THE CHARACTERISTIC OF THE MAIN PARAMETERS OF COMPUTED ACCOMMODOGRAPHY FOR THE SCHOOL CHILDREN PRESENTING WITH MYOPIA AND EMMETROPIA

Full Text

Актуальность. Изучение аккомодационных возможностей детей и взрослых уже многие годы традиционно вызывает большой интерес. В клинической практике наиболее распространено исследование абсолютной и относительной аккомодации, показатели которых во многом субъективны [1]. В клиническую практику в последние годы внедрены новые объективные методы исследования аккомодации, расширяющие возможности рутинных субъективных способов ее оценки, однако еще нуждающиеся в апробации [2-4]. С появлением таких методик, в частности компьютерной аккомодографии с помощью различных приборов, в том числе авторефкератометра Speedy-K ver. MF-1 (Righton), появилась возможность провести количественную оценку основных параметров аккомодации, определить их возрастные нормы и классифицировать нарушения [2, 5]. Цель исследования: при помощи аккомодографа Speedy-K ver MF-1 оценить возможности объективной аккомодометрии у детей школьного возраста с эмметропией и миопией. Определить наиболее информативные параметры объективной аккомодографии, изучить их зависимость от возраста и рефракции ребенка и выделить основные типы его аккомодационного ответа у детей с эмметропией и миопией. Материал и методы. На базе Диагностического центра № 7 (глазного) для взрослого и детского населения г.Санкт-Петербурга обследованы 262 ребенка (524 глаза), которые были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 184 ребенка (368 глаз) в возрасте 7-17 лет с миопической манифестной рефракцией. Контрольную группу - 78 детей без глазной патологии (156 глаз) того же возраста с манифестной рефракцией (по данным скиаскопии), в среднем 0,03±0,03дптр (миопия 0,80±0,05дптр - по данным авторефрактометрии). Всем обследованным были выполнены дистантная визометрия, субъективная рефрактометрия, скиаскопия с помощью ретиноскопа, авторефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковая биометрия, а также комплексное исследование аккомодации. Последнее включало проксиметрию с расчетом объема абсолютной аккомодации, определение относительной аккомодации (положительной и отрицательной ее частей), резерва аккомодации для дали, а также аккомодографию на авторефкератометре Speedy-K ver. MF-1 (Righton, Япония). Учитывая отсутствие официальных программ по математическому анализу гистограмм компьютерной аккомодографии на приборе Speedy-K ver MF-1 и необходимость комплексной количественной оценки работы цилиарной мышцы, нами разработана компьютерная программа расчета ее количественных параметров, по аналогии со сходными коэффициентами, предложенными В.В. Жаровым и соавт. [5-8]. Статистическую обработку результатов клинического исследования проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Использовали также методы корреляционного анализа, линейного Пирсона и рангового Спирмена. Результаты. Предварительно на основании анализа аккомодограмм у 2321 ребенка с эмметропией и миопией нами определены значения основных коэффициентов для различных видов аккомодограмм. При этом степень напряжения цилиарной мышцы отражает коэффициент аккомодационного ответа (КАО), который в норме колеблется в пределах 0,25-0,6 усл.ед. Устойчивый вид аккомодограмма имеет при коэффициенте устойчивости (КУС) ≤ 0,3 усл.ед. Нарастающий ход столбцов аккомодограммы и плавность напряжения отражает коэффициент роста (КР): 0,6-0,9 усл.ед. И, наконец, выраженность высокочастотного компонента аккомодативных микрофлюктуаций характеризует коэффициент микрофлюктуаций (КМФ), обозначенный на бланке аббревиатурой HFC - частота микрофлюктуаций, который в норме не превышает 54,0 мкф/мин [5, 6]. На основании полученных данных выделены четыре варианта аккомодационного ответа: сбалансированный (значения КАО, КР, КУС и КМФ в диапазоне определенных нами нормальных значений) и несбалансированный. К последнему относятся слабый (значения КАО < 0,25усл. ед., КР > 0,9 усл. ед., КУС ≤ 0,3 усл.ед., КМФ ≤ 54,0 мкф/мин), избыточный (значения КАО > 0,6 усл. ед., КР < 0,6 усл. ед., КУС ≥ 0,3 усл.ед., КМФ ≥ 54,0 мкф/мин) и лабильный аккомодационный ответы. В пос-леднем случае КУС значительно превышает установленные нормальные значения (КУС > 0,6 усл.ед). Причем при лабильном аккомодационном ответе достоверно оценить характер аккомодационного ответа по величине КАО и КР не представляется возможным из-за «ложно нормальных» значений данных показателей. Распределение вариантов аккомодационного ответа в зависимости от возраста и клинической рефракции ребенка представлено на рис. 1 (см. вклейку). Установлено, что у детей с эмметропией преобладают аккомодограммы с нормальным (сбалансированным) аккомодационным ответом, притом их доля среди прочих вариантов аккомодацонного ответа с возрастом увеличивается (р < 0,01). В то же время у детей с миопией отмечены три наиболее распространенных типа аккомодационного ответа: сбалансированный, слабый и избыточный, притом практически с одинаковой частотой (р > 0,05). При этом наиболее часто у них зафиксированы аккомодограммы с несбалансированным аккомо-дационным ответом (р < 0,001), а количество аккомодограмм со слабым и избыточным ответом оказалось почти равным (р > 0,05). Результаты исследования основных коэффи-циентов аккомодограмм у школьников с миопией (184 ребенка, 368 глаз) и эмметропией (78 детей, 156 глаз) на автоматическом авторефкератометре Speedy-K ver. MF-1 представлены в табл. 1. Из данных, приведенных в табл. 1, следует, что у всех обследованных школьников показатели аккомодограммы, характеризующие интенсивность аккомодационного ответа, находятся в диапазоне предварительно определенных нами нормальных значений [5]. В то же время выявлено повышение силы аккомодационного ответа и усиление интенсивности его роста у детей с миопией, по сравнению с их сверстниками с эмметропией (р < 0,01) и у старших детей основной и контрольной групп, по сравнению с младшими школьниками (р < 0,05-0,001). Вместе с тем, в группе детей с миопией КАО имеет тенденцию к некоторому уменьшению, а КР повышается по мере увеличения степени миопии, что характеризует ослабление у таких детей аккомодационного ответа (р < 0,05). Интенсивность роста аккомодационного ответа характеризуется уменьшением значения КР и также имеет тенденцию к увеличению с возрастом у детей основной и контрольной групп. Причем статистически значимой эта зависимость оказалась только между младшими и старшими школьниками в группе обследованных детей с эмметропией (р < 0,01) и миопией высокой степени (р < 0,05). Достоверных различий между значениями КУС в группах детей различного возраста и с различной рефракцией нами не зафиксировано (р > 0,05). При анализе величин КМФ аккомодограммы установлено, что во всех группах обследованных он соответствовал норме и не превысил 54,0 мкф/мин. Однако при этом отмечена тенденция к повышению частоты микрофлюктуаций у детей с миопией, относительно пациентов с эмметропией в каждой возрастной группе (р < 0,01). Следующим этапом нашего исследования явилось изучение зависимости рассмотренных выше параметров аккомодации от клинического течения миопии - стационарного или прогрессирующего. Его материалом изначально послужил ретро-спективный анализ медицинской документации 127 детей (254 глаза) с миопией различной степени и различными темпами прогрессирования. Для оценки характера течения миопии проводили динамический анализ данных объективной реф-рактометрии методом скиаскопии и величин аксального размера глазного яблока (измеренного методом ультразвуковой биометрии). У 73 (57,5%) школьников миопия имела прог-рессирующий характер течения. Стационарной за период наблюдения оставалась миопия у 54 (42,5%) обследованных. В табл. 2 представлена характеристика основ-ных показателей аккомодативной функции обсле-дованных в зависимости от характера течения миопии. Данные табл. 2 показывают, что для стацио-нарной и прогрессирующей миопии значения КАО и КР, равно как и КМФ, в целом, соответствуют показателям характеризующим сбалансированный аккомодационный ответ. Из данных, приведенных в табл. 2, следует, что частота микрофлюктуаций аккомодограммы у школьников с прогрессирующей миопией оказалась достоверно выше соответствующего параметра аккомодограммы при миопии, имеющей стационарный характер (р < 0,001). Следует отметить, что КАО и КР аккомодо-граммы у детей со стационарной миопией характе-ризуют более сильный ответ, по сравнению с аккомодационным ответом детей с прогрессир-ющей миопией. Вместе с тем, эти различия все же оказались статистически не достоверными (р > 0,05). Обнаружено также, что аккомодограмма при стационарной миопии характеризуется несколько большей устойчивостью, чем при прогрессирующей миопии, однако достоверными эти различия также не оказались (р > 0,05). Аккомодограммы детей с прогрессирующей и стационарной миопией, иллюстрирующие сфор-мулированное нами заключение, представлены на рис. 2 (см. вклейку). Достоверное увеличение частоты микрофлюктуаций аккомодограммы у детей с прогрессирующей миопией может быть связано с развитием привычно-избыточного напряжения аккомодации при прогрессировании миопии. При анализе значений абсолютного объема аккомодации также выявлена тенденция к их снижению у детей с прогрессирующим течением миопии, в сравнении с группой школьников, у которых миопия оказалась стабильной (р < 0,001). Ослабление абсолютной аккомодации у детей с миопией, по сравнению с их сверстниками, имеющими гиперметропическую рефракцию, отмечено и в работах С.Л. Шаповалова [9]. Данные факты, в совокупности с полученными нами данными, являются дополнительным свидетельством ослабления аккомодативной функции при миопии на фоне ее дальнейшего прогрессирования. Интересной, на наш взгляд, явилась оценка взаимозависимости рассмотренных ранее показателей аккомодации, исследованных традиционными способами и методом компьютерной аккомодографии в группах детей с миопией и эмметропией. Полученные данные представлены на рис. 3 (см. вклейку). Представленная диаграмма иллюстрирует ряд выявленных закономерностей. Так, если у детей с эмметропией отмечена обратная зависимость запаса относительной аккомодации от силы и интенсивности роста аккомодационного ответа, то у детей с миопией выявлена положительная корреляция, однако в отношении коэффициентов, характеризующих устойчивость аккомодационного ответа и частоту микрофлюктуаций (R ≤ 0,3; р < 0,05-0,001). При этом, одновременно для всех обследованных детей характерна обратная зависимость резерва аккомодации от силы и интенсивности аккомодационного ответа. Такая же зависимость выявлена и в отношении абсолютной аккомодации, однако у детей с миопией она проявилась корреляцией данного показателя с коэффициентом аккомодационного ответа, а у детей с эмметропией - с коэффициентом роста аккомодограммы (R ≤ 0,3; р < 0,05). Заключение На основании анализа аккомодационного ответа, полученного с помощью автоматического авторефкератометра Speedy-K ver. MF-1 у детей с миопической рефракцией, установлено, что у детей всех возрастных групп в равных долях присутствуют три основных варианта аккомодационного ответа: избыточный, слабый и сбалансированный. Существенно реже встречается лабильный ответ аккомодации. В то же время у детей с эмметропией достоверно преобладают «нормальные» аккомодограммы, притом их удельный вес увеличивается с возрастом, что согласуется с общими представлениями о «созревании» аккомодационного аппарата. У детей с миопией основные контролированные параметры компьютерной аккомодографии снижаются, пропорционально степени миопии. При стационарной миопии аккомодограмма характеризуется высоким коэффициентом аккомодационного ответа и низким - коэффициента роста; при прогрессирующем течении миопии - повышением частоты микрофлюктуаций и тенденцией к неустойчивости, что является дополнительным свидетельством роли аккомодации в развитии и прогрессировании миопии у детей школьного возраста. Показатели аккомодометрии и аккомодографии состоят в тесной взаимозависимости: высоким значениям объема абсолютной аккомодации и резерва аккомодации для дали соответствуют аккомодограммы со слабым аккомодационным ответом. Высокие значения запаса относительной аккомодации у детей с миопией сочетаются с неустойчивой аккомодограммой, с высокой частотой микрофлюктуаций, а у детей с эмметропией - со слабым аккомодационным ответом. Результаты исследований основных параметров аккомодации у детей с помощью автоматического аккомодографа Speedy-K ver. MF-1 (Япония) свидетельствуют о широких перспективах внедрения компьютерной аккомодографии в клиническую практику. Долевое участие авторов: Ершова Р.В. - 40%, Бржеский В.В. - 40 %, Соколов В.О. - 10 %, Кравченко Е.А. - 10%.

About the authors

Regina Vladimirovna Ershova

The Saint-Petersburg Diagnostic (Ophthalmological) Center No. 7 (for children and adults)

Email: regidoc@yandex.ru
deputy chief doctor for the Department of Medical Care for the Children, physician of superior expert category, The Saint Petersburg Diagnostic (Ophthalmological) Center No. 7 for children and adults, Saint-Petersburrg, 191028, Russian Federation Saint-Petersburg, 191028, Russian Federation

V. V Brzheskiy

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Russian Ministry of Health

Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation

V. O Sokolov

The Saint-Petersburg Diagnostic (Ophthalmological) Center No. 7 (for children and adults)

Saint-Petersburg, 191028, Russian Federation

E. A Kravchenko

The Saint-Petersburg Diagnostic (Ophthalmological) Center No. 7 (for children and adults)

Saint-Petersburg, 191028, Russian Federation

References

Supplementary files