The comparative analysis of the effectiveness of implantation of toric, spherical and aspherical intraocular lenses for the surgical treatment of congenital cataract

Full Text

Введение. Врожденная катаракта (ВК) относится к наиболее распространенным причинам обратимой детской слепоты, при этом ее частота составляет от 5 до 20% от всех причин детской слепоты в мире [1-3]. Лечение ВК остается непростой задачей, требуя командного подхода и особенно участия родителей ребенка [3]. Время начала лечения влияет на дальнейшее развитие зрительных функций и успешность реабилитации ребенка. Удаление ВК сопряжено с рядом проблем, связанных с техническими аспектами хирургического вмешательства, изменением рефракции в связи с ростом глаза и лечением амблиопии. Вместе с тем в последние годы отмечена тенденция к улучшению технических и функциональных результатов педиатрической катарактальной хирургии в связи с введением в клиническую практику современных инновационных технологий, качества и дизайна интраокулярных линз (ИОЛ), а также режимов коррекции амблиопии [3]. Исследования, опубликованные в последние годы, подтверждают эффективность имплантации ИОЛ даже у детей первого года жизни [4-7]. Ка- таргина Л.А. и соавт. по результатам хирургического лечения 75 детей (119 глаз) с ВК сообщают об определении анатомических параметров глаза (переднезадняя ось, диаметр роговицы, размер капсульного мешка, наличие других врожденных аномалий развития) и физиологическом состоянии зрачка, при которых возможна имплантация ИОЛ детям первого года жизни [4]. По данным Кругловой Т.Б. и Кононова Л.Б., к особенностям расчета оптической силы ИОЛ у детей в возрасте до 1 года относят необходимость индивидуальной гипокоррекции 6,0-12,0 дптр, что компенсируется ростом глазного яблока и приводит к действительной послеоперационной рефракции, соответствующей возрастной норме, в 58,5% случаев [8]. Однако в ряде случаев катаракта сочетается с роговичным астигматизмом, что затрудняет лечение амблиопии в послеоперационном периоде, в том числе после полного восстановления прозрачности оптических сред глаза. В работах различных авторов показан высокий функциональный результат при имплантации торических интраокулярных линз (ТИОЛ) у взрослых пациентов [9-11]. Исследования, посвященные возможности имплантации ТИОЛ детям, носят единичный характер [12, 13], в связи с чем данный вопрос требует отдельного внимания. Цель работы: анализ хирургического лечения детей с врожденной катарактой и астигматизмом и имплантацией торических, сферических и асферических ИОЛ. Материал и методы. Для настоящего исследования отобраны 97 детей (127 глаз) с ВК, обследованных и прооперированных в клиниках «Эксимер» в период с 2003 по 2015 гг. Согласно классификации Хватовой А.В. [14], подавляющее большинство случаев (п = 96; 75,6%) составили атипичные катаракты с неравномерным помутнением хрусталика, а также включениями кальцифи- катов различной формы и локализации. Также выявлены полные (п = 25; 19,7%) и зонулярные (п = 6; 4,7%) катаракты. После предварительного анализа полученных данных все дети были разделены на 3 группы - две опытные и одну группу сравнения. 1- ю группу составили пациенты с роговичным астигматизмом более 1,0 дптр и имплантацией то- рических ИОЛ (25 детей, 38 глаз). Во 2-ю группу вошли дети с роговичным астигматизмом более 1,0 дптр и имплантацией сферических и асферических ИОЛ (40 детей, 48 глаз). В 3-ю группу (сравнения) включены 32 ребенка (41 глаз) с физиологическим роговичным астигматизмом до 1,0 дптр и имплантацией сферических и асферических ИОЛ. Общая анатомо-клиническая характеристика пациентов 3-х групп в предоперационном периоде, их сопутствующие заболевания и виды проведенных операций представлены в табл. 1. Статистически значимые различия получены по показателям общего и роговичного астигматизма между 1-й и 3-й, 2-й и DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1993-1859-2016-11-4-184-191 Т а б л и ц а 1 Общая характеристика пациентов, включенных в исследование Анатомо-клиническая характеристика пациентов 1-я группа (п = 38) 2-я группа (п = 48) 3-я группа (п = 41) Уровень значимости (p) Возраст (годы) 7,4±3,2 (от 1 до 16) 6,4±3,2(от 1 до 15) 6,4±3,2 (от 0,4 до 15) > 0,05 Пол: муж/жен 13/12 (52/48%) 22/18 (55/45%) 21/11 (66/34%) > 0,05 Аксиальная длина глаза (мм) 22,2±1,0 (от 19,8 до 27,1) 22,5±2,0 (от 17,2 до 30,0) 22,6±1,8 (от 15,9 до 32,5) > 0,05 ВГД (мм рт. ст.) 15,7±2,2 (от 9 до 21) 15,6±2,7 (от 9 до 23) 15,6±3,0 (от 10 до 23) > 0,05 Сферический компонент рефракции, дптр -0,2±1,5 (от -2,0 до 4,0) -3,1±5,5 (от -17,75 до 7,0) -0,5±3,1 (от -15,75 до 6,25) > 0,05 Роговичный астигматизм, дптр 2,44±0,6 (от 1,0 до 4,5) 2,57±0,9 (от 1,0 до 5,0) 0,73±0,2 (от 0,25 до 1,0) < 0,05* Общий астигматизм, дптр -2±1,4 (от -6 до 2) -1,97±1,12 (от -4 до 1,5) 0,78±0,16 (от -1 до 0) < 0,05* Ось цилиндра, градусы 97,5±75,6 (от 0 до 180) 107,3±72,5 (от 1 до 180) 94,3±69,8 (от 5 до 180) > 0,05 Некорригированная острота зрения (НКОЗ) 0,2±0,15 (от 0,01 до 0,55) 0,13±0,12 (от 0,01 до 0,5) 0,15±0,13 (от 0,01 до 0,5) > 0,05 Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) Сопутствующие заболевания: 0,35±0,27 (от 0,01 до 0,7) 0,18±0,15 (от 0,01 до 0,5) 0,19±0,17 (от 0,01 до 0,6) > 0,05 задний лентиконус 4 (10,5%) 1 (2,1%) 2 (4,9%) > 0,05 косоглазие 7 (18,4%) 5 (10,4%) 4 (9,8%) > 0,05 врожденный увеит 1 (2,6%) 0 1 (2,4%) > 0,05 нистагм Виды операций: 0 2 (4,2%) 0 > 0,05 ФЭК+ИОЛ 3 (7,9%) 3 (6,3%) 6 (14,6%) > 0,05 ФЭК+ИОЛ+задний капсулорек- сис (ЗК) 13 (34,2%) 16 (33,3%) 6 (14,6%) > 0,05 ФЭК+ИОЛ+ ЗК+передняя витрэктомия (ПВ) +optic capture 21 (55,3%) 29 (60,4%) 25 (61%) > 0,05 Иное 1** (2,6%) 0 4*** (9,8%) > 0,05 П р и м е ч а н и е. * - различия значимы между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами; ** - в ходе витрэктомии удалена ретролентальная пленка и передние слои стекловидного тела; судов, удаление фиброзно-измененной капсулы хрусталика в оптическом центре. ■ ФЭК + ИОЛ + ЗК + ПВ + коагуляция (в 3/4 случаев пересечение) фетальных со- 3-й группами, что и обусловило описанное выше разделение пациентов. Обследование детей до 2-3-летнего возраста выполняли в 2 этапа, указанные ниже. На первом этапе в кабинете офтальмолога проводили визоме- трию, авторефрактометрию (педиатрический авторефрактометр Plusoptix A09), биомикроскопию и офтальмоскопию. Вторым этапом под наркозом, непосредственно перед операцией, в условиях операционной выполняли УЗ-биометрию (Эхоскан NIDEK US-4000), офтальмоскопию, измерение диаметра роговицы, ВГД по Маклакову, гониоскопию, офтальмометрию (ручной автокератометр Nidek KM-500). Детям в возрасте старше 2-3 лет проводили комплексное предоперационное обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию (Tonoreffl, Nidek, Япония), тонометрию, кератометрию, В-сканирование и ультразвуковую пахиметрию (US-4000, Nidek, Япония), оптическую когерентную биометрию с определением аксиальной длины глаза, кривизны роговицы и глубины передней камеры (IOL-Master, Zeiss, ФРГ). Ленсэктомию проводили под наркозом на микрохирургических системах Millenium, Stellaris 186 (Bausch and Lomb, США) и Infinity (Alcon, США) с использованием технологии малых разрезов (1,8 и 2,2 мм). Имплантировали различные модели ИОЛ фирмы Alcon (США). В 1-й группе имплантировали ТИОЛ SN60T3 (п = 2), SN60T4 (п = 6), SN60T5 (п = 5), SN60AT3 (п = 3), SN60AT4 (п = 3), SN60AT5 (п = 6), SN60AT6 (п = 5), SN60AT7 (п = 2), SN60AT8 (п = 1), SN60AT9 (п = 3) и SND1T4 (п = 2). Разметку ТИОЛ проводили по стандартной методике в три этапа. На первом этапе операции ТИОЛ располагали, совмещая метки линзы и выполненную в начале операции разметку. Детям старше 6-7 лет ее проводили гравитационным разметчиком в сидячем положении. Для предупреждения циклодукции взгляд фиксировался на объекте, находящемся прямо на дальнем расстоянии. Вторым этапом в условиях операционной использовали устройство с угловыми делениями для горизонтальной маркировки. На третьем этапе проводили интраоперационное сопоставление маркеров на ИОЛ с отмеченной на роговице осью. Детям младше 4-5 лет ТИОЛ ориентировали, совмещая метки линзы и сделанную в начале операции разметку, учитывая признаки, выбранные хирургом заранее: сосуды конъюнктивы, рисунок радужки. Объем операции и способ фиксации ИОЛ зависел от размера глаза, возраста ребенка, сопутствующих патологических изменений, особенностей анатомии. Во всех случаях детям младше 6 лет выполняли задний капсулорексис, переднюю витрэктомию и optic capture. Все операции были выполнены одним хирургом. Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формуле SRK/T с учетом рефракции родителей. При односторонней ВК ориентиром для рефракции цели была рефракция парного глаза. При двухстороннем процессе ориентировались на эмметропическую или гиперметропическую рефракцию в зависимости от возраста ребенка. Цилиндрический компонент ИОЛ рассчитывали в режиме on-line с использованием калькулятора www.acrysoftoriccalculator.com. Расчет хирургически индуцированного астигматизма проводили с помощью программы SIA Calculator v.2.1. Период наблюдения пациентов составил от 0,4 до 9 (4,3±0,8) лет. Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 («StatSoft», США). Проводился расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (mt), минимальных (min) и максимальных (max) значений. Для оценки достоверности полученных результатов при сравнении средних показателей использовался ^-критерий Стьюдента. При сравнении частот встречаемости признака использовался точный критерий Фишера. Различия между выборками считали достоверными при р < 0,05, доверительный интервал 95%. Различия в средней числовой погрешности и медианной абсолютной погрешности между группами оценивали с помощью критерия на нормальность распределения (Шапиро-Вилкс) с последующим расчетом t-критерия и рангового критерия Уил- коксона. Для оценки качества коррекции астигматизма, помимо традиционных методов, применяли векторный анализ астигматической коррекции по N. Alpins. Результаты и обсуждение. Динамику основных показателей в 3-х исследуемых группах оценивали в ранний послеоперационный период (до 6 месяцев), от 6 до 12 месяцев, от 1 до 3 лет и свыше 3 лет после проведенного хирургического лечения. В 1-й группе с исходным роговичным астигматизмом и имплантацией ТИОЛ отмечено увеличение НКОЗ с 0,2±0,15 в предоперационном периоде до O, 57±0,29 (от 0,05 до 1,0) в ранние сроки после операции (до 6 месяцев). В дальнейшем в сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев отмечено увеличение НКОЗ в 1-й группе до 0,59±0,27 (от 0,1 до 1,0, p < 0,05), после чего данный показатель оставался стабильным в пределах погрешности измерения до конца периода наблюдения, составляя 0,55±0,3 (от 0,08 до 1,0) в сроки наблюдения от 1 до 3 лет DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1993-1859-2016-11-4-184-191 и 0,58±0,31 (от 0,15 до 1,0) в отдаленный период наблюдения (свыше 3 лет). 2- я группа с исходным роговичным астигматизмом и имплантацией неторических ИОЛ характеризовалась относительно низкими изначальными показателями НКОЗ (0,13±0,12, от 0,01 до 0,5), при этом в ранний послеоперационный период показано статистически значимое (p < 0,05) увеличение НКОЗ до 0,28±0,2 (от 0,02 до 0,8) и некоторое повышение показателя в сроки 6-12 месяцев после проведенного хирургического лечения (0,34±0,2, от 0,04 до 0,75). В дальнейшем нами была отмечена стабилизация НКОЗ у данной группы пациентов: 0,36±0,23 (от 0,05 до 1,0) в срок наблюдения 1-3 года и 0,38±0,27 (от 0,08 до 1,0) в отдаленный период наблюдения. Для пациентов 3-й группы с исходным роговичным астигматизмом менее 1,0 дптр характерно последовательное увеличение НКОЗ в соответствии с указанными сроками наблюдения. Так, в ранний послеоперационный период отмечено увеличение НКОЗ с 0,15±0,13 (от 0,01 до 0,5) до 0,37±0,26 (от 0,02 до 0,95, p < 0,05). Далее нами отмечена положительная динамика НКОЗ в сроки наблюдения 6-12 месяцев и 1-3 года - 0,47±0,28 (от 0,02 до 0,95) и 0,43±0,3 (от 0,02 до 0,95) соответственно. В отдаленный период наблюдения (свыше 3 лет) отмечено статистически значимое (р < 0,05) увеличение НКОЗ по сравнению с дооперационными показателями и значениями в раннем послеоперационном периоде до 0,57±0,24 (от 0,1 до 1,0). Динамика НКОЗ в исследуемых группах в различные сроки наблюдения представлена на рис. 1 (см. вклейку). В 1-й группе отмечено статистически значимое (р < 0,05) увеличение МКОЗ с 0,35±0,27 (от 0,01 до 0,7) до 0,63±0,3 (от 0,05 до 1,0) в ранний послеоперационный период. В периоде наблюдения 6-12 месяцев НКОЗ составила 0,74±0,27 (от 0,1 до 1,0) с дальнейшим ростом до 0,8±0,22 (от 0,2 до 1,0) в сроки наблюдения 1-3 года, после чего отмечалась динамика НКОЗ только в пределах статистической погрешности - 0,81±0,19 (от 0,45 до 1,0) в отдаленный период наблюдения (свыше 3 лет). 2-я группа характеризовалась последовательным ростом МКОЗ во все исследованные периоды наблюдения. Так, в ранние сроки после операции было отмечено двукратное увеличение МКОЗ с 0,18±0,15 (от 0,01 до 0,5) до 0,37±0,25 (от 0,02 до 1,0). В сроки наблюдения 6-12 месяцев и 1-3 года отмечены показатели МКОЗ 0,54±0,25 (от 0,06 до 1,0) и 0,56±0,31 (от 0,1 до 1,0) соответственно. Период наблюдения свыше 3 лет характеризуется средним показателем МКОЗ в группе 0,58±0,36 (от 0,15 до 1,0), что значимо выше (p < 0,05), чем до операции и в ранний послеоперационный период. Динамика МКОЗ в 3-й группе соответствовала таковой для НКОЗ в той же группе. В период наблюдения до 6 месяцев показано статистически значимое (р < 0,05) увеличение показателя DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1993-1859-2016-11-4-184-191 Т а б л и ц а 2 Векторные показатели коррекции астигматизма у пациентов 1-й группы Показатель M m1 min max TIA, дптр -0,72 0,38 -1,75 0,75 Ось TIA, градусы 113,7 71,5 5 180 SIA, дптр -0,81 0,44 -1,75 0,5 Ось SIA, градусы 92,6 39,8 2 174 DV, дптр 0,18 0,05 0,0 0,26 Ось DV, градусы 92,36 35,55 8 171 с 0,19±0,17 (от 0,01 до 0,6) до 0,48±0,31 (от 0,02 до 1,0). В дальнейшем отмечали «плато» средней МКОЗ в период наблюдения 6-12 месяцев и 1-3 года, при этом она составляла 0,54±0,28 (от 0,02 до 1,0) и 0,55±0,32 (от 0,05 до 1,0) соответственно. Отдаленный (свыше 3 лет) период наблюдения характеризовался средней МКОЗ 0,7±0,25 (от 0,2 до 1,0), что сопоставимо с аналогичными показателями в 1-й и 2-й группах. На рис. 2 (см. вклейку) приведена динамика МКОЗ в различных группах в зависимости от срока наблюдения. Наибольшие показатели МКОЗ (0,81±0,19 и 0,7±0,25) в отдаленном периоде наблюдения достигнуты в 1-й и 3-й группах, соответственно, что, на наш взгляд, обусловлено как восстановлением прозрачности оптических сред, так и приближением послеоперационной рефракции к физиологической в 1-й и 3-й группах, а также коррекцией роговичного астигматизма в 1-й группе. Во 2-й группе МКОЗ составила 0,58±0,36 , что ниже чем в 1-й и 3- й группах, однако различия находились на уровне тенденции (0,05 < р < 0,1). Динамика общего астигматизма в группах отражена на рис. 3 (см. вклейку). В 1-й группе исходный астигматизм составлял 2,0±1,4 (от -6 до 2) дптр, при этом в ранний послеоперационный период после имплантации ТИОЛ отмечено его значимое (р < 0,05) снижение до 0,25±0,5 (от -2 до 1) дптр. В дальнейшем значимых изменений показателей астигматизма в 1-й группе отмечено не было. В сроки наблюдения 6-12 месяцев, 1-3 года и более 3 лет общий астигматизм составлял 0,19±0,58 (от -2 до 2), 0,19±0,42 (от -1,75 до 0,75) и 0,26±0,39 (от -1 до 0,75) дптр соответственно. Во 2-й группе с исходным астигматизмом 1,97±1,2 (от -4 до 1,5) дптр после имплантации неторических ИОЛ динамика показателя в различные сроки наблюдения отсутствовала. Так, в период наблюдения до 6 месяцев показатель общего астигматизма составлял 2,1±1,2 (от -5 до 2) дптр, в сроки 6-12 месяцев - 1,96±0,9 (от -4 до 0) дптр, а в сроки 1-3 года и свыше 3 лет - 2,08±1,03 (от -5 до 0) и 2,13±0,64 (от -3,5 до 3) дптр, соответственно. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии коррекции астигматизма у детей с врожденной катарактой и имплантацией неторических (сферических и асферических) ИОЛ. В контрольной группе показатель астигматизма до операции составлял 0,78±0,21 (от -1 до 0) дптр, включая случаи так называемого физиологического астигматизма. В ранний послеоперационный период в группе отмечали общий астигматизм 0,64±0,67 (от -1 до 0,75) дптр, в период наблюдения 6-12 месяцев - 0,5±0,61 (от -1 до 1) дптр, 1-3 года - 0,71±0,49 (от -1 до 0,5), отдаленный период наблюдения - 0,85±0,5 (от -0,5 до 0,25). Показатель роговичного астигматизма во всех группах изменялся в пределах статистической погрешности (не более 5-10%). Наши данные свидетельствуют об успешности проведения астигматически нейтральной хирургии катаракты с использованием технологии малых разрезов (1,8 и 2,2 мм). Метод векторного анализа результатов коррекции роговичного астигматизма впервые предложен Alpins N. в 1993 году и модифицирован в 2001 году [15]. Согласно предложенной автором методике, все показатели векторного метода разделены на 2 группы. Первую группу составили векторные показатели, включающие величину и ось вектора целевого индуцированного астигматизма (TIA), хирургически индуцированного астигматизма (SIA) и вектор разницы между первыми двумя показателями (DV), показывающий насколько действительный результат отклонился от запланированного. Ко второй группе отнесены так называемые интегральные показатели успешности (погрешности коррекции), которые включали угол и величину ошибки, индекс достигнутой коррекции (SIA/TIA) и индекс «успеха». Величина ошибки обычно положительна при гиперкоррекции и отрицательна при гипокоррекции, угол ошибки измеряется от SIA в пределах 90°, индекс достигнутой коррекции равен 1,0 в случае, если запланированная коррекция совпадает с послеоперационной, при этом при величине больше 1,0 отмечается гиперкоррекция, а при величине меньше 1,0 - гипокоррекция. Индекс “успеха” (IOS) отражает соответствие результатов полученным, то есть насколько послеоперационная ось астигматизма совпадает с запланированной, и в идеале равен нулю [16]. Результаты векторного анализа первой группы показателей у пациентов 1-й группы представлены в табл. 2. Величина расчетного вектора астигматизма (-0,72) приближена к фактическому послеоперационному (-0,81) (рис. 4, а, см. вклейку). Несколько большие различия получены для оси вектора астигматизма (рис. 4, б, см. вклейку). Так, ось TlA составила 113,7°, а ось SIA - 92,6°, однако данные различия статистически недостоверны. Вектор разницы составил 0,18 дптр, что свидетельствует о высокой точности коррекции астигматизма. Интегральные показатели коррекции астигматизма у пациентов 1-й группы приведены в табл. 3. Индекс коррекции в среднем составлял 1,12±0,14, что несколько превышает идеальный Т а б л и ц а 3 Интегральные показатели коррекции астигматизма у пациентов 1-й группы Показатель M m1 min max Угол ошибки 0,74 4,96 -10,24 8,37 Величина ошибки 0,08 0,46 -0,89 1,01 Индекс коррекции SIA/TIA 1,12 0,14 0,99 1,35 Индекс успеха (IOS) DV/TIA 0,25 0,16 0,02 0,43 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1993-1859-2016-11-4-184-191 Т а б л и ц а 4 Векторные показатели коррекции астигматизма у пациентов 2-й группы Показатель M m1 min max TIA, дптр -0,87 0,40 -2,25 1,25 Ось TIA, градусы 134,3 80,9 3 179 SIA, дптр -0,56 0,21 -2,75 1,0 Ось SIA, градусы 77,1 32,2 0 177 DV, дптр 0,31 0,09 0,06 0,61 Ось DV, градусы 16,81 74,28 4 179 показатель 1,0 и свидетельствует о некоторой гиперкоррекции исходного астигматизма. Положительная величина ошибки (0,08) также говорит об умеренной гиперкоррекции астигматизма. Индекс IOS составил 0,25±0,16 при идеальном значении 0,0. В 21 случае из 38 (55,3%) индекс IOS составлял < 0,1, а в 8 (21%) - в диапазоне от 0,1 до 0,2, что свидетельствует об успешной коррекции исходного роговичного астигматизма. Во 2-й группе у пациентов с исходным астигматизмом и имплантацией неторических (сферических и асферических) ИОЛ результаты векторного анализа представлены в табл. 4. Величина расчетного вектора астигматизма (-0,87) значимо выше фактического послеоперационного значения (-0,56) (рис. 5, а, см. вклейку). Значимые различия показаны и для оси вектора астигматизма (рис. 5, б, см. вклейку), при этом ось TIA составила 134,3°, а ось SIA - 77,1° (р < 0,05). Недостаточная точность коррекции астигматизма сопровождалась значением вектора разницы 0,31 дптр, что значимо выше, чем у пациентов 1-й группы (р < 0,05). Помимо векторных, проведен анализ интегральных показателей коррекции астигматизма у пациентов 2-й группы, представленный в табл. 5. Отрицательный показатель величины ошибки (-0,39) и индекс коррекции меньше 1,0 (0,64) свидетельствует о значимой гипокоррекции астигматизма. Индекс успеха при проведении векторного анализа показателей коррекции астигматизма у пациентов 2-й группы составил 0,36, при этом лишь в 4-х случаях (8,3%) данный показатель был меньше 0,2 при невысоких исходных показателях астигматизма. Полученные результаты свидетельствуют и о незначительном влиянии непосредственно хирургического вмешательства на исходный астигматизм, то есть о проведении астигматически нейтральной хирургии катаракты. Несмотря на широкое распространение имплантации ТИОЛ у взрослых пациентов с катарактой и роговичным астигматизмом, работы, посвященные педиатрическим пациентам, носят единичный характер [12, 13, 17, 18]. Першин К.Б. и соавт. [13] на основании анализа опыта хирургического лечения 99 глаз с ВК сообщают об успешной коррекции астигматизма у пациентов в группе с имплантацией ТИОЛ. В работе Бикбова М.М. и соавт. [12] ТИОЛ имплантировали 15 детям (15 глаз), при этом были отмечены высокие функциональные результаты при сроке наблюдения 1 год после операции при коррекции астигматизма более 1,75 дптр. Авторы выделяют такие показания к имплантации ТИОЛ у детей, как ВК, не сочетающаяся с другими аномалиями и соматическими заболеваниями при астигматизме более 1,75 дптр, травматическая и осложненная катаракта в сочетании с астигматизмом и афакия с роговичным астигматизмом при условии сохранности капсульного мешка. Для нашего исследования были отобраны пациенты с первичной ВК без включения случаев с катарактой травматического и другого генеза. Watanabe Т. и соавт. сообщают о значимо большей частоте астигматизма более 2,0 дптр у пациентов с ВК по сравнению с другими формами катаракт [18]. Согласно данным Сомова Е.Е. и соавт. [17], результаты имплантации ТИОЛ у 9 детей (15 глаз) подтверждают эффективность и безопасность метода коррекции роговичного астигматизма при хирургическом лечении врожденной катаракты. Авторы отмечают высокую остроту зрения через 6-12 месяцев наблюдения как в группе с исходно низкой (0,07±0,02 до операции и 0,5±0,1 в конце периода наблюдения), так и высокой остротой зрения (0,35±0,13 до операции и 0,77±0,21 в конце периода наблюдения). Несмотря на хорошие функциональные результаты, малая выборка пациентов и отсутствие сопоставления полученных данных с функциональными результатами имплантации других видов ИОЛ в данном исследовании не позволяют делать статистически обоснованные выводы о преимуществах предложенного метода коррекции астигматизма [17]. Т а б л и ц а 5 Интегральные показатели коррекции астигматизма у пациентов 2-й группы Показатель M m1 min max Угол ошибки 0,52 2,68 -7,84 6,15 Величина ошибки -0,39 0,17 -2,14 0,62 Индекс коррекции SIA/TIA 0,64 0,08 0,27 0,82 Индекс успеха (IOS) DV/TIA 0,36 0,11 0,18 0,75 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1993-1859-2016-11-4-184-191 Т а б л и ц а 6 Характеристика ранних и поздних послеоперационных осложнений у пациентов исследуемых групп Осложнения 1-я группа (n = 38) 2-я группа (n = 48) 3-я группа (n = 41) Гифема 1 (2,6) 0 0 Иридоциклит 1 (2,6) 1 (2,1) 2 (4,9) Вторичная катаракта 2 (5,2) 0 0 Помутнение зрительной оси 0 4 (8,4) 0 Примечание. В скобках указан процент, n - количество пациентов. Необходимо отметить, что точность определения величины и оси астигматизма у детей в возрасте до 3-х лет значительно ниже, чем у взрослых, что влияет на послеоперационные результаты [18]. Предоперационная разметка основных осей у детей в возрасте до 3-х лет затруднена. В ряде случаев мы проводили фоторегистрацию глаза ребенка с помощью современных цифровых устройств высокой четкости, а после введения пациента в наркоз ориентировались по данной фотографии на сосудистый рисунок для определения основных осей. В группе торических ИОЛ нами не отмечена ротация более чем на 5° (0-5'), что совпадает с данными литературы [17, 18]. Ранние и поздние послеоперационные осложнения представлены в табл. 6. У пациентов 1-й группы были отмечены следующие послеоперационные осложнения: гифе- ма в сочетании с иридодиализом, иридоциклит (n = 1; выполнено промывание гифемы и удаление ретролентальной пленки) и вторичная катаракта (n = 2; в обоих случаях проведена IAG-лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика). У пациентов 2-й группы были выявлены экссудат в передней камере с быстрым регрессом (n = 1) и помутнение зрительной оси в отдаленном послеоперационном периоде, несмотря на исходно проведенные задний капсулорексис и переднюю витрэктомию (n = 4). Во всех случаях была проведена витрэктомия с положительным функциональным эффектом. У пациентов из 3-й группы отмечали ранние (нити фибрина - n = 2 - с быстрым самопроизвольным регрессом в срок до 10 дней) послеоперационные осложнения. В одном случае у пациента в возрасте 2 лет после проведенного лечения выявлена атрофия ретинального пигментного эпителия. Таким образом, наши данные по послеоперационным осложнениям сопоставимы с данными других авторов [17, 18]. Заключение Сравнительный анализ функциональных результатов хирургического лечения у пациентов с врожденной катарактой и роговичным астигматизмом более 1 дптр свидетельствует о значимо лучшей коррекции астигматизма у пациентов в группе с имплантацией торических ИОЛ. Общий 190 послеоперационный астигматизм у пациентов в группе с имплантацией торических ИОЛ составил 0,2б±0,39 дптр против 2,13±0,64 дптр в группе с имплантацией сферических асферических ИОЛ в срок наблюдения более 3-х лет, что подтверждается результатами векторного анализа. В данной группе индекс коррекции в среднем составил 1,12±0,14, что соответствует некоторой гиперкоррекции исходного астигматизма. Индекс IOS составил 0,25±0,16 при идеальном значении 0,0. В 21 случае из 38 (55,3%) индекс IOS составил < 0,1, а в 8 (21%) - в диапазоне от 0,1 до 0,2, что свидетельствует об успешной коррекции исходного роговичного астигматизма. Достижение минимальных значений астигматизма облегчает послеоперационную коррекцию аномалий рефракции и повышает шансы успешности лечения амблиопии. Наибольшие показатели МКОЗ (0,81±0,19 и 0. 7.0,25 дптр) в отдаленном периоде наблюдения достигнуты у пациентов в группах с имплантацией торических ИОЛ и без исходного астигматизма, соответственно. В группе с роговичным астигматизмом и имплантацией неторических ИОЛ МКОЗ составила 0,58±0,36 дптр, что ниже чем в других группах, однако различия находились на уровне тенденции (0,05 < p < 0,1). Таким образом, удаление врожденной катаракты и имплантация тори- ческих ИОЛ у детей с роговичным астигматизмом более 1,0 дптр - эффективный и безопасный способ хирургического лечения. Финансирование. Финансирование исследования и публикации не осуществлялось. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

K. B Pershin

Sovmedtech Ltd. (“Eximer” Eye Centre)

Moscow, 109147, Russian Federation

N. F Pashinova

Sovmedtech Ltd. (“Eximer” Eye Centre)

Moscow, 109147, Russian Federation

Alina Vasil’evna Cherkashina

Sovmedtech Ltd. (“Eximer” Eye Centre)

Email: alinacher@rambler.ru
opthalmologist for the “Eximer” Eye Centre Moscow, 109147, Russian Federation

A. Yu Tsygankov

Sovmedtech Ltd. (“Eximer” Eye Centre)

Moscow, 109147, Russian Federation

References

Supplementary files