ORGANIZATION OF PROVISION OF THE OPHTHALMOLOGICAL CARE FOR THE CHILDREN PRESENTING WITH RETINOPATHY OF PREMATURITY IN THE CHELYABINSK REGION UNDER CONDITIONS OF TRANSITION TO THE INTERNATIONAL CRITERIA FOR LIVE BIRTH

Full Text

Введение. Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелое вазопролиферативное заболевание сетчатки, которое является доминирующей проблемой неонатальной офтальмологии во всем мире. Несмотря на значительные достижения в понимании этиопатогенеза, методах диагностики и лечения данного заболевания, не всегда удается предотвратить развитие терминальных стадий, следствием которых является грубое нарушение зрительных функций и инвалидизация по зрению с раннего детства. Так, согласно данным проф. Е.С. Либман, в России данное заболевание является ведущим в нозологической структуре детской инвалидности (16-29,6%) [1-3]. В условиях перехода РФ в 2012 году на международные критерии живорождения - масса тела (МТ) при рождении от 500 г и гестационный возраст (ГВ) от 22 нед - увеличивается риск развития тяжелых стадий заболевания, в связи с чем совершенствование организационных, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на снижение удельного веса слепоты и слабовидения в результате РН, является актуальной проблемой здравоохранения и важнейшей задачей специалистов различного профиля: акушеров-гинекологов, реаниматологов, неонатологов, офтальмологов стационаров и кабинетов амбулаторного приема, организаторов здравоохранения. Челябинская область является крупным промышленным регионом РФ, занимающим 9-е место по численности населения - 3 500 700 человек (по данным на 2016). Детское население составляет 570 700 человек (16,3%) и ежегодно увеличивается [4]. Выхаживание недоношенных детей осуществляется в четырех городах области, что в сочетании с большой общей площадью (88,5 км²) и протяженностью региона (с севера на юг 490 км, с запада на восток 400 км) определило необходимость разработки и внедрения эффективной модели оказания офтальмологической помощи недоношенным детям. Целью данного исследования явилось совершенствование офтальмологической помощи детям с РН в Челябинской области на основе создания модели и анализа показателей ее работы в условиях перехода на международные критерии живорождения. Материал и методы. Оказание офтальмологической помощи недоношенным младенцам в Челябинской области стало возможным после организации в 2008 году на базе многопрофильного медицинского учреждения ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (ЧОДКБ) офтальмологического отделения, оснащенного в полном соответствии с порядком оказания медицинской помощи детям при заболевании глаз, в том числе РН. Многопрофильность учреждения с наличием специализированной неонатологической и анестезиологической служб, отделений реанимации и патологии новорожденных с палатами интенсивной терапии позволяет оказывать необходимую помощь на различных этапах выхаживания, обеспечивать анестезиологическое пособие во время оперативных вмешательств, а также вести адекватное наблюдение за соматическим состоянием ребенка в послеоперационном периоде. Все вышеперечисленное создало условия для осуществления помощи младенцам с РН на самом высоком уровне. В сотрудничестве с кафедрой офтальмологии факультета постдипломного образования ГБУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» был разработан приказ № 104 (от 02.02.2010 г.) Министерства здравоохранения Челябинской области, регламентирующий этапность оказания консультативно-диагностической и лечебной офтальмологической помощи недоношенным детям в регионе. Согласно региональному, а в дальнейшем и федеральному приказу о порядке оказания помощи детям при заболеваниях глаз № 442н, первичный офтальмологический скрининг состояния глазного дна осуществлялся непосредственно в отделениях реанимации или палатах интенсивной терапии методом бинокулярной офтальмоскопии с помощью налобного офтальмоскопа либо обратной офтальмоскопии с использованием широкоугольных линз 22 и 28 дптр. Дальнейший мониторинг проводился централизовано в условиях офтальмологического отделения на ретинальной педиатрической камере RetCam II в сроки, установленные общепринятыми рекомендациями [5]. При выявлении показаний к лазерной коагуляции (ЛК) сетчатки, согласно федеральным клиническим рекомендациям [5], лечение проводилось в течение 72 часов с применением лазерного аппарата «Ellex Integre» (США), длина волны 532 нм. Лазерхирургическое лечение выполнялось методом прямой контактной транспупиллярной ЛК аваскулярных зон сетчатки под севофлюрановым ларингеально-масочным наркозом в положении ребенка на боку с использованием линзы Майнстера. Для оценки эффективности модели оказания офтальмологической помощи недоношенным на базе многопрофильного учреждения в условиях перехода РФ на международные критерии живорождения проанализированы следующие статистические показатели: частота развития РН в группе риска, частота развития пороговых и терминальных стадий, а также задней агрессивной РН (ЗАРН), заболеваемость с учетом степени недоношенности. Группу риска по РН составляли дети с ГВ при рождении менее 35 недель и МТ менее 2500 г. Исследование проведено в 2-х группах: исследуемая группа I (ИГ I) - 2109 детей, родившихся в период 2009-2011 гг.; исследуемая группа II (ИГ II) - 2740 детей, родившихся в период 2012-2015 гг. Средний ГВ и МТ при рождении младенцев ИГ I составили 30,9±2,4 недели и 1567±402 г соответственно, ИГ II - 30,7±2,3 недели и 1518±394 г (р > 0,05). Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (σ), также методом расчета непараметрического критерия Фишера сравнения процентных долей, критерия Стьюдента при нормальном распределении признака. Нормальность распределения была исследована с помощью Х-квадрата Пирсона (χ²). Обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерной статистической программы STATISTICA версия 6.0. Результаты. В соответствии с целью исследования нами был проведен анализ работы отделения по выявлению и лечению активной РН за два учетных периода с 2009 по 2011 гг. и с 2012 по 2015 гг. Полученные результаты представлены в таблице. Согласно представленным в таблице данным, с 2012 года частота встречаемости активных стадий заболевания уменьшилась на 3,0% (р < 0,05) и за весь период наблюдения составила 36,4%. В тоже время количество пациентов с пороговыми стадиями выросло на 4,8% (p < 0,05). Отмечалось статистически значимое снижение средней массы тела при рождении у детей с тяжелыми стадиями РН после перехода на международные критерии живорождения с 1293±346 г в ИГ I до 1034±305 г в ИГ II. Средний постконцептуальный возраст (ПКВ) на момент проведения ЛК в группах составил 36,7±1,7 недель. ЗАРН в ИГ I развилась у 42 детей, что составило 5,2% от числа заболевших младенцев, в ИГ II - у 66 (6,7%) детей и не имела статистически значимых различий (р > 0,05). Общеизвестно, что частота развития активной РН тесно коррелирует со степенью недоношенности младенцев. Мы провели сравнительный анализ частоты встречаемости РН и характера ее течения между группами исследования с учетом степени недоношенности (рис. 1). Согласно данным, представленным на рис. 1, частота диагностирования РН ожидаемо увеличивалась по мере уменьшения ГВ и массы тела при рождении, достигая 71,0-71,6% у детей с IV степенью недоношенности. Абсолютное число младенцев данной группы увеличилось за период наблюдения более чем в 1,5 раза, при этом, очевидно, что именно данная группа пациентов представляет наибольшую угрозу по развитию тяжелых стадий заболевания. Анализ характера течения РН среди экстремально недоношенных детей выявил значимое увеличение частоты пороговых стадий с 39,5% в ИГ I до 48,7% в ИГ II (p < 0,05), а также тенденцию к увеличению доли ЗАРН с 9,2% до 13,1% (р > 0,05). Обращает на себя внимание выявление различных стадий болезни у детей с массой тела более 2000 г при рождении, включая 2 случая развития пороговой РН. Положительным моментом является снижение заболеваемости РН у детей со II и III степенями недоношенности. Основным критерием эффективности работы офтальмологической службы является показатель первичной инвалидизации по зрению в результате РН, о котором свидетельствует частота развития терминальных стадий, показатели которой представлены на рис. 2. Согласно данным, представленным на рис. 2, за период работы с 2009 по 2015 гг. наблюдалась уверенная тенденция к снижению частоты развития IV и V стадий РН, в результате удалось добиться достоверного снижения количества детей с грубыми изменениями сетчатки с 3,7% (9 пациентов) в 2009 году до 1,2% (3 пациента) в 2015 году (р < 0,05). Обобщая данные по частоте развития различных стадий РН и эффективности проводимого лазерхирургического лечения, стоит сказать, что к моменту открытия отделения в 2008 году на диспансерном учете состояло 105 пациентов с последствиями РН. Анализ диспансерных карт показал, что к категории слепых и слабовидящих относились 24 (22,9%) ребенка. За период работы офтальмологического отделения удалось добиться значительного снижения удельного веса слепоты и слабовидения в результате РН среди диспансерной группы пациентов до 5,1% (р < 0,05). Обсуждение. На сегодняшний день общепризнано, что частота развития и тяжесть течения РН отражает уровень оказания неонатальной помощи детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела в конкретном регионе, городе или медицинском учреждении [6, 7]. В свою очередь исходы заболевания в большей степени зависят от эффективности системы офтальмологического скрининга и лечения «пороговых» стадий. Преимущество представленной модели организации офтальмологической помощи недоношенным детям в Челябинской области заключается в возможности осуществлять эффективный скрининг и мониторинг состояния глазного дна, проводить своевременное лечение РН при параллельном адекватном наблюдении за соматическим состоянием ребенка квалифицированными врачами анестезиологами и неонаталогами. Анализ эффективности работы за семилетний период демонстрирует положительные сдвиги в структуре заболеваемости РН. За период с 2009 по 2015 гг. частота выявления РН у детей группы риска в регионе составила 36,4%. Данный показатель соответствует среднему по стране, который колеблется от 6,9 до 43,9% [7-11], и имеет тенденцию к снижению. Пороговые стадии заболевания развились у четверти пациентов (26,7%). В конечном итоге, несмотря на увеличение количества выживших экстремально недоношенных детей, удалось добиться снижения инвалидизации по зрению среди пациентов диспансерной группы в 4,5 раза. Безусловно, не все проблемы решены, одной из главных является большая протяженность территории области с наличием отдаленных населенных пунктов, что в ряде случаев являлось причиной позднего обращения пациентов за специализированной помощью. В данных условиях работа по профилактике слепоты и слабовидения в результате РН должна начинаться задолго до офтальмологического осмотра. Ключевая роль здесь принадлежит акушерам-гинекологам, осуществляющим наблюдение и отбор беременных в группы риска по преждевременным родам, своевременное направление их в перинатальные центры 3-го уровня, а также неонатологам, осуществляющим выхаживание недоношенных младенцев [7, 12]. Важной составляющей частью профилактики является информирование родителей о существующем риске поражения органа зрения даже после выписки из стационара и необходимости наблюдения у офтальмолога в рекомендованные сроки. Вариантом решения проблемы отдаленных территорий может стать создание мобильных бригад с переносной лазерной установкой, выезжающих в медучреждение, где в данный момент находится недоношенный, что позволит исключить риски, связанные с его транспортировкой. Наличие в ЧОДКБ офтальмологического лазера «EllexLio 532 нм”, интегрированного в налобный офтальмоскоп создает предпосылки для оптимизации работы по совершенствованию помощи детям с РН в отдаленных населенных пунктах. Актуальным аспектом в современных условиях является неуклонное увеличение числа многоплодных беременностей и родов, что обусловлено бурным развитием репродуктивных технологий. По данным наших исследований [13], недоношенные близнецы составляют группу высокого риска по развитию тяжелых стадий РН за счет большей незрелости и соматической отягощенности, и, как следствие, требуют повышенного внимания со стороны неонатологов и офтальмологов. Вероятно, что в условиях снижения репродуктивного потенциала населения и широкого внедрения экстракорпорального оплодотворения, проблема РН у близнецов будет приобретать все большее значение. Важным звеном в работе по профилактике слепоты и слабовидения в результате РН является качественное диспансерное наблюдение пациентов в кабинетах катамнеза с целью своевременного выявления и коррекции поздних осложнений рубцового периода, прежде всего отслойки сетчатки и аномалий рефракции. Заключение Таким образом, представленная модель организации офтальмологической помощи недоношенным детям (на примере Челябинской области) доказала свою высокую эффективность и позволила снизить удельный вес слепоты и слабовидения в результате РН в 4,5 раза. Представленные результаты могут способствовать совершенствованию стратегии скрининга, мониторинга и лечения РН, что позволит сохранять зрение большему числу недоношенных младенцев. Долевое участие авторов: Панова И.Е. - 25,0%, Киреева Г.Н. - 25,0%, Червоняк И.А. - 25,0%, Тагиева Е.П. - 25,0%.

About the authors

I. E Panova

“S.N. Fedorov Eye Microsurgery Complex”

Saint-Petersburg branch, Saint-Petersburg, 192283, Russian Federation

G. N Kireeva

Chelyabinsk Regional Children’s Hospital

Chelyabinsk. 454092, Russian Federation

Irina Aleksandrovna Chervonyak

Chelyabinsk Regional Children’s Hospital

Email: chervonyak irina@mail.ru
candidate med. sci., physician for the Department of Ophthalmology, state budgetary healthcare facility “Chelyabinsk Regional Children’s Hospital”, Chelyabinsk. 454092, Russian Federation. Chelyabinsk. 454092, Russian Federation

E. P Tagieva

Chelyabinsk Regional Children’s Hospital

Chelyabinsk. 454092, Russian Federation

References

Supplementary files