THE DYNAMICS OF THE LENGTH OF THE ANTERIOR-POSTERIOR EYE AXIS FOLLOWING THE EXTRACTION OF UNILATERAL CONGENITAL CATARACTS WITH THE IMPLANTATION OF INTRAOCULAR LENSES IN THE CHILDREN DURING THE FIRST YEAR OF LIFE

Full Text

Введение. Односторонние врожденные катаракты (ОВК) у детей составляют от 15,0 до 16,0% случаев от числа всех врожденных катаракт (ВК) и характеризуются выраженным клинико-анатомическим и функциональным полиморфизмом. Лечение детей с ОВК наряду с хирургическим этапом включает комплекс мероприятий, направленных на создание условий для восстановления зрения и дальнейшего его развития, что связано в первую очередь с оптимальной коррекцией афакии. Несвоевременная, непостоянная или неполная коррекция афакии может приводить к развитию тяжелой рефракционной амблиопии с необратимыми изменениями зрительного анализатора [1-6]. При ОВК альтернативными являются два метода коррекции афакии: контактная и интраокулярная. Контактная коррекция, несмотря на кажущуюся простоту ее использования, имеет целый ряд недостатков (технические сложности подбора у маленьких детей, перерывы в их ношении из-за потери или повреждения линзы, отсутствие материальных возможностей у родителей и др.), не позволяющих осуществлять постоянную коррекцию в растущем глазу ребенка, что приводит к необратимым изменениям зрительного анализатора. Наиболее физиологичным методом коррекции афакии является имплантация интраокулярных линз (ИОЛ), расчет оптической силы которых в условиях интенсивного роста глаза ребенка имеет свои особенности и базируется на динамике переднезадней оси (ПЗО) глаза. В тоже время изменение длины глаз у детей с артифакией после удаления ОВК недостаточно изучено, динамика роста артифакичных глаз сложна и индивидуальна, немногочисленны исследования в отдаленные сроки наблюдения [7-13]. Таким образом, изучение динамики длины ПЗО глаз после экстракции ОВК с имплантацией ИОЛ на первом году жизни детей является актуальной задачей. Цель работы: проанализировать данные динамики длины ПЗО глаз у детей после экстракции ОВК с интраокулярной коррекцией на первом году жизни в сравнении с парными глазами. Материал и методы. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделе патологии глаз у детей в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. У 77 детей проведен сравнительный анализ результатов обследования глаз с односторонними врожденными катарактами (до и после ранних операций) и парными глазами. Клинические проявления ОВК характеризовались большим разнообразием: по степени помутнения хрусталика (частичные, полные), по локализации помутнения (капсулярные, капсулолентикулярные, лентикулярные), по клинической форме (полные, атипичные, пленчатые, полурассосавшиеся). В 20,8% случаев ВК сочетались с патологическими изменениями формы и строения капсул хрусталика в виде переднего и заднего лентиконуса, атипичных нашлепок различной степени выраженности, локализации, площади распространения. В подавляющем большинстве случаев (90,9%) встречалась сопутствующая патология органа зрения - передний, задний или полный микрофтальм, вторичное (сходящееся, расходящееся или сочетающее с вертикальным) косоглазие, синдром первично персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ), нистагм, микрокория, частичная атрофия зрительного нерва или различные их сочетания. На парных глазах исходно отмечались следующие варианты клинической рефракции: эмметропия у 16 (20,8%) детей, миопия слабой степени у 11 (14,3%) детей, миопия средней степени у 1 (1,3%) ребенка, гиперметропия слабой степени у 20 (25,9%) детей и только у 29 (37,7%) детей отмечалась гиперметропическая рефракция средней степени, соответствующая возрасту. Факоаспирацию врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ осуществляли в возрасте 3-4 месяцев (10 глаз), 5-6 месяцев (25 глаз), 7-8 месяцев (17 глаз), 9-11 месяцев (25 глаз). Использовали различные модели эластичных ИОЛ от +17,00 до +30,00 дптр. Оптическую силу ИОЛ определяли по общепринятой формуле SRKII, а величину гипокоррекции имплантируемой ИОЛ - с учетом возраста ребенка, исходной и прогнозируемой после окончания роста глаза длины ПЗО, а также рефракции парного глаза. Для коррекции остаточной аметропии после операции дополнительно назначали контактные линзы или очки, диоптрийность которых уменьшалась с ростом глаза ребенка. Всем пациентам наряду с традиционными методами (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, кератометрия и рефрактометрия на аппарате Retinomax K-Plus 3) проводили ультразвуковую биометрию на аппарате Humphrey A\B-scan system 835 и оценивали динамику длины ПЗО оси глаз в возрасте до 7 лет. Детей младшего возраста и при наличии нистагма обследовали в состоянии медикаментозного сна. Случаев вторичной гипертензии или глаукомы на артифакичных глазах выявлено не было. Оценку полученных результатов проводили с учетом данных обследования до хирургического лечения ОВК (77 детей, 100%) и в различные сроки после операции: в возрасте 1-1 года 11 мес (77 детей, 100%), 2-2 года 11 мес (19 детей, 24,7%), 3-4 года 11 мес (17 детей, 22,1%), 5-6 лет 11 мес (8 детей, 10,4%). Результаты и обсуждение. Длина ПЗО глаз как с ОВК (от 16,0 до 22,6 мм), так и парных глаз (от 17,0 до 22,3 мм) до операции значительно варьировала. Оценка изменения длины ПЗО обоих глаз позволила наметить тенденции роста после хирургического лечения глаз с ОВК по сравнению с парными глазами в различные возрастные периоды (рис. 1, 2). Установлено, что динамика ПЗО глаз, которую оценивали по прибавке ПЗО артифакичного и парного глаза, менялась по-разному (рис. 3). За отставание или опережение в росте артифакичных глаз от парных считали разницу в изменении длины ПЗО между глазами более 0,5 мм. У 77 детей возрасте 1 - 1 год 11 мес была измерена длина ПЗО артифакичных и парных глаз. Из них: • у 42 детей отмечалось соразмерное увеличение длины ПЗО артифакичного и парного глаз; • у 23 детей отмечалось отставание в росте артифакичного глаза от парного; • у 12 детей отмечалось опережение в росте артифакичного глаза в сравнении с парным. Соразмерное увеличение ПЗО артифакичного и парного глаза к возрасту 1 - 1 год 11 мес было отмечено у 42 (54,5%) детей. Из них на момент операции у 18 детей разница ПЗО между глазами с ОВК и парными была соразмерной, у 19 размер ПЗО глаз с ОВК был меньше на 0,6-3,0 мм, у 5 размер ПЗО глаз с ОВК был на 0,7-2,2 мм больше парных. В дальнейшем из этой группы детей в возрасте 3-7 лет были обследованы 19 человек, и отмечено, что у половины (10 чел) рост ПЗО обоих глаз также сохранялся пропорциональным к предшкольному возрасту. У 5 детей стало отмечаться опережение в росте артифакичного глаза по сравнению с парным: разница ПЗО варьировала в пределах 1,1-2,2 мм. У 4 детей, наоборот, артифакичные глаза начали отставать в росте от парного глаза, что привело к увеличению разницы длины ПЗО от 0,6 до 2,0 мм. Отставание артифакичного глаза в росте от парного к возрасту 1 - 1 год 11 мес отмечалось у 23 (29,9%) детей. Изначально у 9 детей длина ПЗО артифакичного и парного глаза была соразмерной, у 11 длина ПЗО глаз с ОВК была меньше на 0,6-3,0 мм, а у 3 - больше на 1,1-1,7 мм. Из обследованных 23 детей в 86,9% случаев (на 20 артифакичных глазах) имелась выраженная сопутствующая патология в виде микрофтальма 2-й степени, синдрома ППГСТ, а у 3 детей некоторое отставание в росте артифакичных глаз было за счет большего увеличения длины парного глаза (до 2,7 мм). В дальнейшие возрастные периоды были обследованы 8 пациентов из этой группы, из них у 3 детей сохранялась тенденция к отставанию в росте артифакичных глаз до 1,5 мм, у 4 детей скорость роста на обоих глазах сохранялась одинаковой, у 1 ребенка отмечалось значительное опережение в росте артифакичного глаза (на 1,8 мм), в результате чего размер ПЗО обоих глаз стал соразмерным. Опережение в росте артифакичного глаза от парного к возрасту 1 - 1 год 11 мес отмечалось у 12 (15,6%) детей. Из них изначально у 7 детей разница ПЗО глаз была соразмерной, у 4 размер ПЗО глаз с ОВК был меньше на 1,3-1,9 мм, у 1 ребенка - больше на 0,6 мм. В дальнейшие возрастные периоды были обследованы 3 пациента из этой группы детей, из них у 2 детей в возрасте 3-7 лет сохранялась тенденция опережения в росте артифакичного глаза с увеличением разницы длины ПЗО до 2,4-2,8 мм, а у 1 ребенка отмечался соразмерный рост обоих глаз к 3-5 годам и разница между длиной ПЗО обоих глаз составляла 1,1 мм. Заключение Результаты ретроспективных исследований показали вариабельность динамики изменения длины ПЗО глаз после ранней хирургии односторонних врожденных катаракт в сравнении с парными глазами. У детей с ОВК тенденция сохранения соразмерного роста артифакичного и парного глаз в первые 2 года жизни имелась лишь у половины (54,3%) детей. В остальных случаях глаза с ОВК после операции начинали или отставать (29,9%) или превышать длину парных глаз (15,6%). В зависимости от исходного соотношения длины ПЗО между глазами тенденции были различны. Глаза детей с ОВК, имеющие до операции одинаковые размеры ПЗО в сравнении с парными глазами (34 ребенка), после операции в 18 случаях сохраняли соразмерное соотношение длины ПЗО, в 9 случаях было отмечено отставание в росте на 0,6-2,0 мм артифакичных глаз от парных и изменение разницы длины ПЗО глаз на 0,6-2,2 мм, в 7 случаях - опережение в росте на 0,8-2,1 мм и изменение разницы длины ПЗО глаз на 0,6-2,1 мм. Глаза детей с ОВК, имеющие малые размеры ПЗО до операции (34 ребенка), после хирургического вмешательства в 19 случаях сохраняли соразмерный рост длины ПЗО и разницу между глазами 0,8-3,3 мм, в 11 случаях было отмечено отставание в росте на 0,6-1,7 мм артифакичных глаз от парных и увеличение разницы длины ПЗО глаз на 1,2-3,7 мм, в 4 случаях - опережение в росте на 0,6-1,6 мм и сокращение разницы длины ПЗО на 0,3-0,9 мм. Глаза детей с ОВК, имеющие большие размеры ПЗО до операции (9 детей), после хирургического вмешательства в 5 случаях сохраняли соразмерный рост длины ПЗО и разницу между глазами 0,8-2,3 мм, в 3 случаях было отмечено отставание в росте на 0,7-1,3 мм артифакичных глаз от парных и разница длины ПЗО между глазами стала соразмерной, в 1 случае - опережение в росте на 1,5 мм и увеличение разницы длины ПЗО на 2,1 мм. При обследовании 30 детей в дальнейшие возрастные периоды (3-7 лет) отмечали увеличение числа артифакичных глаз с величиной ПЗО, превышающей парные глаза на 1,1-3,6 мм (9 детей, 30,0%), и уменьшение числа артифакичных глаз с длиной ПЗО соразмерной с длиной парных глаз (10 детей, 33,3%); количество артифакичных глаз с величиной ПЗО меньше парных глаз (на 0,6-2,0 мм) в процентном соотношении изменилось незначительно (11 детей, 36,7%). Соразмерная длина глаз в динамики отмечалась из 10 детей у 7 при исходно одинаковом размере ПЗО между глазами и с сохранением после операции соразмерного роста глаз; у 1 ребенка при исходно меньшем размере ПЗО (на 1,0 мм) с последующим отставанием в росте (на 1,1 мм) к 2 годам, а затем опережением (на 1,8 мм); у 2 детей при исходно большем размере ПЗО (на 1,1-1,3 мм) и с сохранением после операции отставания в росте артифакичных глаз. Большая длина артифакичных глаз в динамике отмечалась из 9 детей у 6 при исходно одинаковом размере ПЗО между глазами и с сохранением после операции соразмерного роста, у 3 - при исходно большем размере ПЗО. Меньшая длина артифакичных глаз в динамики отмечалась из 11 детей у 7 при исходно одинаковом размере ПЗО между глазами, у 4 - при исходно меньшем размере ПЗО. Такие различные тенденции роста артифакичных глаз после операции могли быть связаны с большей зрительной нагрузкой на близком расстоянии, которая начинается в этом возрасте, отсутствием правильно подобранной очковой или контактной коррекции и регулярности ее использования, лечением амблиопии и длительностью окклюзии парного глаза, а также, в ряде случаев, более тяжелой сопутствующей патологией глаза с ОВК. Выявленные различные тенденции изменения ПЗО глаз после факоаспирации односторонних врожденных катаракт с имплантацией интраокулярных линз на 1-м году жизни ребенка требуют дальнейшего изучения и указывают на необходимость регулярного динамического наблюдения детей с целью уточнения рефракции и назначения соответствующей необходимой коррекции аметропии.

About the authors

L. A Katargina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of health

Moscow, 105062, Russian Federation

T. B Kruglova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of health

Email: krugtb@yandex.ru
Moscow, 105062, Russian Federation

N. S Egiyan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of health

Moscow, 105062, Russian Federation

O. B Trifonova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of health

Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files