 62 детей (90 глаз) в возрасте от 2 месяцев до 7 лет с двусторонними (44 ребенка, 72 глаза) и односторонними (18 детей) врожденными катарактами до и после ранних операций. Факоаспирация ВК с имплантацией ИОЛ осуществлялась в возрасте 2-4 мес (4 глаза), 5-6 мес (28 глаз), 7-8 мес (24 глаза), 9-10 мес (21 глаз), 11 мес (13 глаз). Для интраокулярной коррекции использовались моноблочные и трехчастные модели гибких ИОЛ из гидрофобного акрила. Обследование, наряду с традиционными методами, включало проведение рефрактометрии на аппарате «Retinomax K-Plus 3 (Righton)” и ультразвуковой биометрии на аппарате “Humphrey A/B-scan system 835” до операции и в различные возрастные периоды после нее. Всего проведено 478 исследований (ультразвуковой биометрии и рефрактометрии). У детей младшего возраста обследование проводили в состоянии медикаментозного сна. Оптическую силу интраокулярной линзы определяли по общепринятой формуле SRK II. Расчетная ди- оптрийность ИОЛ на эмметропию была в диапазоне 25,0-41,0 дптр. Величина оптической силы имплантируемой ИОЛ была на 3,0-14,0 дптр меньше расчетной и определялась возрастом ребенка на момент операции, длиной ПЗО глаза, диаметром роговицы, рефракцией парного глаза и составляла 20,0-29,0 дптр. При определении величины гипокоррекции рассчитывали прогнозируемую нами рефракцию цели, которая у ребенка после окончания роста глаза должна быть эмметропической или слабой миопической (до -3,0 дптр). При этом учитывали данные исследований возрастной динамики роста глаз здоровых детей, имея в виду, что увеличение ПЗО на 1,0 мм соответствует изменению рефракции на 3,0 дптр [4, 9]. Все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа - дети с исходно нормальным размером ПЗО глаза (21 ребенок, 28 глаз); 2-я группа - дети с микро- фтальмом 1-й степени - с уменьшением исходного ПЗО глаза от возрастной нормы на 1,0 мм (12 детей, 16 глаз); 3-я группа - дети с микрофтальмом 2-3-й степени - с уменьшением исходного ПЗО глаза от возрастной нормы на 2,0-3,0 мм (29 детей, 46 глаз). При распределении по группам учитывали данные о возрастной норме ПЗО детских глаз М.Д. Агатовой [10]. Результаты и обсуждение. Нами проведено изучение динамики ПЗО глаза и рефракции в различные сроки после удаления ВК в 3 группах детей, прооперированных в возрасте 2-11 мес. В 1-й группе (табл. 1) возраст пациентов на момент операции составлял от 5 до 11 мес, а величина ПЗО глаза - от 19,0 до 21,4 мм (средняя - 20,0±0,1 мм). К предшкольному возрасту (в 5-7 лет) выявлено увеличение средней величины ПЗО глаза до 24,8±0,5 мм (р < 0,05). В различные возрастные периоды отмечалась тенденция к практически равномерному росту ПЗО, постепенно замедляющемуся к 3-5 годам. В возрасте 5-7 лет исследовано только 2 ребенка. Среднее значение рефракции в возрасте 1 г. - 1 г. 11 мес составило +4,0 дптр ± 0,6 дптр, в предшколь- ном возрасте уменьшилось до -1,8 дптр ±1,3 дптр (р < 0,05). Во 2-й группе (табл. 2) возраст пациентов на момент операции составлял от 2 до 11 мес, величина ПЗО глаза - от 17,4 до 19,7 мм (средняя - 18,9±0,1 мм). К 5 - 7 годам средний показатель ПЗО был равен 20,5±0,2 мм (р < 0,05). Таким образом, по нашим предварительным данным, тенденция увеличения ПЗО в данной группе была более медленная и равномерная во все возрастные периоды по сравнению с 1-й группой (см. табл. 1) (р < 0,05). Таблица 1 Динамика ПЗО и рефракции у пациентов 1-й группы (n = 28) Возраст детей при обследовании Показатель до операции после операции ♦ 5-11 мес 1 г. - 1 г. 11 мес 2 г. - 2 г. 11 мес 3 г - 4 г. 11 мес 5-7 лет ПЗО, мм 20,0±0,1 (п = 28) 20,8±0,1* (п = 22) 21,5±0,2* (п = 17) 22,0±0,3* (п = 12) 24,8±0,5* (п = 2) 4,8 Рефракция, дптр Не определяется +4,0±0,6 (п = 20) +0,4±0,7л (п = 11) +0,1±0,6л (п = 12) -1,8±1,3л (п = 7) 5,8 Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: ♦ - изменение показателя по сравнению с исходным; * - доверительная вероятность сравнения показателя с дооперационным (p < 0,05); л - доверительная вероятность сравнения с показателем в возрасте 1 г. - 1 г. 1 мес (р < 0,05). Возраст детей при обследовании Показатель до операции после операции ♦ 2-11 мес 1 г. - 1 г. 11 мес 2 г. - 2 г. 11 мес 3 г. - 4 г. 11 мес 5-7 лет ПЗО, мм 18,9±0,1 (п = 16) 19,3±0,1* (п = 16) 19,7±0,1* (п = 10) 20,1±0,5* (п = 3) 20,5±0,2* (п = 3) 1,6 Рефракция, дптр Не определяется +4,9±0,5 (п = 16) +3,4±0,6 (п = 10) +1,5±0,8Л (п = 5) -0,2±1,4Л (п = 3) 5,1 Таблица 2 Динамика ПЗО и рефракции у пациентов 2-й группы (п = 16) Динамика ПЗО и рефракции у пациентов 3-й группы (п = 46) Возраст детей при обследовании Показатель до операции после операции ♦ 3-11 мес 1 г. - 1 г. 11 мес 2 г. - 2 г. 11 мес 3 г. - 4 г. 11 мес 5-7 лет ПЗО, мм 17,6±0,1 (п = 46) 18,8±0,1* (п = 40) 19,6±0,2* (п = 16) 19,8±0,3* (п = 13) 20,3±1,0* (п = 3) 2,7 Рефракция, дптр Не определяется +6,1±0,7 (п = 24) +3,4±0,6Л (п = 24) +3,1±0,8Л (п = 10) +3,6±0,3Л (п = 3) 2,5 Таблица 3 Среднее значение рефракции постепенно уменьшалось с возрастом - от средней гиперметропической до слабой миопической/слабой гиперметропической (р < 0,05). В 3-й группе (табл. 3) возраст пациентов на момент операции составлял от 3 до 11 мес, величина ПЗО глаз - от 15,9 до 18,7 мм (средняя 17,6±0,1 мм). К предшкольному возрасту средний показатель ПЗО глаза был 20,3±1,0 мм (р < 0,05). По нашим предварительным данным, отмечена следующая тенденция: динамика средней ПЗО у детей 3-й группы отличалась от таковой у детей 2-й группы (см. табл. 2) более быстрым ростом (Р > 0,05). Изменение среднего значения рефракции в 3-й группе составило от высокой гиперметропической до средней гиперметропической к предшкольному возрасту (р < 0,05). В табл. 4 представлены результаты сравнения среднего значения ПЗО глаза и рефракции в 3 группах к предшкольному периоду. В группе с исходно нормальными размерами глаза среднее значение ПЗО к возрасту 5-7 лет соответствовало верхней границе возрастной нормы. Важно отметить, несмотря на то. что у детей 3-й группы исходные показатели среднего ПЗО были меньше чем у детей 2-й группы (на 1,3 мм), в дальнейшем отмечали различный по скорости рост глаз (см. табл. 2 и 3), и к предшкольному возрасту средние значения ПЗО у детей во 2-й и 3-й группах были практически одинаковы (р > 0,05). Показатели длины ПЗО глаз у детей с микрофтальмом любой степени не достигли средней возрастной нормы здоровых глаз [10]. Рефракция в 3 рассмотренных группах была от слабой миопической до средней гиперметропиче- ской. Во 2-й и 3-й группах среднее значение рефракции к возрасту 5-7 лет отличалось в связи с изначально различной гипокоррекцией. Помимо изменений показателей по группам в целом, особый интерес представляло сравнение показателей ПЗО и рефракции (ПЗО Д и Рефракция А соответственно) у одних и тех же детей в различные сроки (см. табл. 4). Во всех 3 группах к возрасту 5-7 лет рефракция была исследована нами на 13 глазах (14,4 %), среднее значение ее было вариабельно и в 76,9% случаев (10 22 глаз) достигло планируемой нами рефракции цели (эмметропия или миопия слабой степени - до -3,0 дптр). Проведенные предварительные исследования показали, что различные исходные параметры ПЗО глаза у детей с ВК при возрастных нормальных показателях и при микрофтальме любой степени определяют различную динамику роста ПЗО глаза. От правильного прогнозирования динамики ПЗО во многом зависит точность достижения рассчитываемой нами окончательной рефракции после завершения роста глазного яблока. До настоящего времени, несмотря на то, что все большее число офтальмохирургов придерживаются тактики одномоментной экстракции ВК с имплантацией ИОЛ у детей раннего возраста, не существует единого мнения о способе и методике расчета оптической силы ИОЛ в быстро растущем глазу ребенка. Имеющиеся данные о влиянии интраокулярной коррекции на рефрактогенез и рост артифакичного глаза детей противоречивы и дискутабельны. Так, по данным М.Т. Азнабаева и соавт., у детей, оперированных в возрасте старше 9 мес (до 23 мес), через 18 мес ПЗО глаз увеличилось в среднем на 2,02 мм Таблица 4 Динамика значений ПЗО и рефракции глаз у детей после операции в 3-х группах Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа ПЗО, мм до операции 20,0±0,1 18,9±0,1 17,6±0,1 00 II SS (п = 16) Is4 II 4^ о\ в возрасте 24,8±0,5 20,5±0,2 20,3±1,0 5-7 лет (п = 2) (п = 3) (п = 3) ПЗО А 3,8±0,2 1,3±0,2° 2,1±0,9 Рефракция, в возрасте +4,0±0,6 +4,9±0,5 +6,1±0,7 дптр 1 г. - 1 г. 1 мес (п = 20) (п = 16) (п = 24) в возрасте -1,8±1,3 -0,2±1,4 +3,6±0,3 5-7 лет (п = 7) (п = 3) (п = 3) Рефракция А 6,5±0,7 4,7±0,6 3,5±1,1 Примечание. ПЗО А - сравнение показателей ПЗО у одних и тех же детей до операции и в возрасте 5-7 лет; Рефракция А - сравнение показателей рефракции у одних и тех же детей в возрасте 1 г. - 1 г. 1 мес и в возрасте 5-7 лет; ° - доверительная вероятность сравнения с показателем 1-й группы (р < 0,05). [11]. Более медленный рост глаз (к возрасту 1,5-3 годам на 0,6-1,4 мм) описан Н.Ф. Бобровой и А.К. Же- ковым, что возможно было связано с разбросом возраста оперируемых детей (от 2 нед до 24 мес) [12]. P.H. Trivedi и M.E. Wilson отмечали рост глаза на 0,62 мм/мес в течение первых 6 мес и на 0,19 мм/мес в период между 6 и 18 мес жизни. В дальнейшем, до совершеннолетия, авторы отмечали более медленный рост ПЗО - на 0,01 мм/мес [13]. В плане дальнейшего изучения динамики ПЗО артифакичных глаз представляют большой интерес исследования Л.Н. Зубаревой и А.В. Овчинниковой по отдаленным (до 14 лет) наблюдениям, хотя анализировались данные детей, оперированных в возрасте старше 2 лет. Было показано, что при односторонней ВК отмечается непредсказуемый рост глазного яблока со склонностью к миопизации, что надо учитывать при расчете ИОЛ у этих детей [14]. Разноречивые данные представлены и в отношении подхода к расчету оптической силы имплантируемой ИОЛ. Ряд авторов предлагают ориентироваться на возраст детей при операции, осуществляя гипокоррекцию в среднем на 7,1±1,2 дптр в возрасте до 6 мес, 4,0±1,3 дптр в возрасте 7-12 мес и 2,0±1,3 дптр у детей в возрасте от 1 до 2 лет, “плавно” снижая к 2-м годам до 1,7±1,5 дптр [12]. В результате такого расчета после завершения роста глаза можно ожидать миопию средней или высокой степени, так как к 1-3-м годам показатели рефракции, по данным авторов, уже составляли от 1,5±1,2 до 0,5±1,3 дптр. Аналогичный подход к расчету ИОЛ, ориентируясь на возраст детей при операции, использовали И.С. Зайдуллин и Р.А. Азнабаев, хотя они и предлагали значительно больший разброс величин гипокоррекции: 10,0-12,0 дптр (в 1-2 мес), 8,0-10,0 дптр (в 3-6 мес), 7,0-8,0 дптр (в 7-10 мес), 5,0-6,0 дптр (в 11-12 мес). Авторы отмечают, что такая величина гипокоррекции в возрасте 1- 4 мес недостаточна, приводит к развитию миопии и требует уточнения методик расчета ИОЛ [15]. Ряд авторов при расчете оптической силы имплантируемой ИОЛ ориентируются на данные ПЗО глаз. Так, E. Da- han, M.U. Drnsedau предлагали при ПЗО 21,0 мм имплантировать ИОЛ 22,0 дптр, при 20,0 мм - 24,0 дптр, при 19,0 мм - 26,0 дптр, при 18,0 мм - 27,0 дптр и при 17,0 мм - 28,0 дптр [цит. 16]. По данным О.Ю. Кин- зябулатовой [6], диапазон предлагаемой гипокоррекции также ограничен показателями ПЗО (до 22,0 мм - 6,0 дптр и более 22,0 мм - 4,0 дптр), что не может быть применимо у детей первых месяцев жизни. М.Т. Азнабаев и соавт. при расчете оптической силы ИОЛ закладывали гипотетическую величину кератометрии (44,0 дптр), а величина гипокоррекции составляла от +2,44 дптр до +6,32 дптр в зависимости от возраста ребенка и исходной ПЗО глаза. При таком подходе уже через 18 мес после операции миопизация составляла 1,3 дптр [11]. О.В. Шиловских и соавт. [17] предлагают рассчитывать оптическую силу ИОЛ, учитывая характер ВК. Так, при односторонней ВК предлагается расчет на эмметропию при операции, что в дальнейшем приведет к миопии, а при двусторонней - имплантировать ИОЛ такой оптической силы, чтобы необходимая очковая докоррекция в последующем не превышала ±3,0 дптр. В то же время конкретных данных о расчетах оптической силы имплантируемой ИОЛ не приводится. По нашим предварительным данным, диапазон гипокоррекции составил от 14,0 до 3,0 дптр в зависимости от исходного ПЗО глаза при операции. Показатели рефракции к предшкольному возрасту колебались от слабой миопической до слабой гиперметропической. Выявлена большая вариабельность динамики ПЗО глаз с исходно различными его размерами или недоразвитием. Несоответствие в ряде случаев достигнутой и планируемой рефракции требует разработки дифференциальной методики расчета гипокоррекции ИОЛ, имплантируемой детям раннего возраста. Необходимо проведение дальнейших исследований по изучению отдаленных результатов роста артифакичных глаз и рефрактогенеза после ранней хирургии ВК, что позволит более точно определять величину гипокоррекции при расчете оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям грудного возраста и уменьшить частоту финальных рефракционных ошибок. Заключение Анализ наших предварительных исследований показал, что при имплантации ИОЛ детям с ВК первого года жизни к возрасту 5-7 лет рефракция глаз с исходным нормальным ПЗО соответствует слабой миопической и составляет -1,8 дптр ± 1,3 дптр. На глазах с микрофтальмом 1-й степени рефракция варьирует от слабой миопической до слабой гиперметропиче- ской (-0,2 дптр ± 1,4 дптр), а с микрофтальмом 2-3-й степени рефракция была слишком вариабельна и сохранилась средней гиперметропической, составив +3,6 ± 0,3 дптр. У детей с артифакией после ранней хирургии ВК выявлена тенденция зависимости динамики ПЗО глаз от его исходных анатомических параметров. Так, при нормальном исходном размере глаза показатели среднего ПЗО в конце наблюдений соответствовали верхней границе возрастной нормы и составляли к предшкольному возрасту 24,8 мм. При микрофтальме 1-й, 2- 3-й степени к возрасту 5-7 лет размер ПЗО глаз не достиг возрастной нормы здоровых глаз на 2,0 и 2,2 мм соответственно и находился в пределах нижней границы возрастной нормы (20,5 и 20,3 мм). Полученные нами данные о различной динамике ПЗО глаз и рефракции у детей после ранней интраокулярной коррекции указывают на необходимость дальнейшего изучения отдаленных результатов, которые позволят дифференцированно и более точно подходить к определению величины гипокоррекции при имплантации ИОЛ детям первого года жизни с различными исходными анатомическими параметрами глаз.

About the authors

L. A Katargina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

T. B Kruglova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

Naira Semenovna Egiyan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: nairadom@mail.ru
105062, Moscow, Russia

Ol’ga Borisovna Trifonova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: ot_@mail.ru
105062, Moscow, Russia

References

Supplementary files