The application of optical coherent tomographyfor differential diagnostics of small retinoblastomas and “pseudoretinoblastomas” in the children

Full Text

Ретинобластома (РБ) - злокачественная опухоль сетчатки детского возраста, проявляющаяся монолатераль- ной, билатеральной и трилатеральной (с поражением шишковидной железы) формами с экзофитным, эндофитным и смешанным характером роста [1-14]. Как правило, диагноз РБ не представляет особых сложностей, однако в некоторых случаях ее атипичное течение может привести к ошибочным диагнозам. Существует ряд заболеваний глазного дна, симулирующих по своей клинической картине РБ и названных в современной литературе «псевдоретинобластомами», частота встречаемости которых среди других патологических процессов заднего полюса глаза, по данным разных авторов, варьирует от 42 до 53% [1, 4, 9, 10, 12, 13]. Выделяют до 23 разных нозологических форм, требующих проведения дифференциальной диагностики с начальной стадией злокачественной опухоли, среди которых - воспалительные гранулемы (16%) и астроцитарные гамартомы сетчатки (3%) [1, 4, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 22]. Неверные диагнозы могут приводить к ошибочным энуклеациям, которые, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, в настоящее время встречаются в 6-30% случаев [8, 10, 11]. Оптическая когерентная томография (ОКТ) - неинвазивный информативный, чувствительный метод, позволяющий количественно и качественно оценивать состояние сетчатки, проводить прижизненную «оптическую биомикрометрию» прилежащих к ней отделов стекловидного тела и хориоидеи [17]. Метод широко применяется для диагностики многих заболеваний глазного дна и описан в литературе, однако количество работ по дифференциальной диагностике начальной РБ с воспалительными гранулемами и астроцитарными гамартомами сетчатки с помощью ОКТ малочисленно [14, 16, 18, 19-21]. Цель: выявить дифференциально-диагностические томографические (по данным ОКТ) признаки разных форм начальной РБ, воспалительных гранулем и астроци- тарных гамартом сетчатки. Материал и методы. Проанализированы результаты обследования 89 детей, которых на основании комплекса данных, полученных при обследовании (офтальмоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, Ret Cam II, ОКТ), разделили на 3 группы: 47 детей (27 девочек, 20 мальчиков), 83 глаза (105 опухолей) в возрасте 1,5 ± 1,6 лет с ретинобластомой группы А, B (по АВС- классификации), 31 пациент (11 девочек, 20 мальчиков), 62 глаза (31 очаг) в возрасте 4,5 ± 1,2 года с очаговыми ретинохориоидитами и 11 детей (4 девочки, 7 мальчиков), 22 глаза (11 фокусов) в возрасте 6,1 ± 1,4 года с астроцитарными гамартомами сетчатки. При офтальмоскопии оценивали локализацию очага, цвет, форму, характер поверхности, четкость границ, степень пигментации, наличие локальных зон отложения пигмента, кальцинатов, субретинального экссудата (отека), шварт, собственных сосудов, кровоизлияний. Спектральную ОКТ проводили на спектральном оптическом когерентном томографе (SOCT Copernicus HR фирмы Optopol Technology S.A., Польша). Обследование выполняли с использованием программы 3П-сканирования и t^yst Analysis», позволяющей подсчитать площадь (в мм2) и объем (в мм3) жидкости. Статистический анализ был выполнен с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна-Уитни) методов. Результаты и обсуждение. Результаты наших исследований показали, что все исследуемые очаги были внемакулярной локализации. Офтальмоскопически при начальной ретинобластоме во всех случаях отмечали серый цвет опухоли (рис. 1, см. вклейку), в то время как при «псевдоретинобластомах» цвет варьировал от светложелтого в 17 (54,8%) из 31 воспалительного очага и в 7 (63,6%) из 11 астроцитарных гамартом сетчатки до аспидно-желтого в 8 (25,8%) из 31 очагового ретинохориоидита. При начальной ретинобластоме во всех случаях форма опухоли была круглой, границы - нечеткими. При очаговых ретинохориоидитах чаще имела место неправильная форма очага - в 30 (96,8%) из 31 фокуса, а границы его при активном воспалительном процессе были стушеванными, при неактивном - четкими. Астроцитарная гамар- тома была как круглой в 5 (45,5%) из 11, так и овальной в 1 (9,1%) из 11 и неправильной в 5 (45,5%) из 11 случаев формы. Кальцифицированные гамартомы имели четкие границы, некальцифицированные - размытые. Начальные ретинобластомы и астроцитарные гамарто- мы сетчатки во всех случаях оказались беспигментными, а очаговые ретинохориоидиты - только в 18 (58,1%) из 31. У остальных детей ретинохориоидальные воспалительные очаги были слабо пигментированными у 1 (3,2%) из 31 больного или умеренно пигментированными у 12 (38,7%) из 31 пациента (рис. 2, см. вклейку). Дискомплек- сацию пигмента в ретинальном пигментном эпителии диагностировали только при очаговых ретинохориоидитах: по периферии очага - в 3 (9,7%), в центральной зоне - в 4 (12,9%) из 31 фокуса. Кальцинаты в строме начальных ретинобластом диагностировали в 31 (29,5%) из 105 опухолей, и при этом поверхность опухоли была неровная. При отсутствии кальцинатов отмечали ровную поверхность - в 74 (70,5%) опухолевых узлов. В случаях астроцитарной гамартомы чаще - в 10 (90,9%) из 11 фокусов наблюдали неровную поверхность (рис. 3, см. вклейку). Наличие кальцинатов отмечено в 4 (36,4%) из 11 астроцитом (рис. 4, см. вклейку). При очаговых ретинохориоидитах в большинстве случаев - 28 (90,3%) из 31 выявляли неровную поверхность, что оказалось чаще, чем при малой РБ - 31 (29,5%) из 105, р < 0,001. Кальцинаты не были обнаружены ни в одном из воспалительных очагов. Офтальмоскопически при начальной РБ экссудат на поверхности не выявляли. При очаговых ретинохориои- дитах в 10 (32,3%) из 31 случая наблюдался перифокаль- ный отек сетчатки. При астроцитарной гамартоме сетчатки малых размеров экссудат не диагностировали. При начальной ретинобластоме ни в одном случае не наблюдали в стекловидном теле шварты с витреоретиналь- ными тракциями. При воспалительных процессах витри- альные шварты были выявлены в 6 (19,3%) случаях, при гамартоме - в 1 (9,1%). У 1 пациента (3,2%) при очаговом ретинохориоидите на фоне активного воспалительного процесса наблюдалось интраретинальное кровоизлияние. Полученные нами результаты во многом совпадают с описанными в литературе. По характеру роста РБ подразделена на два типа - эндофитный и экзофитный. Эндофитная опухоль распространяется на внутреннюю поверхность сетчатки, имеет дольчатую структуру, беловато-серого цвета, сосуды сетчатки как бы исчезают в ткани опухоли. Экзофитная РБ растет между наружными ретинальными слоями и пигментным эпителием, отслаивая внутренние слои сетчатки и вызывая скопление экссудата, поверхность ее гладкая, четко видна сосудистая сеть сетчатки [1, 2, 4, 5, 12]. Проблема дифференциальной диагностики РБ активно дискутируется в литературе и не теряет своей актуальности. Беспигментные проминирующие очаги на глазном дне (наиболее часто воспалительные гранулемы и астро- цитарные гамартомы сетчатки) могут симулировать РБ [1, 4, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 22]. Одним из заболеваний заднего полюса глаза, симулирующих начальную ретинобластому, является астроци- тарная гамартома (доброкачественная глиальная опухоль c аутосомно-доминантным наследственным поражением астроцитов сенсорной сетчатки), впервые упомянутая как проявление туберозного склероза. Однако астроци- тома может возникать и у практически здоровых людей молодого или детского возраста. Ее излюбленная локализация парамакулярная и папиллярная области. В литературе описаны два варианта течения гамартомы сетчатки: некальцифицированная и кальцифицированная форма [4, 12, 16, 19, 22, 23]. В нашей работе трудности дифференциальной диагностики РБ и астроцитомы заключались в сходстве клинической картины. Некальцифицированная астроцитома клинически проявляется беспигментным серым соли- тарным парамакулярным очагом с нечеткими границами, мелко-бугристой поверхностью, напоминающим полуза- стывшие гладкие или бугристые («lumpy-bumpy») глыбы стеарина с неизмененными сосудами сетчатки. При кальцифицированной форме астроцитомы в строме очага отмечают наличие кальцификатов, что в свою очередь вносит дополнительные трудности в ее дифференциальную диагностику с опухолью. Ведущими установленными причинами очаговых ретинохориоидитов являются токсоплазмы, токсокары, микобактерии туберкулеза, вирусы группы герпеса. Наибольшие трудности отмечаются при дифференциальной диагностике воспалительных очагов и экзофитной формы РБ. Врожденный токсоплазмозный хориоретинит связан с внутриутробным инфицированием и в типичных случаях характеризуется формированием атрофического очага, нередко с пигментом и фиброзом, в заднем полюсе глаза. При токсокарозном хориоретините наблюдается белый суб- или интраретинальный проминирущий очаг в области заднего полюса или на периферии с витриитом в активной фазе и тракционным синдромом. Туберкулез глаза имеет широкий круг клинических проявлений, одним из которых может быть гранулематозный хориоидит. Цито- мегаловирусный ретинит начинается обычно на периферии сетчатки с появления бело-желтого слабо проминирующего «ватообразного» фокуса с нечеткими границами, который при отсутствии терапии прогрессирует с развитием ретинального некроза, кровоизлияний и периваску- лита. Для ретинитов, вызванных вирусами простого герпеса или герпес зостер, также характерны бело-желтые инфильтраты, обычно расположенные на средней периферии сетчатки, с быстрым циркулярным распространением, некрозом сетчатки, артериитом и витриитом. Проблема дифференциальной диагностики воспалительного и опухолевого заболевания сетчатки у детей обусловлена также и тем, что в 30% случаев, несмотря на тщательное лабораторное обследование, этиологию хориоретинита установить не удается [15]. У обследуемых нами больных уровень проминенции (по данным ультразвукового исследования) начальной ре- тинобластомы и «псевдоретинобластом» составил от 0,9 до 2,5 (в среднем 2,1 ± 0,7) мм, диаметр основания - от 5,6 до 10,0 (в среднем 7,9 ± 0,9) мм. Эти показатели существенно не отличались в исследуемых группах. Методом ОКТ исследовали 105 начальных ретинобла- стом с разным характером роста: эндофитным (65 очагов) и экзофитным (40 узлов). Сравнительная характеристика томографических изменений при начальной ретинобластоме и «псевдоретинобластомах» Начальная ретинобластома (п = 105) Очаговый Астроцитарная гамартома сетчатки (п = 11) Томографический признак эндофитная (п = 65) экзофитная (п = 40) ретинохориоидит (п = 31) кальцифицированная (п = 5) некальцифицированная (п =6) Хориоидальный профиль ровный ровный ровный ровный ровный Гомогенность структуры очага + +/- - - + Гетерогенность структуры фокуса - +/- + + - Интра- и субретинальное скопление жидкости в области очага - + +/- - - Эффект «тени» +/- - - +/- +/- Гиперрефлективные фокусы на уровне средних слоев очага с эффектом «тени» (кальцинаты) + - - + - Полости в строме образования (симптом «изъеденной молью ткани») - - - + + Шварты в стекловидное тело - - +/- - - Внутренний профиль очага ровный ровный неровный неровный неровный Гиперрефлективные гетерогенные очаги неправильной формы на уровне РПЭ (ХНМ) - - +/- - - Скопление интра- и субретинальной жидкости в сопредельной зоне - + +/- - - Макулярный отек - - +/- - - Примечание. «+» - наличие признака; идальная неоваскулярная мембрана. «-» - отсутствие признака; РПЭ - ретинальный пигментный эпителий; ХНМ - хорио- Для эндофитной формы РБ были характерны элева- ция, гомогенность структуры опухоли на уровне внутренних слоев сетчатки без признаков интра- и субрети- нального скопления жидкости во всех 65 очагах, ровный внутренний профиль очага, проминирующий в сторону стекловидного тела (рис. 5, см. вклейку). Отмечали умеренную рефлективность ткани опухоли с частичным эффектом «тени», соответствующей образованию в 42 (64,6%) из 65 узлов, или без эффекта «тени» в 23 (35,4%) из 65 очагов. В случаях без эффекта «тени» в 23 (35,4%) фокусах визуализировали ровный хориоидальный профиль. Кроме того, в 35 (53,8%) из 65 очагов отмечали локальные гиперрефлективные фокусы в толще опухоли с эффектом «тени» в виде узкой «дорожки», соответствующие не выявляемым при офтальмоскопии кальцификатам. В сопредельной и макулярной зонах отмечали нормальные анатомо-топографические соотношения сетчатки и хориоидеи. При экзофитной форме РБ (40 узлов) во всех случаях диагностировали наличие отграниченной умеренно рефлективной гомогенной ткани на уровне наружных слоев сетчатки с ровным хориоидальным профилем (рис. 6, см. вклейку). Над образованием отмечали компрессионное истончение и элевацию в стекловидное тело прилежащих внутренних слоев сетчатки при относительной сохранности их дифференцировки. При этой форме во всех случаях отмечали субрети- нальную жидкость, характеризующуюся отслойкой нейроэпителия в среднем с высотой 66,9 ± 1,6 мкм, площадью 35,7 ± 0,3 мм2 и объемом 3,7 ± 0,03 мм3. В сопредельной с опухолью зоне выявляли экссудат, проявляющийся отслойкой нейроэпителия с высотой в среднем 54,9 ± 1,3 мкм, площадью 32,8 ± 0,3 мм2 и объемом 3,2 ± 0,03 мм3. В макулярной зоне отмечали нормальные анатомо-то- пографические соотношения сетчатки и хориоидеи. При ОКТ группы детей с очаговыми ретинохорио- идитами во всех случаях выявлен ретинальный патологический очаг гетерогенной структуры, локализующийся во внутренних слоях сетчатки с плотными гиперрефлек- тивными включениями без эффекта «тени», ровным хориоидальным профилем. Шварты, распространяющиеся в стекловидное тело, диагностировали в 24 (77,4%) из 31 очага (рис. 7, см. вклейку). Наличие гиперрефлективно- го очага (субретинальная неоваскулярная мембрана) на уровне ретинального пигментного эпителия обнаружили у 12 (38,7%) из 31 больного. Скопление интра- и субретинальной жидкости, которая морфологически проявлялась формированием кист, локализующихся на уровне наружных ядерных слоев сетчатки, и серозной отслойкой нейроэпителия отмечали у 15 (48,4%) из 31 пациента с очаговым ретинохориоиди- том. Ее количественным эквивалентом явились средние площадь 72,8 ± 0,56 мм2 и объем 4,9 ± 0,05 мм3, что оказалось больше, чем при экзофитной форме РБ (35,7 ± 0,3 мм2 и 3,7 ± 0,03 мм3 соответственно),p < 0,001. В сопредельной зоне в этих случаях также выявляли экссудат, средние площадь и объем которого составляли 82,1 ± 0,56 мм2 и 5,1 ± 0,05 мм3 соответственно, средняя высота отслойки нейроэпителия - 97,2 ± 8,4 мкм. Как и в зоне очага, эти показатели были больше таковых при экзофитной форме РБ (32,8 ± 0,3 мм2, 3,2 ± 0,03 мм3, 54,9 ± 1,3 мкм соответственно), p < 0,001. Кроме того, при очаговых ретинохориоидитах в макулярной зоне в 14 (45,2%) из 31 случая отмечали скопление интра- и субретинальной жидкости (кистовидный отек, серозная отслойка нейроэпителия) площадью в среднем 76,4 ± 0,6 мм2 и объемом 4,8 ± 0,05 мм3. При кальцифицированной форме астроцитарной гамартомы в 5 (45,5%) из 11 случаев с помощью ОКТ на уровне внутренних слоев сетчатки был выявлен патологический очаг с мелко-бугристым внутренним профилем, проминирующим в сторону стекловидного тела, мелкими гиперрефлективными включениями с эффектом «тени» (микрокальцинатами), множественными округлыми разнокалиберными гипорефлективными полостями в строме очага на уровне внутренних, средних и наружных слоев сетчатки (в отличие от кистовидного отека, расположенного в наружном ядерном слое) - симптом «изъеденной молью ткани» и ровным хориоидальным профилем (рис. 8, см. вклейку). При ОКТ у всех 6 (54,5%) из 11 пациентов в зоне не- кальцифицированной астроцитарной гамартомы были обнаружены утолщение и гомогенность внутренних слоев сетчатки, элевация их в сторону стекловидного тела, неровный внутренний профиль очага с микротракциями в стекловидное тело, единичные округлые гипорефлектив- ные полости в строме образования на уровне внутренних слоев сетчатки, частичный эффект «тени» подлежащих структур, вероятнее всего, связанный с наличием плотной ткани гамартомы, экранирующей подлежащие структуры, ровный хориоидальный профиль (рис. 9, см. вклейку). Нами впервые были обнаружены томографические особенности, характерные для эндофитной (гомогенность очага, расположенного во внутренних слоях сетчатки, ги- перрефлективные кальцинаты в толще с эффектом «тени») и экзофитной (гетерогенность фокуса, локализованного на уровне наружных слоев сетчатки, с интра- и субрети- нальным скоплением жидкости над ним и в сопредельной зоне) форм начальной ретинобластомы. Для очаговых ретинохориоидитов характерно наличие гетерогенного очага во внутренних слоях сетчатки нередко с разнокалиберными кистами в его толще, швартами в стекловидном теле, в ряде случаев - гиперрефлективный очаг на уровне наружных слоев сетчатки, соответствующий хориоидальной неоваскулярной мембране, интра- и субре- тинальная жидкость в сопредельной и макулярной зонах. Отличительными особенностями астроцитарных га- мартом сетчатки являются наличие патологического очага с мелко-бугристым внутренним профилем, проминирующим в сторону стекловидного тела, с формированием множественных разнокалиберных округлых полостей в его строме в разных слоях сетчатки (симптом «изъеденной молью ткани»), мелких гиперрефлективных включений с эффектом «тени» (микрокальцинатов) в случае кальцифицированной формы. При этом интра- и субретинальную жидкость при обеих формах астроцитарной гамартомы не диагностировали, что отличало ее от экзофитной формы РБ и очаговых ретинохориоидитов (см. таблицу). Заключение Исходя из результатов работы можно утверждать, что выявленные методом ОКТ особенности РБ, очаговых ре- тинохориоидитов, астроцитарной гамартомы сетчатки помогают в проведении дифференциальной диагностики злокачественной опухоли и доброкачественных процессов у детей с планированием своевременного адекватного лечения.

About the authors

S. V Saakyan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

Elena Borisovna Myakoshina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: myakoshina@mail.ru
105062, Moscow, Russia

E. V Denisova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

References

Supplementary files