The clinical case of orbital dirofilariasis in an adolescent patient

Abstract

The authors report the clinical case of a 15 year-old adolescent patient presenting with orbital dirofilariasis that has been for the long time mistakenly regarded as chronic dacryocystitis.

Full Text

По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, среди редких гельминтозов, регистрируемых на территории РФ, наибольший удельный вес приходится на дирофиляриоз[1]. В России возбудителем данного заболевания является Dirofilaria repens. Развитие гельминта происходит со сменой двух хозяев: представителей семейства псовых, кошачьих, виверровых - окончательных хозяев и комаров различных родов - промежуточных хозяев и переносчиков. Человек - факультативный хозяин, в организме которого гельминты способны достигать половой зрелости и размножаться, достигая 80-200 мм в длину, 0,2-0,9 мм в ширину [1, 2]. У человека Dirofilaria repens может локализоваться во всех слоях кожи различных участков тела, слизистых, а так же отмечена миграция во внутренние органы (легкие, половые органы мужчин) [3-5]. Среди случаев дирофиляриоза наиболее часто встречается поражение органа зрения (конъюнктива, веки, глазное яблоко, орбитальные ткани) [6-10]. На офтальмо- дирофиляриоз приходится до 57% всех случаев зарегистрированных поражений [11]. Исследователи отмечают, что инкубационный период болезни длительный и может варьировать от 3-х месяцев до 1 года и более, а заражение происходит в летние месяцы, когда активны переносчики и климатические условия способствуют развитию личинок до инвазионной стадии [4, 12]. Как правило, в организме человека встречаются единичные особи ди- рофилярий, поэтому после хирургического извлечения гельминта дальнейшего лечения не требуется [13]. Существуют описания множественной инвазии Dirofilaria repens у человека [12]. Приводим описание случая дирофиляриозного поражения орбиты у подростка. DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-2-99-101 П ациентка К-ва, 15 лет, поступила в детское отделение Архангельской клинической офтальмологической больницы 24.08.15 с жалобами на новообразование окологлазничной области слева. Диагноз при поступлении: “Хронический дакриоцистит, дакриоцистоцеле слева”. Слезотечение не беспокоит, отделяемого из конъюнктивальной полости не было. Новообразование беспокоит в течение полугода, больная отмечает его медленный рост. На догоспитальном этапе пациентке проведена компьютерная томография орбит: патологических изменений со стороны орбит, придаточных пазух и верхней челюсти не выявлено. В анамнезе школьная миопия слабой степени обоих глаз. Травму пациентка отрицает. Объективно: в проекции слезного мешка слева пальпируется плотное, эластичное, безболезненное при пальпации, новообразование диаметром до 1,0 см, не спаянное с окружающими тканями (рис. 1, см. вклейку). Веки, слезные точки, слезные канальцы не изменены, отделяемого из конъюнктивальной полости и слезных точек нет. Проведено промывание слезных путей слева, слезные пути проходимы. Изменений со стороны глазных яблок не выявлено. Повторно проведена КТ орбит с толщиной томографического среза 0,5 мм и контрастированием слезных путей слева с урографином. В ходе исследования костнодеструктивных изменений стенок орбит не выявлено. Глазные яблоки обычной формы и размеров. Плотность ретробульбарной клетчатки не изменена, дополнительных образований в ней не выявлено. Зрительный нерв, глазодвигательные мышцы не изменены. Слезная железа с обеих сторон вытянутой формы и обычных размером 21-23 X 4-5 мм. После введения контраста: справа контраст быстро покидает слезный мешок (размер слезного мешка до 4 мм в поперечнике) и определяется в полости носа. Слева контраст покидает слезный мешок медленнее, последний расширен до 11,4 X 6 мм, носослезный канал слева проходим. Заключение: КТ- картина может соответствовать неспецифическому воспалительному процессу слезного мешка слева (дакриоцистит?). Проходимость слезных путей сохранена. Заключение ЛОР-врача: патологии не выявлено. По данным ультразвукового исследования в области внутреннего угла левого глаза в подкожной клетчатке выявлено очаговое образование размером 10,5 X 5,5 X 8,0 мм с ровными четкими контурами, неоднородной структуры, повышенной эхогенности, с гипоэхогенной капсулой, кровотока в образовании не регистрируется. Заключение онколога: "Дермоидная киста области внутреннего угла левого глаза". Рекомендовано оперативное лечение у офтальмолога. Учитывая данные обследования, рекомендовано удаление новообразования. В ходе операции выделено плотное фиброзное образование размером до 10 мм, уходящее в орбиту и располагающееся рядом со слезным мешком. Новообразование удалено (рис. 2, см. вклейку). Послеоперационный период протекал без осложнений, на 6-й день после операции больная выписана из стационара. При патологогистологическом исследовании выявлено наличие гранулемы вокруг образования, напоминающего гельминта. Гистологические срезы были направлены на консультацию в лабораторию природно-очаговых и опасных инфекций ЦГиЭ по Архангельской области, по результатам которой был подтвержден диагноз - дирофиляри- оз орбиты (рис. 3, см. вклейку). Учитывая, что северная граница ареала диро- филяриоза в Европейской части России простирается от 41° до 58° северной широты [14], а г. Архангельск располагается значительно выше (64° с.ш.), то данный случай можно расценивать как привозной. При повторном посещении удалось установить факт пребывания ребенка на отдыхе в 2014 году на территории республики Крым. Пациентка была направлена на консультацию к инфекционисту паразитологу. Заключение Приведенный клинический случай представлял определенные трудности. Дирофиляриозное поражение орбиты длительное время маскировалось под хронический дакриоцистит без признаков воспаления слезного мешка. Даже КТ орбит не исключала наличие хронического дакриоцистита. В ходе операции было удалено инкапсулированное образование, больше напоминающее дермоидную кисту. Окончательный диагноз был установлен только при морфологическом исследовании. В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа случаев заболеваемости среди населения дирофиляриозом, поэтому необходима большая осведомленность врачей разных специальностей в данном вопросе [14, 15]. В большинстве случаев при первичном диагнозе не выявляется паразитарная этиология заболевания [6]. Такая ситуация отчасти связана с объективными причинами, так как окончательный диагноз устанавливается по результатам морфологического изучения извлеченного гельминта. Вместе с тем отмечается низкая настороженность врачей в отношении дирофиляриоза. При диагностике диро- филяриоза рекомендуется принимать во внимание как клинические симптомы, так и географические и эпидемиологические данные. Основным симптомом заболевания считается наличие болезненного/безболезненного новообразования под кожей различных участков тела, в том числе под кожей век, в оболочках глаза, миграция возникшего новообразования (типичный, но необязательный симптом). В пользу дирофиляриоза могут свидетельствовать данные о пребывании на эндемичной территории, особенно в сезон передачи инвазии, факты о нападении комаров [16]. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.