The state of the locomotor apparatus in the visually impaired children and adolescents

Full Text

Введение. Одной из серьезных задач детской ортопедии является раннее выявление заболеваний позвоночника. По происхождению различают врожденные заболевания, в основе которых лежат различные деформации позвонков в результате пороков развития или врожденных дефектов, и приобретенные, как вследствие травм или заболеваний (ревматические, рахитические), так и идиопатические. Нарушения функций костно-мышечной системы у детей может вызвать родовая травма, в результате которой происходит нарушение нормального роста позвоночного столба, приводя к патологии его развития, к возникновению сколиотической осанки с нарушением работы мышц и ослаблением мышечного корсета. Большое значение имеют: наследственная патология, болезни соединительной ткани, а также индуцированные нарушения, обусловленные гиподинамией, несимметричной и неадекватной нагрузкой на позвоночник, неправильной рабочей позой, с изгибом позвоночника в поясничной области [1, 2]. В большинстве случаев патологическое искривление позвоночника формируется в школьном возрасте во время наиболее активного развития костно-мышечного аппарата. В этот период позвоночник ребенка особенно подвержен патологическим изменениям вследствие длительного сидения в неправильной позе за компьютером или за партой [3, 4]. Искривления позвоночника и грудной клетки со временем осложняют функции внутренних органов: деформация грудной клетки вызывает ограничение дыхания с последующим развитием дыхательной недостаточности; нарушается анатомически правильное расположения внутренних органов. Из-за ухудшения функции дыхания снижается насыщение крови кислородом, возникают гипертензия в малом кругу кровообращения, гипертрофия миокарда, то есть развивается легочно-сердечная недостаточность. При развитии тяжелых форм сколиозов наблюдаются неврологические осложнения. Возможны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, зрительных функций. Частые симптомы сколиоза - головные боли, высокая утомляемость, снижение концентрации внимания и работоспособности [1, 2, 5]. Число детей с патологией опорно-двигательного аппарата, по мнению ортопедов, возрастает ежегодно. Врачи приводят разные цифры больных сколиозом: от 3-7 до 39- 46%, но все исследователи едины во мнении, что среди выявленных сколиозов до 90% приходится на идиопатические сколиозы 1-й и 2-й степени [1, 2, 6-8]. Для профилактики и своевременного лечения заболеваний позвоночника требуется раннее массовое обследование детей, а также разработка новых объективных методик раннего выявления симптомов сколиоза. В последние годы внимание к изучению состояния опорно-двигательного аппарата возросло благодаря разработке в конце 80-х годов неинвазивных методов выявления деформации позвоночника с возможностью регулярного наблюдения и регистрацией параметров. Компьютерно-ориентированные оптические методы основаны на проецировании структурированных изображений в виде матриц, точек, систем линий и полос. Достоинством оптических методов является полная безвредность для здоровья, бесконтактность и четкость в оценке результатов обследования [9]. Новосибирским ИИИ травматологии и ортопедии в 1994 году разработан метод компьютерной оптической топографии - «КОМОТ» и создана отечественная топографическая система - «ТОДП», допущенная Минздравом РФ к применению в медицинской практике [10]. С помощью прибора появилась возможность комплексной количественной оценки нарушений осанки сразу в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. Разработчики «ТОДП» находят, что по ряду параметров: по времени обработки (2 секунды на снимок), пространственному разрешению восстановленной поверхности и уровню автоматизации процесса обработки, новая система превосходит известные зарубежные аналоги. Метод успешно применяется в ортопедической практике при исследовании позвоночника у лиц различных возрастных групп, в основном детского и подросткового возраста [11]. Цель: изучение влияния возраста на состояние опорно-двигательного аппарата cлабовидящих детей и подростков с помощью «ТОДП». Материал и методы. Обследованы слабовидящие ученики в возрасте 7-18 лет. Всего 171 пациент. По характеру ведущего заболевания основные группы составили школьники с высокой осложненной близорукостью - 40 учеников, с послеоперационной афакией или артифакией после экстракции врожденной катаракты - 28, с атрофией зрительного нерва и врожденным недоразвитием органа зрения - 27, ретинопатией недоношенных - 19 и с тапеторетинальной абиотрофией сетчатки - 18 учеников. Остальные 39 учеников были с альбинизмом, ахромазией, увеитом, врожденной глаукомой, гиперметропией высокой степени с амблиопией и состоянием после травмы глаза. Принимая во внимание, что на изменения в опорнодвигательной системе ребенка влияет начало интенсивного его роста, которое имеет гендерное различие, все ученики были подразделены на 2 группы - дети и подростки. В 1-ю группу, состоящую из 75 детей, были отнесены все дети в возрасте до 10 лет и мальчики в возрасте до 12 лет включительно. Во 2-ю группу вошли 96 учеников, из них - девочки в возрасте от 11 лет и старше и мальчики от 13 до 18 лет. Методика исследования с помощью «ТОДП». Пациента ставят спиной, обращенной к телевизионной камере и к расположенному сбоку от нее проектору. На его тело проецируется под небольшим углом система оптически контрастных прямолинейных и эквидистантных полос, форма которых деформируется пропорционально рельефу обследуемой поверхности. С помощью телевизионной камеры производят съемку пациента и затем ввод этого изображения в компьютер в цифровом виде. Путем специальной программной обработки по деформированным полосам на снимке пациента компьютер восстанавливает цифровую модель поверхности его тела в каждой точке введенного изображения. По этой модели и выделенным на ней анатомическим ориентирам костных структур в 3-х плоскостях (фронтальной, горизонтальной и сагиттальной) строятся графические представления дорсальной поверхности и рассчитывается целый ряд топографических параметров, количественно описывающих осанку пациента и оценивающих деформацию его позвоночника (см. рисунок). Результаты вносятся в протокол. Работа проводилась нами совместно с сотрудниками НПЦ ортопедической медицины «ОРМЕД» на базе специализированной школы - интернат № 2 для слабовидящих детей г. Москвы. Результаты и обсуждение. Результаты приведены в таблице. При их оценке ортопеды использовали следующие критерии: состояние вертикального отклонения туловища - компенсированное - до 0,6, субкомпенсированное - 0,7 -1,5, некомпенсированное > 1,5. Латеральное осевое отклонение позвоночника в норме составляет до 2,5°, сколиотической осанки - до 4°, при сколиозе 0-1-й степени - до 6o, сколиозе 1-й степени - 6-10o, 2-й степени - 11-30o. Нормальный тип осанки: высота кифоза (отклонения назад) до 2,5 см, лордоза (отклонения вперед) до 2,0 см. Компьютерная оптическая топография позвоночника, исследование с помощью «ТОДП» (фрагмент - латеральный анализ). Как следует из представленных данных, сколиоти- ческий тип осанки регистрируется у 65,3% младших школьников и у 47,9% подростков. Сколиоз 0-1-й и 1- й степени наблюдается у 34,7% детей и у 52,1% подростков. Сколиозы обычно сочетаются с деформацией грудной клетки, кифозом и гиперлордозом [1, 2]. Вертикальное отклонение туловища наблюдается в 2 группах практически идентично, при этом компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсирован- ное отклонения распределяются также одинаково. В обеих группах выявлен дисбаланс мышц: нарушение равновесия в работе разных групп мышц - сгибателей и разгибателей. В обеих группах выявляется достаточно высокая частота нарушений. Главным образом регистрируется дисбаланс на уровне грудного отдела позвоночника - у 82,7% детей и у 88,5% подростков, но у половины школьников мышечный дисбаланс торакального отдела дополняется нарушением равновесия мышц в поясничном отделе позвоночника - 46,7 и 56,3% у детей и подростков соответственно. Причинами дисбаланса мышц позвоночника могут быть: недостаточная физическая нагрузка в подростковом возрасте, монотонные движения, перенапряжение опорно-двигательного аппарата, усталость, травмы, а также особенности строения тела. Дисбаланс возникает чаще при односторонней нагрузке или при постоянном сидении в каком-либо статическом положении. Отрицательно влияют на здоровье подростка сокращение часов уроков физической культуры, увлечение малоподвижными компьютерными играми [1-3]. Перекос таза с укорочением конечности был зарегистрирован у 24,0% детей и у 29,2% подростков. Торсией обозначают «скручивание» позвонков вокруг задней продольной связки позвоночника; в нашем обследовании торсия встречалась как изолированно, на уровне грудного или поясничного отделов, так и комбинированно. Грудная торсия наблюдалась у 46,7% младших школьников и у 40,6% подростков; люмбальная торсия - у 33,3% подростков и у 26,7% детей. Суммируя показатели детей и подростков, было замечено, что торсия выявляется более чем у половины слабовидящих школьников. Одной из главных причин возникновения торсии, по мнению ортопедов, является неправильная поза в процессе сидения за столом. Кифоз (отклонение назад) 1-й степени, при угле искривления позвоночника в грудном отделе до 30°, был отмечен у 5,3% детей и значительно возрос до 25,0% в группе подростков (р < 0,05). В этой же группе у 6,3% подростков был выявлен кифоз 2-й степени с углом искривления в пределах 30-60o, не выявляемых в 1-й группе. Гиперлордоз - отклонение позвоночника вперед более 40o - наблюдался у 8,0% младших школьников; в юношеском возрасте, при интенсивном росте костной ткани, гиперлордоз выявлен уже у 39,6% учеников (р < 0,05). Плоскостопие сопутствует сколиозу и наблюдался у большей половины учеников подростковой группы - 53,1%, в то время как младших школьников с измененной формой стопы было 24,0% (р < 0,05). У 28,1% подростков наблюдалась деформация грудной клетки, что значительно больше, чем у младших школьников - 6,7% (р < 0,05); у 6,3% подростков была обнаружена деформация нижних конечностей, не наблюдаемая у детей. Нормальный тип осанки выявлен у 20,0% детей, эту подгруппу составляли ученики 1-3 классов, средний возраст которых 9,5 года, в то время как только 2,1% подростков имеют нормальную осанку (р < 0,05). Полученные данные позволили ортопедам в соответствии с Приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 г. дифференцировать нарушения осанки с включением пациента в соответствующую группу здоровья. Итоговый результат: среди детей в 1-ю группу здоровья по осанке включено 65 (86,7%) детей и 47 (49,0%) подростков, соответственно, во 2-ю группу отнесено 10 (13,3%) детей и 49 (51,0%) подростков. Состояние опорно-двигательного аппарата слабовидящих детей и подростков Частота выявления нарушений опорно-двигательного аппарата Ортопедический диагноз 1-я группа (дети, n = 75) 2-я группа (подростки, n = 96) всего (n = 171) Нарушение осанки по сколиотиче- скому типу: 49 (65,3) 46(47,9) 95 (55,6) сколиоз 0-1-й степени 19 (25,4) 34 (35,4) 53 (31,0) сколиоз 1-й степени 7(9,3) 16 (16,7) 23 (13,4) Вертикальное отклонение оси туловища: компенсированное 27 (36,0) 32 (33,3) 59 (34,5) субкомпенсированное 25 (33,3) 34 (35,4) 59 (34,5) декомпенсированное 23 (30,0) 30 (31,3) 53 (31,0) Мышечный дисбаланс на уровне: грудного отдела 62 (82,7) 85 (88,5) 147 (86,0) поясничного отдела 35 (46,7) 54 (56,3) 89 (52,0) Перекос таза 18 (24,0) 28 (29,2) 46 (26,9) Торсия на уровне: грудного отдела 35 (46,7) 39 (40,6) 74 (45,0) поясничного отдела 20 (26,7) 32 (33,3) 52 (30,4) Типы осанки: нормальный 15 (20,0) 2 (2,1)* 17 (8,2) деформированный 60 (80,0) 94 (97,9) 154 (90,0) Кифоз 1-й степени 4 (5,3) 24 (25,0)* 28 (16,4) Кифоз 2-й степени 0 6 (6,3) 6 (3,5) Гиперлордоз 6 (8,0) 38 (39,6)* 44 (25,7) Плоскостопие 18 (24,0) 51 (53,1)* 69 (40,4) Деформация нижних конечностей 0 6 (6,3) 6 (3,5) Деформация грудной клетки 5 (6,7) 27 (28,1)* 32 (18,7) Диспансерная группа здоровья 1-я 65 (86,7) 47 (49,0) 112(65,5) Диспансерная группа здоровья 2-я 10 (13,3) 49(51,0) 59 (34,5) Примечание. * - достоверность различий (p < 0,05) 2-й группы по сравнению с 1-й; в скобках - % от общего числа обследованных в каждой группе. Особенностью исследованного нами контингента школьников является наличие офтальмопатологии и слабовидения. Значительная часть этих школьников могла иметь наследственную патологию соединительной ткани, поскольку около 1/3 из них имели одного или обоих родителей - инвалидов по зрению. Следует принять во внимание, что дети с врожденной катарактой, врожденной близорукостью, ретинопатией недоношенных и другой врожденной офтальмопатологией, приведшей к слабовидению (недоразвитие глаза, гипоплазия зрительного нерва, синдромные заболевания с нарушением функции органа зрения вследствие патологии беременности и родов) уже к школьному возрасту могут иметь нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата. Сравнительный анализ состояния позвоночника у детей и подростков может в известной степени свидетельствовать о степени его изменения в школьный период: сколиоз, кифоз, гиперлордоз, деформация грудной клетки достоверно возрастают в группе подростков. Увеличение зрительной нагрузки в старших классах, монокулярный характер зрения, рефракционные нарушения могут усилить те нарушения позвоночника, которые имеют ученики начальных классов. Подростковый возраст с интенсивным ростом костной ткани при соответствующем недостатке мышечной ткани указывает на период особой опасности для опорно-двигательного аппарата школьника. ния, при сохранении правильной позы; применяются методы и средства для лечения амблиопии [12]. Помимо медикаментозного и хирургического лечения офтальмопатологии, ученикам по показаниям проводится курсовое физиотерапевтическое лечение, включающее: мануальную терапию, иглорефлексо- терапию, массаж спины и воротниковой зоны, био- резонансную и физиотерапию. Комплексная терапия нацелена на устранение мышечного спазма для освобождения позвоночника из зажатого состояния и приобретения большей подвижности. Процедуры улучшают кровоток и питание мышц, прохождение нервных импульсов, повышают мышечный тонус, нормализуют состояние связочного аппарата. Назначается лечебная физкультура, как одно из основных средств консервативного лечения сколиоза. Физические упражнения оказывают стабилизирующее влияние на позвоночник, укрепляя мышцы в поясничном, грудном и шейных отделах, что позволяет улучшить Для улучшения зрительных функций и предупреждения развития деформации позвоночника в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» осуществляется комплексный подход к лечению детей с офтальмопатологией и слабовидением. Сравнительно низкая частота сколиоза 1-й степени, выявленная среди обследованных и пролеченных в институте слабовидящих школьников (13,4%) свидетельствует о достаточно интенсивной лечебной и профилактической работе. Школьникам назначается адекватная очковая коррекция рефракционных нарушений вдаль с использованием спектральных фильтров, повышающих контрастность изображения и создающих зрительный комфорт при перепадах освещенности. Проводится индивидуальная коррекция низкого зрения с применением оптических средств: очков-гиперокуляров, телескопических приборов, луп разных конструктивных решений и увеличений как монокулярного, так и бинокулярного применения. Используются электронные стационарные и ручные видеоувеличители при чтении, обеспечивающие возможность бинокулярной зрительной работы с увеличением рабочего расстояосанку, функцию внешнего дыхания, создать общеукрепляющий эффект. Ученикам рекомендуется также плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, гимнастика, хореография и некоторые другие виды спорта [13-15]. Заключение У 171 слабовидящего ученика проведено обследование состояния опорно-двигательного аппарата с использованием компьютерной оптической топографии системы «ТОДП». Способ базируется на проецировании структурированных изображений позвоночника в виде матриц точек, систем линий и полос в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной. Для изучения влияния возраста на состояние позвоночника все ученики подразделены на 2 группы: дети и подростки. Установлено, что у школьников младших классов имеются нарушения в опорно-двигательной системе, однако такие деформации позвоночника как сколиоз, перекос таза, кифоз 1-2-й степени, гиперлордоз, торсия, а также плоскостопие, деформация нижних конечностей и грудной клетки манифестируют в подростковом возрасте, в период интенсивного роста ребенка. Метод позволяет более дифференцированно, с учетом рефракционных нарушений и изменений в опорно-двигательной системе, оказывать слабовидящим школьникам патогенетически обоснованную реабилитационную помощь. Для улучшения осанки используются как комплекс средств, повышающих разрешающую способность глаза при слабовидении, так и физиотерапевтические методы и средства, стимулирующие развитие скелетной мускулатуры, укрепление мышц позвоночника, направленные на улучшение кровотока и питания мышц, прохождения нервных импульсов, для повышения мышечного тонуса и нормализации состояния связочного аппарата.

About the authors

Tat’yana Semenovna Egorova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: egorts23@mail.ru
105062 Moscow, Russia

References

Supplementary files