THE SPECIFIC FEATURES OF FLUORESCEIN ANGIOGRAPHY OF THE RETINA IN THE CHILDREN OF DIFFERENT AGE AND THE POSSIBLE COMPLICATIONS OF ITS APPLICATION

Full Text

Введение. С момента начала клинического использования внутривенного введения флюоресцеина натрия с целью контрастирования сосудов и тканей глаза, убедительно доказана относительная безопасность этой процедуры. Относительная в том смысле, что немногочисленные нежелательные и разные по степени тяжести побочные эффекты все же возможны [1-3]. D.F. Marcus и соавт. [4] подробно описали структуру возможных осложнений возникших в ходе внутривенного введения красителя. В трудах D.F. Marcus и соавт. [4], R.N. Johnson и соавт. [5] и C. Trindade-Porto и соавт. [6] описаны и систематизированы в основном легкие и не опасные для здоровья и жизни пациента осложнения. Напротив, в работах других авторов приводятся случаи тяжелых и особо тяжелых осложнений при проведении внутривенной флюоресцентной ангиографии, приводящих в редких случаях к летальному исходу [7, 8]. В то же время F.P. Kinsella и D.J. Mooney [9] приводят редкий случай развившейся анафилактической реакции у пациента после приема флюоресцеина внутрь. Однако эти сведения относятся к взрослым пациентам. Проводя флюоресцентную ангиографию глаз у детей разного возраста, мы столкнулись с целым рядом нежелательных побочных явлений, которые нами были частично описаны ранее [10-14]. Цель работы: адаптация методики флюоресцентной ангиографии для детей разного возраста, изучение характера, тяжести и частоты осложнений, возникающих в ходе этого исследования глаза у детей разного возраста, как при внутривенном введении красителя, так и при приеме его внутрь. Материал и методы. Нами были обследованы 957 детей, находившихся на лечении в отделении офтальмологии клиники Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета по поводу различной патологии в период с 1991 по 2016 гг. Основными показаниями к проведению флюоресцентной ангиографии сетчатки являлись хориоретинит невыясненной активности, а также заболевания сетчатки и зрительного нерва, генез которых был не ясен. Кроме этого, флюоресцентная ангиография также потребовалась детям со снижением остроты центрального зрения без видимых на то причин и пациентам с пигментными образованиями сетчатки. Отдельную группу нуждающихся во флюоресцентной ангиографии сетчатки составляли дети с различными стадиями ретинопатии недоношенных в активном или рубцовом периодах ее развития. Возраст детей колебался от 1,5 месяцев до 16 лет. По этому показателю они были разделены на 2 группы, где большая по численности оказалась группа детей от 6 до 16 лет - 753 ребенка (табл. 1). Общее количество мальчиков и девочек было приблизительно одинаково (соответственно 484 и 473), однако различалось по группам. Так, в младшей возрастной группе было больше девочек (121), а в старшей - мальчиков (401). Эти данные приведены в табл. 2. Почти все больные, за исключением пациентов с травмой глаза или его острым заболеванием, были госпитализированы в плановом порядке и на догоспитальном этапе прошли полное клиническое обследование и, если это было необходимо, лечение у специалистов других профилей. При необходимости некоторым пациентам также проводили электрокардиографическое исследование. Офтальмологический статус детей оценивали по результатам ряда исследований, перечень которых зависел от их возраста: визометрии - по таблицам Орловой или Сивцева, а также с помощью проектора испытательных знаков, объективной рефрактометрии - в условиях циклоплегии, статической периметрии с помощью компьютерного периметра, кинетической периметрии на периметре ПРП-60, исследования состояния центрального поля зрения с помощью сетки Амслера, биомикроскопии переднего сегмента и оптических сред глаза на щелевой лампе, офтальмоскопии в прямом и обратном виде (в последнем случае с помощью асферических линз различной диоптрийности), биомикроскопии сетчатки с асферической линзой +60 дптр., осмотра всех отделов сетчатки с асферическими контактными фундус линзами Quad Pediatric и SuperQuad® 160 фирмы Volk. Для проведения флюоресцентной ангиографии глазного дна были использованы отечественный ангиофлюориметр марки СО-2 на базе Ретинофота 211 («Karl Zeiss”, Jena) с записью результатов исследования на видеомагнитофон или жесткий диск компьютера, а также фундус камера TRC-50DX (Topcon). В качестве контрастного препарата использовали 10% раствор флюоресцеина натрия различных фирм производителей. Детям, которые приняли пищу перед исследованием, его проводили на следующий день. Что же касается методики флюоресцентной ангиографии, то мы вынуждены были ее существенно изменить, учитывая возраст пациентов. Так, исследование детей до 6 лет, включая недоношенных детей, проводили только под внутривенным наркозом и, что следует подчеркнуть особо, бригадой, состоящей из офтальмолога, анестезиолога и медицинской сестры. При этом ребенок лежал на специально сконструированном нами подвижном столе. Учитывая значительные сложности в проведении венопункции на конечностях у маловесных и недоношенных детей этой группы, у 11 из них (20,7%) возникла необходимость устанавливать внутривенный катетер в крупную вену кожи головы. Непосредственно перед началом исследования каждому пациенту ставили внутрикожную пробу на чувствительность к флюоресцеину. Для этого 0,1 мл красителя вводили подкожно в область внутренней поверхности предплечья. Реакцию на эту процедуру оценивали спустя 20-30 мин. В тех случаях, когда в месте инъекции появлялась ареола, а тем более папула, от проведения исследования приходилось отказываться из-за опасности получения побочных аллергических реакций. Такая ситуация возникла в отношении 14 детей - у 3 (21,4%) детей первой возрастной группы и у 11 (78,6%) детей второй. При благоприятном результате описанной выше пробы, приступали к выполнению самого исследования. Поскольку дети даже старшего возраста нередко боятся венопункции, то ее выполняли по щадящей методике. В частности, мы полностью отказались от венопункции в кабинете ангиографии и, саму венопункцию осуществляли заранее, в условиях процедурного кабинета, где обычные инъекционные иглы были заменены на внутривенные, гибкие катетеры, которые вводили в локтевую вену или вену тыла кисти пациента с их прочной фиксацией к коже при помощи лейкопластырной ленты. Далее, когда ребенок успокаивался после венопункции, его перемещали в кабинет ангиографии, усаживали перед фундус камерой, голову помещали на ее лицевой установ, после чего доктор наводил объектив прибора на исследуемый участок глазного дна. И по команде врача медицинская сестра быстро вводила в вену через ранее установленный катетер 10% раствор флюоресцеина натрия в соответствующем количестве. Само введение контрастного вещества было абсолютно безболезненным, что позволяло ребенку, не отвлекаясь, фиксировать свой взор в необходимом для исследования направлении. Детям, которые категорически отказывались от внутривенной инъекции, 10% флюоресцеин в соответствующей дозировке вводили перорально. Предварительно препарат растворяли в 100-150 мл фруктового сока и полученную смесь предлагали выпить ребенку. Исследование начинали, в отличие от других авторов, не через 15 минут после приема препарата, а на 5-й минуте. Это объясняется тем, что у детей все фазы прохождения красителя по сосудам и тканям глазного яблока протекают быстрее, чем у взрослых. Сама же методика исследования состояла в следующем. Ребенка усаживали перед фундус камерой, фиксировали его голову в лицевом установе прибора и производили фото- или видеосъемку глазного дна. Такой ее режим сохранялся в течение первых 10 минут, а затем, на протяжении последующего часа, съемку производили реже - каждые 10-15 минут. Этот метод флюоресцентной ангиографии был использован у 104 детей. Результаты. В ходе проведения флюоресцентной ангиографии глазного дна с использованием внутривенного введения красителя 853 детям в возрасте от 1,5мес до 16 лет, несмотря на отрицательную внутрикожную пробу на чувствительность к красителю, все же зафиксированы 44 (3,8%) осложнения различной степени тяжести (табл. 3). Легкие нарушения (33 ребенка, 2,6%) проявлялись в виде тошноты различной степени выраженности (3,2%) или рвоты (0,58%), причем, как правило, на начальном этапе исследования (в течение первой минуты после внутривенного введения флюоресцеина) и быстро исчезали самостоятельно. Осложнения средней тяжести (9 детей, 1,05%) проявились в виде развития у детей коллаптоидного состояния или крапивницы и поэтому они нуждались в адекватной медицинской помощи. При этом отмечено, что коллаптоидное состояние, сопровождающееся кратковременной потерей сознания, развивалось, как правило, у детей, находящихся в пубертатном периоде развития (13-16 лет). Это осложнение мы склонны связывать с ответной вагусной реакцией организма на быстрое, толчкообразное, внутривенное введение флюоресцеина натрия. А также, возможно, в этих случаях играет роль тревожно-мнительный характер некоторых юных пациентов. Крапивница обычно возникала на 10-15 мин после внутривенного введения красителя. Все явления ее были купированы в течение первого часа в результате применения антигистаминных препаратов. Тяжелые осложнения (2 ребенка, 0,22%) проявились бронхоспазмом и ларингоспазмом. Поэтому были проведены экстренные реанимационные мероприятия непосредственно в кабинете флюоресцентной ангиографии, который оснащен специальным набором медикаментозных препаратов и необходимым оборудованием. Следует отметить, что все осложнения, возникшие в ходе проведения флюоресцентной ангиографии, встречались у детей в возрасте старше 6 лет, которым исследование проводили без наркоза. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что в основном они инициируются вегетативными реакциями, ибо только четвертая часть всех компликаций была обусловлена аллергическими реакциями организма. При пероральном введении детям флюоресцеина развития каких-либо осложнений не было отмечено вовсе. Выводы 1. Разработана и получила дальнейшее усовершенствование методика флюоресцентной ангиографии сетчатки глаза у детей разного возраста, включая недоношенных детей. 2. Определены характер, тяжесть и частота осложнений, которые могут возникать в ходе проведения флюоресцентной ангиографии у детей разного возраста при внутривенном введении красителя. 3. Осложнения возникают только при внутривенном введении красителя у детей в возрасте старше 6 лет. 4. Только в 25% случаев осложнения носят аллергический характер и требуют неотложной медицинской помощи. 5. При пероральном введении красителя или при проведении исследования под наркозом флюоресцентная ангиография оказалась свободной от каких-либо осложнений. 6. Убедительно доказано, что внутривенная флюоресцентная ангиография является достаточно безопасным методом исследования детей, однако в редких случаях все же может сопровождаться осложнениями, к устранению которых медицинский персонал должен быть всегда готов.

About the authors

Nikolai Anatol’evich Zaitcev

Federal state budgetary educational institution of higher education “Saint-Petersburg State Pediatric Medical University”, Russian Ministry of Health

Email: zaitcev-doc@yandex.ru
assistant professor for the Department of Ophthalmology, Federal state budgetary educational institution of higher education “Saint-Petersburg State Pediatric Medical University”, Russian Ministry of Health, Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation

References

Supplementary files