“DRY EYE” SYNDROME IN THE CHILDREN: CURRENT POSSIBILITIES FOR DIAGNOSTICS AND TREATMENT (THE GUIDELINES FOR PRACTITIONERS)

Full Text

Как известно, синдром “сухого глаза” (ССГ) чаще встречается у взрослых, особенно у пожилых людей. его распространенность колеблется в пределах 14 - 20%: от 7,4% - в Австралии и до 93,2% (среди людей пожилого возраста) - в Саудовской Аравии. Вместе с тем, вопреки существующим представлениям, рассматриваемая патология оказалась свойственной также и детям, что доказано многочисленными исследованиями и отечественных авторов [1-9]. Распространенности данного синдрома у детей посвящены лишь единичные исследования, результаты которых неоднозначны. Так, по данным M. Uchino и соавт., частота его встречаемости в Японии у детей в возрасте 15-18 лет не превысила 4,3% у мальчиков и 8% - у девочек [10]. В то же время в Китае (среди детей обоего пола того же возраста) ССГ диагностирован в 23,7% случаев, то есть даже чаще, чем у взрослых [11]. Безусловно, эти обстоятельства требуют более скрупулезных эпидемиологических исследований среди детского населения, притом с использованием единых критериев верификации диагноза ССГ. Среди довольно широкого перечня этиологических факторов ССГ применительно к детскому возрасту значение имеют следующие: - компьютерный зрительный синдром; - ношение мягких контактных и ортокератологических линз; - артифициальные факторы, связанные с особенностями пребывания ребенка в помещении и вне его; - инстилляции препаратов, снижающих слезопродукцию или тактильную чувствительность роговицы; - последствия хирургических операций на роговице, конъюнктиве и структурах глазницы; - последствия заболеваний (в том числе врожденных), повреждений (в том числе в результате операции) структур головного мозга с нарушением чувствительной и трофической иннервации глазного яблока и/или секреторной иннервации слезных желез; - дисфункция мейбомиевых желез, мейбомиевый блефарит; - некоторые системные заболевания (ревматоидный артрит, сахарный диабет, патология щитовидной железы и др.); - врожденные заболевания и синдромы, сопровождающиеся снижением слезопродукции (аплазия слезной железы, врожденная алакримия, семейная наследственная дизавтономия - синдром Райли-Дея и др.). Как известно, в основе патогенеза рассматриваемой патологии лежит дисфункция прероговичной слезной пленки вследствие несоответствия по времени ее разрыва мигательному движению, восстанавливающему ее целостность. Указанная дисфункция может быть следствием как слишком частых разрывов слезной пленки (чаще 1 раз в 10 с), так и чрезмерно редких (реже 10 раз в мин) миганий. Основными причинами повышения частоты разрывов слезной пленки у детей являются: - уменьшение количества жидкости в конъюнктивальной полости за счет снижения продукции компонентов слезной пленки и/или повышения ее испаряемости; - морфологические изменения эпителия поверхности глазного яблока, нарушающие формирование на ней слезной пленки; - различная комбинация перечисленных выше факторов. Чрезмерно редкие мигательные движения век могут быть следствием: - снижения тактильной чувствительности роговицы (нарушения ее иннервации на различном уровне, последствия пересадки роговицы, ношения контактных линз, ожоговой болезни глаза и т. п.); - интенсивного зрительного напряжения (длительные занятия и игры за компьютером (в том числе компьютерный зрительный синдром), игры на различных гаджетах и т. п.); - нарушения мигательной функции век из-за их недостаточности (неполного смыкания), нарушения их двигательной иннервации и др. В настоящее время «лидером» среди перечисленных этиологических факторов ССГ у детей является компьютерный зрительный синдром. «Достижения» в компьютеризации школьного обучения, многочасовые игры на компьютерах, мобильных телефонах и прочих гаджетах обуславливают рост частоты развития рассматриваемой патологии у детей. Причем зрительное утомление, адаптация к «пиксельному» изображению на мониторе, бликам и др., свойственные компьютерному зрительному синдрому, у них существенно утяжеляются клиническими признаками ССГ. Ксероз же глазной поверхности у таких детей развивается вследствие существенного снижения частоты миганий, которая может уменьшаться на 50-60% от исходной. В результате систематически сохраняющееся время «нестабильной» слезной пленки приводит в итоге к дегенеративным изменениям эпителия глазной поверхности и дефекту гликокаликса, сопровождающемуся нарушением формирования на глазной поверхности слезной пленки с закономерным снижением ее стабильности. Развиваются сначала транзиторные (только в момент зрительной работы за компьютером), а затем - и постоянные признаки ССГ, наблюдающиеся даже без воздействия провоцирующих ксероз факторов (см. схему). Ношение мягких контактных линз служит второй по значимости причиной развития у детей ССГ. Как известно, признаки раздражения глаз отмечают 50 - 75% людей различного возраста, носящих контактные линзы. При этом ввиду развития ССГ у большинства пользователей контактными линзами существенно сокращается время их ношения, а свыше 10% из них в конечном итоге вовсе отказываются от контактной коррекции. Причем в ряду всех причин непереносимости мягких контактных линз, по данным K. Richdale и соавт., ССГ составляет 24% [12]. Патогенетические механизмы роговично-конъюнктивального ксероза на фоне ношения контактных линз довольно разнообразны. К ним относятся: - внедрение линзы в структуру прероговичной слезной пленки с последующим нарушением стабильности последней; - воспалительная реакция тканей глазной поверхности в ответ на хроническое их повреждение контактной линзой; - снижение тактильной чувствительности роговицы на фоне ее постоянного раздражения контактной линзой. Основным из перечисленных патогенетических механизмов роговично-конъюнктивального ксероза служит внедрение линзы в структуру прероговичной слезной пленки. В таких случаях линза, со всех сторон покрытая муцинами, оказывается в толще водянистого слоя слезной пленки, закономерно нарушая ее стабильность и повышая осмолярность (см. рисунок). В результате развивается вторичная дегидратация клеток эпителия глазной поверхности, а явления ССГ усиливаются. Хроническое повреждение эпителия контактной линзой также утяжеляет “сухой глаз”, за счет развития дегенеративных изменений эпителиальных клеток с дефицитом их гликокаликса, а также дисфункции секреторных клеток конъюнктивы. При этом значение также имеют тип и полимерный материал линзы, определяющие ее биосовместимость и, наконец, качество ее подбора. Снижение чувствительности роговицы сопровождается уменьшением частоты миганий и снижением слезопродукции [4, 7]. Определенную роль в развитии ССГ у детей играют и артифициальные факторы. Их перечень у детей достаточно велик и, по-видимому, еще нуждается в уточнении. Он приведен ниже: - усиленная конвекция воздуха от тепловентиляторов, низкая влажность воздуха в помещении; - кондиционированный воздух; - дым, в том числе от сигарет, или воздух с примесью пылевых частиц, смог; - испарения различных химических веществ (лаки, краски, химические растворители и т. п., в том числе от полимерных покрытий учебных и жилых помещений). Механизм воздействия большинства перечисленных факторов заключается, главным образом, в повышении испаряемости слезной пленки в условиях сухого или загрязненного воздуха. При этом исследованиями A.A.-F.El-Shazly и соавт. установлено, что в развитии ССГ у детей значимым фактором служит так называемое пассивное курение. Причем выраженность ксероза прямо пропорциональна числу выкуренных сигарет в присутствии ребенка [13]. Препараты, снижающие слезопродукцию или чувствительную иннервацию глазной поверхности, также способны вызвать у детей ССГ. В частности, его вызывают систематические инстилляции β-адреноблокаторов, глюкокортикоидов, М-холинолитиков и других препаратов, особенно содержащих консерванты. Следует также упомянуть и о препаратах, длительное системное применение которых приводит к снижению слезопродукции: - средства, снижающие артериальное давление: α-1- и α-2-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы, алкалоиды раувольфии, метилдофа, диуретики; - адреномиметики, антиаритмические препараты; - антидепрессанты и психотропные средства; - препараты для лечения язвенной болезни: атропиноподобные средства, а также средства, снижающие сократительную способность желудка; препараты для снятия мышечных спазмов; - антигистаминные и гормональные препараты; - препараты для системной химиотерапии злокачественных опухолей. При этом наибольшую значимость имеют систематические инстилляции гипотензивных глазных капель на основе β-адреноблокаторов. Вызванное ими снижение слезопродукции сочетается с местно-анестетическим эффектом этих препаратов. В целом, ССГ у таких детей служит результатом комбинации этих факторов, а при наличии в препарате консерванта их эффект существенно дополняется токсическим воздействием последнего на эпителий глазной поверхности. Последствия заболеваний, повреждений (в том числе в ходе операции) глазной поверхности, способствуют возникновению ССГ у людей в любом возрасте. У детей, в частности, имеют значение хирургические операции по удалению эпибульбарных дермоидов. При их локализации во внутреннем углу глазной щели в ходе операции нередко страдают бокаловидные клетки конъюнктивы, а при вмешательствах в области наружного отдела глазной щели - выводные протоки главной слезной железы [9]. Кроме непосредственного повреждения эпителия глазной поверхности и желез, секретирующих компоненты слезной пленки, результатом таких заболеваний и травм может быть снижение чувствительной, трофической и секреторной иннервации роговицы, конъюнктивы и упомянутых желез. К тому же эффекту приводят патологические процессы и оперативные вмешательства на глазнице и/или на отделах головного мозга, имеющих отношение к иннервации структур глазной поверхности. Дисфункция мейбомиевых желез, в том числе в результате блефарита, также оказалась в ряду значимых причин ССГ у детей [8, 14]. В отличие от взрослых, в детском (особенно подростковом) возрасте она чаще сочетается с заболеваниями сальных желез кожи (розацеа, себорея и др.), «родственных» мейбомиевым железам. В патогенезе ССГ у таких детей лежит нарушение структуры липидного слоя слезной пленки с повышением ее испаряемости и в дальнейшем увеличением осмолярности. Некоторые системные заболевания, например, сахарный диабет, ревматоидный артрит и др. способны вызывать ССГ у детей так же, как и у взрослых. В частности, сахарный диабет приводит к метаболическим расстройствам в железах, секретирующих компоненты слезной пленки, и клетках эпителия глазной поверхности. К тому же он вызывает нарушения иннервации роговицы и конъюнктивы на почве полинейропатии. Хронический ревматоидный артрит также является причиной снижения слезопродукции у каждого третьего ребенка с таким заболеванием [15]. К врожденным заболеваниям и синдромам, сопровождающихся развитием ССГ, относятся также относительно редкие случаи врожденной алакримии, ксероз глазной поверхности на почве колобомы ресничного края века, лагофтальма и прочей относительно редкой врожденной патологии век, а также синдром Райли-Дея (семейной наследственной дизавтономии). В частности, врожденная алакримия представляет достаточно редкую патологию и обычно является элементом различных синдромов: Оллгрова или синдрома «3-А» (редкое генетическое сочетание болезни Аддисона, Ахалазии кардии и Алакримии), центральной нейродегенерации и вегетативной дисфункции. Заболевание обусловлено мутациями в гене, кодирующем белок ALADIN, который играет важную роль в транспортировке белков и РНК между ядром клетки и ее цитоплазмой. Выраженным снижением слезопродукции характеризуется так называемая семейная наследственная дизавтономия (синдром Райли-Дея), представляющая аутосомно-рецессивное мультисистемное расстройство. Оно включает снижение слезопродукции вследствие вегетативной денервации слезной железы и сочетается с нарушением чувствительности роговицы, конъюнктивы и кожи в зоне иннервации тройничным нервом. Таким образом, рефлекторная дуга слезопродукции у таких детей прерывается дважды: как на афферентном, так и на эфферентном ее участках. В основе заболевания лежит мутация гена, кодирующего IκB белок, ассоциированный с киназами. Спектр заболеваний, ассоциированных с ССГ, у детей достаточно обширен. По данным О.А. Воронцовой и В.В. Бржеского, обследовавших на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета 272 ребенка в возрасте от 3 до 18 лет с ССГ, изучены наиболее значимые его причины [7]. В частности, при врожденной глаукоме ССГ можно обнаружить у 73% детей, а в случаях компенсации офтальмотонуса β-адреноблокатором с консервантом - у каждого ребенка. При сахарном диабете - у 100%, а при хроническом ревматоидном увеите - у 40% детей. На фоне закапывания стероидных или нестероидных противовоспалительных препаратов ССГ диагностирован у каждого второго ребенка с хроническим ревматоидным увеитом, а при их комбинации - у всех детей с данным заболеванием. В случаях активного использования компьютера, а также ношения контактных линз, ССГ выявлен у каждого такого ребенка [7]. При этом распространенность ССГ у детей представляется еще более широкой и, по-видимому, не ограничивается представленными выше сведениями. Специфика клинической картины ССГ в детском возрасте характеризуется весьма скудной субъективной симптоматикой, отчасти вызванной нежеланием ребенка предъявлять врачу жалобы из-за боязни спровоцировать «болезненные медицинские процедуры». Основные симптомы ССГ, все же отмечаемые у детей, представлены в табл. 1. Особого внимания заслуживают специфические признаки ксероза. Встречается, в частности, симптом плохой переносимости задымленного, кондиционированного воздуха, тепловентиляторов и т. п. Зачастую даже кратковременное пребывание ребенка в таких условиях приводит к быстрому развитию у него дискомфорта в глазах, который и после смены обстановки может сохраняться в течение многих часов. Как показывает практика, другими провоцирующими (или утяжеляющими) субъективный дискомфорт факторами являются просмотр телевизора, продолжительные игры на компьютере и т. п. Из числа объективных симптомов ксероза следует отметить уменьшение или отсутствие слезных менисков (служат признаком снижения слезопродукции), которые, впрочем, легко обнаружить удается лишь у детей старшего возраста. ССГ у детей так же, как и у взрослых, может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой клинических формах [9]. Легкая и среднетяжелая формы заболевания проявляются упомянутыми выше признаками ксероза (см. табл. 1). Их различают по выраженности этих признаков, а также по величине слезопродукции: легкая форма проявляется ее рефлекторным повышением, а среднетяжелая - снижением, на почве истощения ее компенсаторных возможностей. Тяжелая форма ССГ встречается у детей намного реже, чем у взрослых и проявляется в трех клинических формах - нитчатый кератит, «сухой» кератоконъюнктивит и рецидивирующая эрозия роговицы. Крайне тяжелый ксероз развивается обычно у детей с нарушением иннервации роговицы, полным или частичным несмыканием глазной щели вследствие лагофтальма различного генеза или с выраженным недостатком в организме витамина А. Клиническая диагностика ССГ у детей имеет свои особенности. Причем они касаются как опроса, так и объективного исследования ребенка. Так, с учетом того, что выяснение жалоб у детей раннего возраста неосуществимо, а у более старших детей сопряжено с их скованностью при общении с врачом, диагностическая ценность расспроса существенно снижается. Тем не менее активное исключение факторов риска развития ССГ и анализ его субъективных признаков (см. табл. 1) в ходе расспроса ребенка и/или его родителей служит первым шагом в диагностике рассматриваемой патологии. Объективное обследование ребенка также имеет специфику, связанную с трудностями осмотра пациентов раннего возраста. Однако практически все элементы осмотра вполне осуществимы в любом возрасте при условии правильной фиксации ребенка в необходимых для этого ситуациях. Существенную информацию о состоянии глазной поверхности дает использование так называемых витальных красителей. Так, хорошо известный 0,1-0,2% флюоресцеин натрия прокрашивает участки роговицы, лишенные эпителия, однако не позволяет выявить дегенеративно измененные клетки эпителия конъюнктивы и роговицы. В этом отношении его дополняют 1% бенгальский розовый и 3% лиссаминовый зеленый. С учетом этого, при осмотре ребенка с ССГ следует использовать флюоресцеин натрия в комбинации с 1% бенгальским розовым или 3% лиссаминовым зеленым. Функциональное обследование ребенка включает постановку ряда проб, призванных оценить продукцию и стабильность слезной пленки. Безусловно, диагностические возможности этих проб существенно ограничивают возраст и уровень психомоторного развития ребенка. Обследование начинают с оценки стабильности слезной пленки, путем определения времени ее разрывов с помощью пробы по Норну. Альтернативой рассмотренной пробе служит так называемая тиаскопия - осмотр слезной пленки в поляризованном свете без закапывания флюоресцеина натрия, который все же оказывает на нее дестабилизирующее влияние. Исследование проводят либо с помощью ручного тиаскопа (Tearscope plus, Keeler), либо стационарного авторефкератометра с функцией исследования слезной пленки (Auto Ref - Topographer RT - 7000 (Tomey). Исследование слезопродукции осуществляют тремя методами: - ориентировочная оценка количества жидкости, содержащейся в конъюнктивальной полости (по высоте слезного мениска); - исследование суммарной слезопродукции (пробой по Ширмеру-I, 1903); - измерение основной (базальной) слезопродукции (пробой по Ширмеру-II или по Джонс) - в сомнительных ситуациях. Обычно на оценке профиля слезного мениска исследование слезопродукции ребенка и завершают, поскольку постановка проб по Ширмеру для детей весьма инвазивна. К тому же на их результат оказывает влияние слезотечение в случае плача ребенка. Лечение детей с ССГ в основном направлено на восполнение дефицита слезной жидкости и стабилизацию слезной пленки. На практике оно складывается из инстилляций искусственных заменителей слезы и обтурации слезоотводящих путей. Препараты «искусственной слезы» служат первым звеном в лечении таких больных. Входящие в их состав гидрофильные полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, гидроксипропилгуар и многое другое) смешиваются с остатками нативной слезы, повышая стабильность слезной пленки пациента или образуют собственную прероговичную пленку. «Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость с периодичностью 3-5 раз в день, подобно любым другим глазным каплям. В табл. 2 представлен перечень всех таких препаратов, зарегистрированных в России. К сожалению, в инструкциях большинства из них отсутствуют сведения о применении в детском возрасте, что следует иметь в виду при назначении их детям. По-видимому, применение таких препаратов с учетом отсутствия фармакологически значимого побочного эффекта (за исключением сомнительной аллергии с компонентам препарата) все-таки возможно, если у ребенка имеются признаки ССГ, требующего увлажнения глазной поверхности [9, 14]. Несмотря на достаточно большой ассортимент «искусственных слез», каждая группа препаратов имеет свое предназначение в лечении детей с ССГ. Так, препараты низкой вязкости предпочтительны при легкой и крайне тяжелой формах ксероза, а гели - со средней и тяжелой. При этом их достаточно закапывать с меньшей частотой, чем препараты низкой вязкости. В пределах каждой группы выбор конкретного препарата осуществляют, ориентируясь на токсичность входящего в его состав консерванта и, в конечном итоге, на индивидуальную переносимость «искусственной слезы». Несмотря на то, что аpсенал «искусственных слез» достаточно велик, все же в случае недостаточной их эффективности, на первый план выступают уже хирургические методы, предназначенные для удержания остатков слезы (в том числе искусственной) в конъюнктивальной полости. Наибольшее распространение среди них получили различные способы обтурации слезоотводящих путей. Показанием к ним у детей служат: - выраженные ксеротические изменения роговицы (нитчатый кератит, ксеротическая язва и др.); - существенное снижение основной и суммарной слезопродукции; - потребность в чрезмерно частых (более 6 раз в сутки) инстилляциях препаратов «искусственной слезы». Детям такие процедуры обычно выполняют в условиях перевязочной, под местной инстилляционной анестезией. «Сложность» обтурации слезоотводящих путей не выше, чем традиционного их промывания. При этом наиболее деликатным ее способом служит использование силиконовых полимерных окклюдоров, которые вводят в слезные точки. Обтураторы такого типа несложно имплантировать, а при необходимости - и удалить. Существуют и хирургические способы обтурации слезоотводящих путей. В техническом отношении более простыми выглядит коагуляция слезных точек. Однако эта операция необратима и потому у детей применяется лишь при крайне тяжелом ССГ, притом на фоне «бесперспективной» алакримии. Наряду с перечисленными мероприятиями в лечении детей с тяжелым и крайне тяжелым ССГ успешное применение находят мероприятия, направленные на устранение дегенеративных изменений роговицы. В указанных целях использование нашли ее биологические покрытия: пластика амнионом, аутоконъюнктивой и др. При этом амнион нашел как самостоятельное применение (покрытие роговицы в один или несколько слоев), так и в сочетании с конъюнктивальной пластикой. В целом же арсенал терапевтических и хирургических методов лечения больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом достаточно велик. Вместе с тем разнообразие клинических форм ССГ, этиологии и патогенеза этого заболевания у детей требует индивидуального подхода к каждому конкретному ребенку, что способствует востребованности и успешному клиническому применению всего рассмотренного выше арсенала.

About the authors

Vladimir Vsevolodovich Brzheskiy

Federal state budgetary educational institution of higher education “Saint-Petersburg State Pediatric Medical University”, Russian Ministry of Health

Email: vvbrzh@yandex.ru
d-r med. sci., professor, head of Pediatric Ophthalmology Department, Federal state budgetary educational institution of higher education “Saint-Petersburg State Pediatric Medical University”, Russian Ministry of Health, Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation

References

Supplementary files