The strategy of an ophthalmologist choosing the combined treatment modality for the management of habitual accommodation overstrain based on the analysis of the dynamic colour perception

Full Text

Актуальность. Основным механизмом обеспечения качественного зрения в постоянно меняющихся условиях является аккомодация, позволяющая четко видеть предметы, расположенные на разном расстоянии относительно сетчатки. Экспертным советом по аккомодации и рефракции ЭСАР (Scientific Advisory Board of Accommodation and Refraction, SABAR), был предложен уточненный термин аккомодации - это способность глаза к четкому видению разноудаленных объектов за счет изменения рефракции. Роль аккомодации как одного из главных регуляторов рефрактогенеза неоднократно подчеркивалась отечественными офтальмологами [2]. Усиленная работа аккомодации при гиперметропии у детей способствует росту глазного яблока, усилению рефракции в период постнатального развития. Завершающая фаза формирования рефракции в онтогенезе приходится на возраст 7-15 лет. Расстройства, особенно слабость аккомодации, в этот период приводят к срыву регулирующих рефрактогенез механизмов и возникновению миопии. Одним из частных проявлений слабости аккомодации является псевдомиопия, которая может предшествовать появлению миопии и служить первым признаком ее развития [1]. В настоящее время наиболее распространенной патологией аккомодации у детей является ее привычно-избыточное напряжение (ПИНА) - длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения. Состояние развивается постепенно, вначале имеет волнообразное течение - симптомы более выражены в конце дня, в конце рабочей недели, после зрительной нагрузки [1]. Этот стабильный гипертонус цилиарной мышцы развивается вследствие неизбежной потребности в интенсивной зрительной работе на близком расстоянии в процессе обучения с использованием компьютерных технологий. Кроме того, несоблюдение зрительной гигиены и гиподинамия могут стать причинами нарушения аккомодации. Развитию ПИНА также способствуют уменьшение объема аккомодации (особенно его положительной части), общее ослабление организма, витаминная недостаточность, стресс и т. д. У таких детей зрительная нагрузка достаточно часто сопровождается явлениями астенопии. Другой проблемой, связанной с наличием ПИНА, служит развитие и дальнейшее прогрессирование истинной осевой миопии. Кроме того, ПИНА отличается резистентностью к проводимому лечению, склонностью к рецидивированию и прогрессированию [2-4]. В настоящее время в практике врача-офтальмо- лога существуют различные подходы к лечению нарушений аккомодации. Вместе с тем актуальность в отношении лечения ПИНА по-прежнему сохраняют медикаментозные методы лечения в сочетании с функциональными методами. Для закрепления эффекта комплексной терапии крайне важным является общее оздоровление организма [5]. Для устранения ПИНА требуется длительная многомесячная разноплановая терапия, которая должна проводиться повторяющимися курсами. Человеческий глаз различает не только форму, но и цвет предмета. Цветоощущение, так же как и острота зрения, является функцией колбочкового аппарата сетчатки и связанных с ним нервных центров. Наряду с нарушениями рефракции, цветоразличительная функция имеет большое значение, так как ее патология вызывает трудности адаптации ребенка в условиях социальной жизни. Поскольку существует целый ряд профессий, при которых необходимо нормальное цветовое зрение, его следует проверять у всех детей, чтобы впоследствии учесть наличие аномалий при выборе специализации. Приобретенные нарушения цветовосприятия кардинально отличаются от врожденных дефектов цветового зрения. В случае врожденных дефектов отсутствуют фоторецепторы одного типа, а другие типы цветовоспринимающих клеток остаются сохранными. Соответственно теряется только способность к различению одного цвета, в то время как другие зрительные функции остаются в норме. Приобретенные же дефекты являются следствием гибели фоторецепторных клеток. При этом соответственно страдает целый ряд зрительных функций [6-9]. В процессе наблюдения цвета возникает цветовое утомление и явление адаптации, которое относится к процессам приспособительного характера. При длительном наблюдении цвета отмечается также временное повышение порогов цветоразличения, которое объяснялось ранее утомлением сетчатки. Подобное временное снижение цветоразличения - “цветовая астенопия” по Энгелькингу или “цветовая адиспаро- пия” по Рабкину, - трактовалась как скрытая патология цветового зрения. При дальнейшем изучении этот феномен был отнесен к категории физиологических. Таким образом, цветовая адиспаропия характеризует степень устойчивости хроматического зрения и является индикатором корковой динамики [10]. Результаты известных методов оценки воздействия на функциональные и органические изменения зрительного анализатора нестойкие и или не опираются на четкие критерии диагностики, или отражают динамику только моторных механизмов функциональных нарушений органа зрения. Однако, кроме моторных нарушений, при аномалиях рефракции и дисфункциях аккомодации отмечаются также сенсорные нарушения, а именно, нарушение цветовоспринимающей способности глаза, отражающее функциональное состояние зрительного анализатора, а именно сетчатки и зрительного нерва. В проведенных исследованиях Шамшиновой А.М., Эскиной Э.Н., Белозерова А.Е у пациентов с различными видами аметропии выявлено снижение контрастной чувствительности к хроматическим решеткам. Это может быть обусловлено как оптическими аберрациями, применением очковой коррекции, аберрациями от очковых линз, так и возможным нарушением функционирования колбочковой системы сетчатки [11]. Исследования цветоощущения и контрастной чувствительности в большинстве случаев основываются на применении пороговых таблиц или цветовых маркеров на периметре Фестера. Данные тесты используются для выявления лишь грубых нарушений цветоощущения и имеют ряд существенных недостатков: выцветание таблиц, дряхление страниц, перелистываемых многократно при контрольном тестировании, возможность запоминания фигур и тестов, длительность исследования, плохая цветовая печать, необходимость тиражирования таблиц, интегральный показатель нарушения цветоощущения, не имеющий количественной оценки, отсутствие возможности дифференциации и уточнения характера нарушения цветоощущения. И самое главное - невозможность уловить цветослабость - тонкие нарушения цветоощущения. В то же время даже традиционная цветовая кампиметрия, обладающая способностью тестировать нейрональные механизмы в топографически заданных областях сетчатки, из-за трудоемкости исключается из стандартов обследования пациентов и крайне неудобна в условиях массового скрининга. Использование Farnsworth-Munsell 100 Hue теста (FM 100) представляет собой простой метод для проверки цветового зрения с возможностью использования в условиях массового скрининга. Полученные в результате исследования данные могут быть применены для ранней диагностики многих заболеваний органа зрения, а также с целью оптимизации терапии и оценки ее эффективности. Основным отличием предложенного способа диагностики является выявление пороговых изменений цветовосприятия у лиц с функциональной и органической патологией световоспринимающего аппарата глаза, а именно сетчатки и зрительного нерва [12, 13]. Цель: повышение эффективности лечения ПИНА на основе анализа динамики цветоощущения. Материал и методы. В исследование включены результаты детального анализа общеклинических данных и цветоощущения в 3-х клинических группах (105 пациентов) до и после лечения: 1А группа - пациенты с ПИНА на фоне эмметропии, направленные на комплексное лечение (36 пациентов), 1Б группа - пациенты с ПИНА на фоне эмметропии, направленные на комплексное лечение, в том числе цветотера- пию (32 пациента), 2-я группа контроля - здоровые лица (дети, обследованные во время профилактического осмотра, 37 пациентов). Обследование пациентов проводили на базе МБУЗ ГО «Городская поликлиника № 11» (Центр охраны зрения детей). В процессе обследования мы использовали автоматический периметр “PST 1000” (Optopol, Польша), А,В-сканер “A-Scan Plus” (Accutome, США), авторефкератометр “NVision-K 5001” (Shin Nippon, Япония), ОСТ “SOCT Copernicus+” (Optopol, Польша). Кроме того, применяли 100-оттеночный тест Фарнсворта-Манселла (Farnsworth-Munsell 100 Hue Test). Лечение проводили на аппарате “Амо-Атос” (“АТОС-А”, Россия), приставке “Цветоритм” (“АТОС-А”, Россия). Для коррекции ПИНА, спазма аккомодации и слабости аккомодации использовали Ирифрин БК (фенилэфри- на гидрохлорид 2,5% без консерванта) в монодозах на ночь, через день в оба глаза 1 месяц. Для анестезии использовали Инокаин (оксибупрокаин 0,4%) местно однократно. Для проведения диагностических тестов (рефрактометрия, офтальмоскопия) в условиях ци- клоплегии использовали Цикломед (циклопентолат 1%). В терапевтических целях для магнитофореза использовали Тауфон (таурин 4%) местно в оба глаза. Периметрию по пороговой стратегии выполняли на автоматическом периметре “PST 1000” (Optopol, Польша) до и после лечения. Измерение переднезаднего отрезка проводили с помощью А,В-сканер “A-Scan Plus” (Accutome, США) после однократной инстилляции Инокаина 0,4% до лечения. Рефрактометрию проводили на авторефкератометре “NVision- K 5001” (Shin Nippon, Япония) до и после лечения. Магнитотерапию проводили на аппарате “Амо-Атос” (“АТОС-А”, Россия) курсом №10. Цветоритмтерапию осуществляли на приставке “Цветоритм” (“АТОС-А”, Россия), № 10. Критериями для оценки состояния световоспринимающего аппарата являлись следующие показатели цветового зрения: общее количество ошибок (Total Error Score, TES); уровень распознавания цветов; дефицит цветового зрения до и после лечения. Результаты и обсуждение. Нами детально изучены результаты обследования пациентов в 3-х клинических группах. Анализ показал, что клинические группы были однородны по возрасту и полу, средний возраст пациентов составлял 11±2,7 лет. 1- я клиническая группа (ПИНА, 68 пациентов): жалобы на снижение зрения вдаль, повышение зрительной утомляемости, затуманивание зрения. Визо- метрию проводили без ограничений по возрастным критериям: визометрия 0,4±0,2. Периметрия - в пределах возрастной нормы. По методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: TES = 84±28 (р < 0,05), средний/низкий уровень распознавания цветов, легкий/средний дефицит цветового зрения, нарушение восприятия системы зеленого и синего цвета. Объективные данные: рефрактометрия - Em±0,5D, сила корригирующей линзы (СКЛ) sph -1,25±0,5D, острота зрения с коррекцией = 1,0; ПЗО 23,73±0,26 мм, офтальмоскопия - без органической патологии. 2- ю группу - группу контроля - составили здоровые лица (без патологии органа зрения, 37 пациентов), обследованные во время профилактических осмотров. Жалоб не выявлено. Визометрия 1,0. Периметрия - в пределах возрастной нормы. По методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: TES = 59±17 (р < 0,05), средний уровень распознавания цветов, дефицит цветового зрения отсутствует/легкой степени, единичные отклонения в системе синего цвета. Данные объективного обследования: рефрактометрия OU Em±0,5D, ПЗО 23,58±0,29 мм. Офтальмоскопия без патологии. Учитывая полученные данные обследования, пациентов распределили на отдельные потоки в соответствии со стандартами лечения. Для пациентов группы 1А (36 человек) рекомендовано: 1) ношение очков с положительными линзами +0,75 дптр/+0,75 дптр; 2) Ирифрин 2,5% БК через день на ночь 1 месяц; 3) функциональное лечение: магнитофорез с Тауфоном 4%, Ирифрином 2,5% БК, массаж ШВЗ; 4) повторный осмотр через 1 мес. Результаты проведенного лечения в клинической группе 1А: жалобы отсутствуют. Визометрия 1,0. Периметрия - в пределах возрастной нормы. По методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: TES = 63±19 (р < 0,05), средний уровень распознавания цветов, легкий дефицит цветового зрения, единичные отклонения в восприятии системы синего цвета. Объективные данные: рефрактометрия - Em±0,75D, Офтальмоскопия - без органической патологии. Необходимости повторного измерения ПЗО из-за отсутствия изменений на периметрии и при офтальмоскопии не было. Для пациентов группы 1Б (32 человека) рекомендовано: 1) ношение очков с положительными линзами +0,75 дптр/+0,75 дптр; 2) Ирифрин 2,5% БК через день на ночь 1 месяц; 3) функциональное лечение: магнитофорез с Тауфоном 4%, Ирифрином 2,5% БК, массаж ШВЗ, цве- торитмотерапия; 4) повторный осмотр через 1 мес. Результаты проведенного лечения в клинической группе 1Б: жалобы отсутствуют. Визометрия 0,9-1,0. Периметрия - в пределах возрастной нормы. По методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: TES = 102±17 (р < 0,05), средний/низкий уровень распознавания цветов, легкий/ средний дефицит цветового зрения, единичные отклонения в восприятии системы синего цвета. Объективные данные: рефрактометрия - Em±0,5D, офтальмоскопия - без органической патологии. Необходимости повторного измерения ПЗО из-за отсутствия изменений на периметрии и при офтальмоскопии не было. Мы считаем, что именно у пациентов данной группы функциональные нарушения выходят на первый план и, таким образом, анализ цветоощущения является одним из важных функциональных тестов для оценки динамики лечения. В клинической группе 1А, помимо улучшения общеклинических офтальмологических показателей, зарегистрировано улучшение состояния цветовосприятия. Такая динамика показателей комплексного лечения связана с применением препарата Ирифрин 2,5% БК, относящегося к группе симпатомиметиков, стимулирующих радиальные мышечные волокна Иванова и закономерно ослабляющих функцию мышц-антагонистов цилиарного тела (циркулярной и меридиональной). Действие капель Ирифрин наступает спустя полминуты после проникновения в глазные ткани и может продолжаться приблизительно до семи часов. Помимо расширения зрачка происходит улучшение оттока внутриглазной жидкости и сужение сосудов конъюнктивы. При этом сохраняется способность фокусировки зрения, за которую отвечает ресничная мышца. Кроме того, Ирифрин 2,5% БК не содержит консервантов, что минимизирует риск возникновения аллергических реакций. У пациентов в клинической группе 1Б после проведенного комплекса лечения отмечено улучшение общеклинических данных. Однако результаты проведенного теста FM100 свидетельствуют об ухудшении состояния цветового зрения, что вероятно связано с применением цветоритмтерапии у пациентов данной группы. В наших исследованиях показано, что использование цвето- и светостимуляции может неблагоприятно сказываться на бинокулярном аккомодационном ответе и привычном тонусе аккомодации, что в результате при ПИНА оказывает отрицательный эффект на динамику цветоощущения. Клинический пример 1. Пациентка А., 2003 г.р., обратилась с жалобами на снижение зрения вдаль на оба глаза. Визометрия OD = 0,2 c sph -1,5D = 1,0; OS = 0,2 c sph -1,5 = 1,0. Периметрия - в пределах возрастной нормы. По методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: OD: TES = 116, низкий уровень распознавания цветов, средний дефицит цветового зрения; OS: TES = 120, низкий уровень распознавания цветов, средний дефицит цветового зрения. (рис. 1, 2, см. вклейку). Объективные данные: рефрактометрия - OD +0,25D, OS + 0,25D; ПЗО OD = 23,78 мм, OS = 23,84 мм. Офтальмоскопия - без органической патологии. Поставлен диагноз: OU ПИНА. Назначено лечение: ношение очков с положительными линзами +0,75 дптр/+0,75 дптр; Ирифрин 2,5% БК через день, на ночь, 1 месяц в оба глаза; функциональное лечение: магнитофорез с Тауфоном 4%, Ирифрином 2,5% БК, массаж ШВЗ. Результаты повторного осмотра через 1 мес. После проведенного лечения пациентка жалоб не предъявляла. Визометрия OD = 1,0; OS = 1,0. Периметрия - в пределах возрастной нормы. По методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: OD: TES = 56, средний уровень распознавания цветов, легкий дефицит цветового зрения; OS: TES = 64, средний уровень распознавания цветов, легкий дефицит цветового зрения. (рис. 3, 4, см. вклейку) Объективные данные: рефрактометрия - OD +0,5D, OS + 0,5D; ПЗО OD = 23,78 мм, OS = 23,84 мм. Офтальмоскопия - без органической патологии. Клинический пример 2. Пациент Б., 2004 г.р., обратился с жалобами на снижение зрения вдаль на оба глаза. Визометрия OD = 0,4 c sph -1,25D = 1,0; OS = 03 c sph -1,25 = 1,0. Периметрия - в пределах возрастной нормы. По методу Farnsworth-Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: OD: TES = 92, средний уровень распознавания цветов, легкий дефицит цветового зрения; OS: TES = 104, низкий уровень распознавания цветов, средний дефицит цветового зрения (рис. 5, 6, см. вклейку) Объективные данные: рефрактометрия - OD +0,25D, OS +0,25D; ПЗО OD = 23,78 мм, OS = 23,84 мм. Офтальмоскопия - без органической патологии. Поставлен диагноз: OU ПИНА. Назначено лечение: ношение очков с положительными линзами +0,75 дптр/+0,75 дптр; Ирифрин 2,5% БК через день на ночь 1 месяц в оба глаза; функциональное лечение: магнитофорез с Тауфоном 4%, Ириф- рином 2,5% БК, массаж ШВЗ, цветоритмотерапия. Результаты повторного осмотра через 1 мес. После проведенного лечения пациент жалоб не предъявлял. Визометрия OD = 1,0; OS = 1,0. Периметрия - в пределах возрастной нормы. По методу Farnsworth- Munsell 100 Hue Test выявлены следующие показатели: OD: TES = 108, низкий уровень распознавания цветов, средний дефицит цветового зрения; OS: TES = 132, низкий уровень распознавания цветов, средний дефицит цветового зрения. (рис. 7, 8, см. вклейку). Объективные данные: рефрактометрия - OD +0,5D, OS +0,5D; ПЗО OD = 23,78 мм, OS = 23,84 мм. Офтальмоскопия - без органической патологии. Выводы На сегодняшний день проблема нарушений рефракции у детей находится на первом плане. При этом диагностические методики направлены на исследование моторного компонента, не отражая состояния зрительного анализатора. Нарушения свето- и цветовоспринимающего аппарата глаза сопутствуют любому виду нарушения рефракции, так как отражают функцию сетчатки и зрительного нерва. Функциональные тесты на основе самоанализа, такие как FM 100, позволяют отслеживать динамику утраты функциональных резервов сетчатки и зрительного нерва, то есть фактически определить прогноз возможной утраты зрительных функций. В детском возрасте это по сути синдромный подход, когда нарушения аккомодации могут являться всего лишь частью патологии свето- и цветовоспринимающего аппарата глаза, когда уже на начальных стадиях имеются функциональные изменения цветовосприятия. Тесты на основе самоанализа позволяют отслеживать динамику утраты функциональных резервов зрительного анализатора.

About the authors

Mariya Aleksandrovna Kovalevskaya

N.N. Burdenko Voronezh State Medical Academy, Russian Ministry of Health

Email: ipkovalevskaya@gmail.com
394000 Voronezh, Russia

E. S Bogatyreva

N.N. Burdenko Voronezh State Medical Academy, Russian Ministry of Health; City Polyclinic No 11; MEDINVEST Centre of Clinical Ophthalmology Ltd

City Polyclinic No 11, The Centre for Eyesight Protection in Children 394000 Voronezh, Russia

References

Supplementary files