The analysis of complications due to the erroneous strategy of the surgical treatment of the upper lid ptosis

Full Text

Актуальность. Устранение птоза - это одна из самых распространенных операций, выполняемых окулопластическими хирургами, однако практически все авторы отмечают, что даже у самых опытных специалистов результаты хирургического лечения не всегда являются идеальными [1, 2]. В большинстве случаев успешный результат при устранении птоза методом пластики апоневроза леватора достигается по данным различных авторов от 70 до 95% [3, 4]. Реоперации на левато- ре составляют 8,7-18% [5, 6], на мышце Мюллера до 3% [5]. Основные осложнения, возникающие при хирургическом лечении птоза верхнего века, указаны в работах различных авторов: гипер- или ги- покорреция, заворот и выворот век, деформация контура века, нарушение (отсутствие, смещение) складки верхнего века, пролапс конъюнктивы, гематомы, инфекционные осложнения, лагофтальм, патология роговицы (кератопатия, эрозия, язва) [1, 2, 7]. Основополагающим моментом в снижении количества осложнений является правильный выбор метода операции при хирургической коррекции птоза верхнего века [1, 2, 7-9]. Однако в последние годы отмечено увеличение количества осложнений после неоднократных неоправданных хирургических вмешательств по поводу птоза верхнего века. Среди пациентов, обращающихся для консультации и хирургического лечения в отдел пластической хирургии и глазного протезирования НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, птоз верхнего века отмечен в 15-22% олучаев в разные годы. Поскольку основным методом лечения птоза верх- него века является хирургическая коррекция, нам неоднократно приходилось сталкиваться с различными осложнениями после ранее проведенных хирургических вмешательств в различных лечебных учреждениях. Учитывая, что в отечественной литературе практически отсутствуют публикации по анализу осложнений в хирургии птоза, считаем целесообразным провести анализ осложнений, развивающихся из-за неверной тактики хирургического лечения птоза верхнего века. Целью настоящего исследования явился анализ осложнений, развившихся из-за неверной тактики хирургического лечения птоза верхнего века. Материал и методы. Проанализирован клинический материал за последние 10 лет. За период 2005-2014 гг. в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца было прооперировано 275 пациентов с птозом верхнего века. Из общего числа выделили отдельную клиническую группу, состоящую из 89 (32,4%) больных, ранее оперированных в различных медицинских учреждениях, но с наличием гипоэффекта или с отсутствием эффекта, а также различными осложнениями после хирургического лечения птоза верхнего века. Возраст пациентов варьировал от 3 до 63 лет (средний 14,7±5,3 года). Среди пациентов в 68,5% случаев были дети в возрасте до 17 лет (61 пациент). Все пациенты были ранее оперированы от 1 до 4 раз (m = 1,8) и предъявляли жалобы на отсутствие эффекта, рубцы, деформацию верхнего века. 13 (14,3%) больных отмечали дискомфорт и даже боли, ощущение инородного тела под верхним веком, в одном слу- чае имелся двухсторонний заворот верхних век. В большинстве случаев пациенты не имели выписок о проведенных ранее операциях. Всем пациентам в Институте было проведено хирургическое лечение, которое заключалось в ревизии и рассечении рубцов, иссечении неадекватных «подвесок», резекции леватора или подвешивании верхнего века к брови полосками мерси- леновой сетки. Послеоперационное лечение у данных пациентов было стандартным и включало инстилляции антисептиков и антибиотиков, обработку швов раствором бриллиантовой зелени или спиртом и мазью с антибиотиком. При наличии лагофтальма после операции использовали гели и мази керато- протекторов. Срок наблюдения за пациентами составил от 6 месяцев до 9 лет. Результаты. Анализ кинического материала выявил следующие ошибки в выборе тактики хирургического лечения птоза верхнего века. 1. У 67 (75,2%) больных были выявлены неадекватные «подвески» (рис. 1, см. вклейку). Однако в 25 (38,3%) случаях при птозе слабой и средней степени было выполнено от 1 до 3 оперативных вмешательств подвешивающего типа при сохранной и достаточной функции леватора (рис. 2, см. вклейку). В данной группе пациентов была произведена ревизия, пресечены неадекватные «подвески», выполнена резекция леватора в пределах 15-17 мм с хорошим эффектом (рис. 3, см. вклейку). 2. В большинстве случаев «неадекватные» подвески располагались не на тарзальной пластинке, а в мягких тканях века (рис. 4, см. вклейку), часть подвесок была жестко фиксирована к надкостнице верхнего края орбиты, что препятствовало их нормальному функционированию. В одном случае «подвески» были настолько подтянуты и жестко фиксированы к надкостнице, что привело к двухстороннему завороту верхнего века с развитием кератопатии и эрозии роговицы (рис. 5, 6, см. вклейку). У 19 (21,4%) больных выявлены рубцы на внутренней поверхности верхнего века, хотя характер проведенной операции подвешивающего типа не подразумевает вскрытия конъюнктивы и резекции тарзальной пластинки. 3. Также неадекватно был выбран материал подвесок (нити, жесткие ленты, леска, резинки). 5 пациентов имели «подвески» из 2-х видов материалов в различных слоях тканей. Во время ревизии у данных пациентов были выявлены «подвески» из различных материалов (аллосухожильные швы + леска, шелковая нить + леска, аллосухожильные швы + резиновая нить, шелковая нить + резиновая нить, два вида нитей), проложенные в различных слоях тканей (рис. 7, см. вклейку), что привело к гипоэффекту, деформации формы верхнего века, в 2- х случаях были боли и чувство инородного тела. По ходу оперативного вмешательства обнару- DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-2-89-92 жены рубцы тканей века в различных слоях, причем одна из «подвесок» с окружающими рубцами располагались под конъюнктивой вдоль верхнего края тарзальной пластинки, что вызывало болевые ощущения у пациентов. После ревизии, устранения рубцов, резекции леватора у пациентов наблюдался стабильный эффект (рис. 8, см. вклейку). 4. В 4-х случаях при врожденном птозе тяжелой степени в короткий период времени от 2 недель до 3 месяцев было произведено от 2 до 5 оперативных вмешательств подвешивающего типа с последующей коррекцией, дополнительным накладыванием швов и санацией воспалительных очагов. При ревизии у данных пациентов были выявлены множественные рубцы век во всех слоях, часть "подвесок" была смещена под бровь, часть отсутствовала, что вызывало деформацию формы верхнего века, нарушение функции, то есть подвижности верхнего века при напряжении брови. В данной группе пациентов были разделены рубцы, иссечены неадекватные «подвески» и выполнено подвешивание верхнего века к брови полосками мерсиленовой сетки. 5. В 1 случае при ревизии после перенесенных 4 операций «устранения птоза» были выявлены рубцы кожи верхнего века и круговой мышцы, однако тарзоорбитальная фасция оказалась интакт- ной (то есть, при 4-х попытках устранения птоза она не была вскрыта ни разу!). В качестве причины птоза обнаружен дефект апоневроза леватора, произведено его ушивание и пластика. При осмотре через 2 года сохраняется длительный стабильный эффект (рис. 9, см. вклейку). После хирургического лечения в Институте во всех случаях отмечено улучшение. Во всех случаях край верхнего века располагался над зрачком, лагофтальм был в пределах 1-2-3 мм. При резекции леватора улучшилась подвижность верхнего века (m = 3,9 мм), складки верхних век были выражены и симметричны. В группе пациентов с осложнениями после предыдущих операций сохранялись рубчики век, однако форма век и их движения приняли более естественные формы. При резекции леватора в данной группе пациентов подвижность верхнего века увеличилась (m = 2,3). Обсуждение. На наш взгляд, большинство осложнений было вызвано некорректным выбором метода оперативного лечения. В связи с чем следует напомнить основные принципы патогенетического выбора способа коррекции птоза верхнего века [7-9]: - при сохранной, но сниженной функции лева- тора следует выполнять его резекцию; - при отсутствии функции леватора целесообразно выполнить подвешивание верхнего века к брови современными материалами; - при сочетании высокой функции леватора со значительно завышенной складкой верхнего века показано вмешательство на апоневрозе леватора (рефиксация, дупликатура, резекция); DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-2-89-92 - при минимальном птозе при высокой функции леватора и положительной адреналиновой пробе показана тарзомиоэктомия. Часть осложнений была обусловлена неверной техникой выполнения хирургического вмешательства, что свидетельствует о ложном представлении у части хирургов, что устранение птоза «простая и технически не сложная операция». Заключение Проведенный анализ клинического материала свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к диагностике и хирургическому лечению птоза верхнего века с учетом его причины и степени. Принципиальным является правильный выбор тактики оперативного лечения патогенетически обоснованным методом, поскольку несоблюдение данного условия не позволяет достигнуть желаемого результата, а напротив приводит к нежелательным последствиям и осложнениям. Кроме того, каждая операция в серии неоправданных вмешательств является дополнительной травмой, увеличивающей рубцовую деформацию и снижающей эффективность хирургического лечения. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. A Filatova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: filatova13@yandex.ru
the head of the Depatment of Plastic Surgery and Eye Prosthetic Repair, The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases Moscow, 105062, Russian Federation

S. A Shemetov

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files