THE SURGICAL CORRECTION OF THE ANOMALIES OF THE POSTERIOR CAPSULE OF THE LENS

Full Text

Ведение. Задний лентиконус (ЗЛ) впервые был описан F. Meyer более 100 лет назад - в 1888 году. Это редкая патология - всего 1-4 случая на 100 000 детей [1]. ЗЛ диагностируют чаще у детей в возрасте 3-7 лет. Причина развития ЗЛ дебатируется с момента его описания. При врожденной слабости задней капсулы нормальное интракапсулярное давление ведет к выпячиванию ослабленной ее части, нарушению архитектоники хрусталиковых волокон и катарактальным изменениям [2]. К смещению ослабленной задней капсулы назад приводит излишний рост гипертрофированного кортекса [3]. Показанием к хирургическому лечению являются снижение зрения, потеря центральной фиксации, развитие косоглазия. Это и приводит к выводу о необходимости более ранней хирургии для профилактики депривационной амблиопии [1]. Хирургия катаракты при наличии ЗЛ имеет определенные сложности. Выраженное патологическое истончение задней капсулы несет в себе риск ее разрыва [4, 6, 7]. Особенности хирургической тактики в таких случаях в литературе практически не освещены. Использование предложенных во взрослой практике методик инструментальной задней капсулотомии с целью профилактики вторичных катаракт и устранения оптических препятствий задней капсулы в детской практике связаны с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных анатомическими особенностями детского глаза: тонкостью капсул, наличием связки Вигера между передней гиалоидной мембраной и задней капсулой хрусталика, низкой вязкостью стекловидного тела. Эти особенности являются причиной возможного развития таких осложнений, как самопроизвольное вскрытие задней капсулы, «убегание» заднего капсулорексиса к периферии, выпадение стекловидного тела, децентрацию и дислокацию ИОЛ впоследствии. Проблема своевременной диагностики, эффективного лечения и адекватной профилактики возможных осложнений при этом виде патологии остается одной из актуальных проблем в современной офтальмологии. Отсутствие общепринятого подхода к интраокулярной коррекции является причиной непрекращающихся научных поисков в этом направлении. Цель исследования: определить хирургическую тактику удаления врожденной катаракты на глазах у детей с врожденными аномалиями задней капсулы хрусталика, позволяющей осуществить внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ. Материал и методы. Исследование проводилось на базе глазного отделения клиники Ташкентского педиатрического медицинского института. За период 2009-2015 гг. нами было обследовано 40 больных (71 глаз). Из них мальчиков было 18 (45%), девочек 22 (55%). Возраст больных варьировал от 1 года до 15 лет. Наибольшую часть обследованных составили девочки в возрасте от 1 года до 3 лет. У всех больных был тщательно собран анамнез жизни и болезни, проведены офтальмологические исследования (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, определение угла косоглазия, УЗИ сканирование в А-режиме и в В-режиме, кератометрия и расчет ИОЛ). Результаты и обсуждение. Ретроспективный анализ анамнестических данных показал, что у матерей пациентов во время беременности и родов отмечались железодефицитные анемии в 23 (46%) случаях, токсикозы беременности (ранние и поздние) в 23 (46%), острые респираторные инфекции в 13 (26%), TORCH инфекции в 2 (4%), случаях соответственно. Необходимо учитывать, что некоторые выше перечисленные факторы действовали одновременно. При сборе анамнеза было выявлено также, что в 21 (42%) случае наблюдался наследственный характер патологии. При обследовании больных узкими специалистами была обнаружена следующая патология: со стороны ЦНС у 15 (37,5%), сердечно-сосудистой системы у 5 (12,5%), костно-мышечной системы у 5 (12,5%) пациентов. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено у 25 (65,5%) больных. Острота зрения при поступлении варьировала от 0,01 до 0,2 без коррекции. У 10 (25%) больных была отмечена миопия высокой степени. Передне-задняя ось (ПЗО) на 60 (75%) глазах соответствовала возрастной норме и колебалась в пределах от 20,5 до 24,7 мм, на 5 (6%) глазах отмечался микрофтальм: на 4 (5%) глазах - микрофтальм I степени, на 1 (2%) глазу - микрофтальм II степени с уменьшением ПЗО глаза на 1,0 и 2,0 мм, соответственно. На 15 (19%) глазах наблюдалось увеличение ПЗО в результате врожденной миопии высокой степени. При биомикроскопии: у 1 (3%) пациента наблюдалась микрокорнеа, и в 1 (3%) случае мегалокорнеа, в остальных случаях размер роговицы соответствовал норме. В 1 (3%) случае наблюдалась аниридия. На 4 (5%) глазах, были обнаружены различные варианты мезодермального дисгенеза передней камеры. У всех детей отмечалось помутнение хрусталика. По данным В-сканирования во всех случаях оболочки прилежали, наблюдалась умеренная деструкция стекловидного тела, на 4 (6%) глазах были обнаружены остатки не рассосавшейся a. hiloidea. В структуре сопутствующей патологии обследованных детей наиболее часто встречалось вторичное косоглазие в 19 (47%), сходящееся в 10 (25%), расходящееся в 8 (20%) случаях, вертикальное в 1 (2%) случае соответственно. Нистагм выявлен на 12 (30%) глазах. Из 40 обследованных детей с врожденными катарактами двусторонний процесс наблюдался у 31 (78%) ребенка, односторонний у 9 (22%) детей. Атипичную форму с неравномерным помутнением хрусталиковых масс или наличием кальцификатов имели 33 (46%) глаза, полная катаракта была на 25 (35%) глазах, зонулярная на 9 (13%), заднекапсулярная на 4 (6%) глазах. Наряду с прозрачной неизмененной задней капсулой хрусталика (20; 28% глаз), имелись различного характера изменения задней капсулы хрусталика - 51 (72%). Из них на 10 (14%) глазах были отмечены ее врожденные фиброзные помутнения различного диаметра, формы, интенсивности, плотности, локализации и распространенности. У некоторых детей помутнение сочеталось с наличием на его поверхности напластований по типу «кальцификатов». Диаметр помутнений варьировал от 2,0 до 5,0 мм, были также отмечены запустевшие кровеносные сосуды «фантомы», представляющие собой остатки сосудистой сумки хрусталика и свидетельствующие о нарушении внутриутробного органогенеза. На 23 (33%) глазах имелось истончение задней капсулы хрусталика с выбуханием ее в переднюю камеру во время операции, на 18 (25%) был обнаружен ЗЛ (см. таблицу). На глазах с резким истончением задней капсулы в месте анатомического дефекта наблюдалась выраженная проминенция ее в переднюю камеру во время удаления хрусталиковых масс с тенденцией к самопроизвольному вскрытию из-за давления со стороны стекловидного тела. В зависимости от диаметра дефекта задней капсулы хрусталика были выделены 3 степени ЗЛ. При I степени дефект задней капсулы был до 2,5 мм (4 глаза), при II степени - 2,5-4,0 мм (9 глаз) и при III степени - 4,5-6,0 мм (5 глаз). Всем больным была произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией мягких гидрофильных ИОЛ. Хирургическая тактика по отношению к измененной задней капсуле хрусталика во время экстракции врожденной катаракты (ВК) определялась ее клинико-анатомическими изменениями. Так, при незначительно выраженных врожденных помутнениях задней капсулы, наблюдавшихся на 5 (7%) глазах, позволяющих офтальмоскопировать парацентральные участки глазного дна и периферию, ее стремились сохранить. Такая тактика позволяла ареактивно имплантировать ИОЛ в капсульный мешок растущего глаза ребенка. В последующем, через 1-3 месяца проводили ИАГ - лазерную заднюю капсулотомию с использованием крестообразной техники [5], позволяющей получить оптимальное по размеру оптическое окно при минимальных энергетических режимах. На 5 (7%) глазах с наличием «кальцификатов» на задней капсуле хрусталика проводили их удаление цистотомом, вертикальным пинцетом 23G с использованием вискоэластиков. Стремясь сохранить заднюю капсулу хрусталика интактной, удаляли только самые крупные и расположенные в оптической зоне «кальцификаты», а мелкие и периферически расположенные оставляли. В дальнейшем наша тактика была аналогична лечению детей, имевших незначительное помутнение задней капсулы, и заключалась в проведении отсроченной ИАГ - лазерной задней капсулотомии. Аспирацию проводили традиционной методикой через тоннельные разрезы роговицы. При плотных, достаточно выраженных помутнениях в ряде случаев дополнительно использовали ножницы Ваннаса. Хирургическая тактика при экстракции ВК с имплантацией ИОЛ на 18 (25%) глазах с врожденным ЗЛ определялась степенью его выраженности и отличалась диаметром проведения переднего капсулорексиса и методикой удаления хрусталиковых масс. Диаметр проведения переднего капсулорексиса колебался от 4,0 до 5,5 мм. Такой дифференцированный подход к выбору диаметра был обусловлен высоким риском самопроизвольного вскрытия задней капсулы хрусталика при выраженном ее анатомическом дефекте и значительного выпадения измененного стекловидного тела в переднюю камеру, что определяло необходимость имплантации ИОЛ на переднюю капсулу хрусталика в цилиарную борозду. Для удаления хрусталиковых масс применяли наиболее щадящую по отношению к истонченной задней капсуле методику вискохирургии. Использование высокомолекулярных вискоэластиков, обладающих высокой когезивностью, позволяло полностью удалять вязкие хрусталиковые массы за счет растяжения капсульного мешка и «выталкивания» их из под радужки благодаря образованию комплекса вискоэластик + массы, который легко, быстро и атравматично удалялся аспирацией - ирригацией с сохранением задней капсулы. Имплантацию в капсульный мешок удалось осуществить на 20 (28%) глазах с прозрачной капсулой, на 23 (33%) глазах с истончением задней капсулы и на 14 (20%) глазах с лентиконусом. На 11 (15%) глазах ИОЛ имплантирована на переднюю капсулу из-за большого дефекта задней капсулы. На 3 (4%) глазах имплантировать ИОЛ не удалось из-за большого дефекта задней капсулы, в сочетании с микрофтальмом II степени. У больных наблюдались осложнения, которые для удобства были разделены на 3 группы: 1-я - осложнения во время операции; 2-я - осложнения в ранние сроки после операции; 3-я - поздние осложнения. Приводим их описания. 1. Интраоперационные осложнения наблюдались в виде: гифемы в 2 (3%) случаях, экссудативной реакции в 2 (3%), разрыва задней капсулы хрусталика в 4 (6%), выпадения стекловидного тела в 9 (13%) случаях. Незапланированное вскрытие задней капсулы хрусталика было отмечено в 4-х случаях. У 2-х из этих детей капсулорексис имел тенденцию к меридиональному ходу и приходилось придавать ему новое направление цанговыми ножницами с дополнительным введением когезивного вискоэластика. В 18 случаях у пациентов в ходе операции был выявлен ЗЛ с выраженным изолированным истончением задней капсулы хрусталика, которая проминировала в виде «паруса» в переднюю камеру. При удалении хрусталиковых масс у 9 (13%) пациентов произошел разрыв задней капсулы в зоне её истончения с диаметром повреждения около 2,0 мм и выпадением незначительного объема стекловидного тела в переднюю камеру. После тампонады когезивным вискоэластиком области перфорации задней капсулы хрусталика и введения нижнего гаптического элемента имплантируемой ИОЛ в капсульной мешок выполняли переднюю витрэктомию над зоной перфорации, после чего второй гаптический элемент был заведен в капсульный мешок. В дальнейшем положение ИОЛ оставалось правильным. В динамике за весь период наблюдений за этим пациентом осложнений не было отмечено. В 2 случаях отмечена экссудативная реакция с выпадением нитей фибрина в области зрачка и на радужке, которые удалось полностью удалить пинцетом. В последующем за весь период наблюдений у этих детей оптическая зона была прозрачной, форма зрачка - правильной. 2. На следующий день после операции отмечался отек роговицы в 5 (7%) случаях, фибринная реакция в 7 (10%). Таким пациентам была проведена активная противовоспалительная (купировалась частыми инстилляциями кортикостероидов), противоотёчная и рассасывающая терапия. У незначительного числа пациентов (5 случаев, 7%) с артифакией отмечено развитие кератопатии, чаще в виде отека эндотелия, и реже глубоких слоев стромы роговицы. Это были глаза с атипичными формами ВК и ригидным зрачком, и для удаления хрусталиковых масс требовалась более длительная аспирация-ирригация, что, возможно, явилось дополнительным фактором травматизации эндотелия роговицы. В ходе анализа частоты развития воспалительных осложнений было показано, что воспалительные реакции проявлялись в виде фибринозно-пластических иритов I и II степени. 3. Позднии осложнения. В течение одного года после операции развилось помутнение задней капсулы - вторичная катаракта в 7 (10%) случаях, фиброз в 5 (7%) случаях. Передний отрезок оставался интактным. Возникновению вторичной катаракты и фиброза могли способствовать сохранение большей части капсульного мешка при современной технике выполнения переднего капсулорексиса, неполное удаление хрусталиковых масс (особенно при атипичных формах ВК и при наличии ригидного зрачка), послеоперационное воспаление. Помутнение и фиброз задней капсулы устраняли методом лазерной капсулотомии на лазерной установке «VISULAS YAGIII» (Германия). Через 3 месяца после операции в одном случае был отмечен симптом «захвата зрачка», который был устранен повторной операцией. В более позднем послеоперационном периоде у 3 пациентов наблюдалось развитие шаров Адамюка-Эльшнига. У 5 (13%) детей было отмечено развитие поздних экссудативно-пролиферативных реакций, характеризующихся формированием иридо-капсулярных, иридо-корнеальных сращений и развитием прехрусталиковой «фибринозной» пленки. Отдаленные послеоперационные воспалительные реакции были отмечены у детей, перенесших ирит в ранние сроки после операции, часто болевших после экстракции катаракты и имевших сопутствующую врожденную патологию глаз в виде микрокорнеа и микрофтальма. Децентрация ИОЛ, характеризующаяся формированием иридокапсулярных сращений и частичным эксцентричным смещением ИОЛ, отмечена в 1 случае. В послеоперационном периоде всем больным была назначена местная противовоспалительная терапия (левофлоксацин 0,5%, диклофенак натрия 0,1%, дексаметазон 0,1% в инстилляциях по схеме). В результате удаления врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ были достигнуты хорошие анатомические и функциональные результаты. Острота зрения повысилась в среднем до 0,5. Полученные данные по оценке зрительных функций, свидетельствуют о высокой функциональной эффективности экстракции ВК с одновременной интраокулярной коррекцией афакии у детей с аномалиями задней капсулы хрусталика. Вывод При планировании хирургической тактики и методики экстракции ВК с имплантацией гибких ИОЛ, особенно у детей раннего возраста, необходимо учитывать возрастные клинико-анатомические особенности глаз и наличие сопутствующих врожденных аномалий развития хрусталика. Необходимо применять дифференцированный подход к хирургии врожденных катаракт, сочетающихся с врожденными изменениями прозрачности и формой задней капсулы хрусталика, что позволяет провести внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ даже при наличии выраженного заднего лентиконуса, избежать развития операционных и послеоперационных осложнений, улучшить качество реабилитации пациентов с врожденными катарактами при осложненных формах хрусталика. Долевое участие авторов: Бабаджанова Л.Д. - 60%, Туракулова Д.М. - 10%, Кариев А.В. - 20%, Бердалиев А.Ф. - 10%.

About the authors

Lola Dzhananovna Babadzhanova

Tashkent Pediatric Medical Institute, Ministry of Health of Uzbekistan

Email: abbosoftalmolog@mail.ru
associate professor, Departjment of Ophthalmology, Tashkent Pediatric Medical Institute, Ministry of Health of Uzbekistan, Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan

D. M Turakulova

Tashkent Pediatric Medical Institute, Ministry of Health of Uzbekistan

Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan

A. V Kariev

Tashkent Pediatric Medical Institute, Ministry of Health of Uzbekistan

Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan

A. F Berdaliev

Tashkent Pediatric Medical Institute, Ministry of Health of Uzbekistan

Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan

References

Supplementary files