ВОЗМОЖНОСТИ ИНСТИЛЛЯЦИЙ РАСТВОРА МОКСИФЛОКСАЦИНА 0,5% В ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ У ДЕТЕЙ

Полный текст

Введение. Как известно, наибольшую опасность после выполнения внутриглазных оперативных вмешательств представляют их инфекционные осложнения. В последние годы частота развития эндофтальмита в ранний послеоперационный период колеблется в пределах от 0,05% до 1,77% [1], а увеита - около 13% [2]. Многие авторы полагают, что причиной постоперационного эндофтальмита является микрофлора, содержащаяся в конъюнктивальной полости и на веках даже у здоровых людей [3, 4]. По данным литературы, наиболее часто при эндофтальмитах выделяют грамположительную флору (86,7%), в том числе Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae [5, 6]. Околов И.Н. и соавт. [7] сообщают, что патогенные микроорганизмы в норме заселяют в 48% конъюнктиву глазного яблока и в 100% - кожу век. Микроорганизмы способны попадать в операционную рану и, соответственно, внутрь глаза также из мейбомиевых желез, с ирригационными растворами и медикаментами, с хирургическими инструментами и внутриглазными имплантатами, из воздуха операционной и др. [8]. Безусловно, в первую очередь требует изучения характер нормальной микрофлоры конъюнктивальной полости, сведения о которой необходимы для адекватной профилактики постоперационных инфекционных осложнений. Одно из первых упоминаний о масштабных исследованиях нормальной микрофлоры конъюнктивальной полости у взрослых, проведённых Lawson A. [9], датировано 1898 годом. Из 200 посевов, взятых из конъюнктивального мешка, в 159 случаях автор обнаружил выявлен рост микрофлоры, в основном представленной Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus, Streptococcus pneumaniae, Staphylococcus epidermidis. По данным Южакова А.М. и соавт. [10], с 1930 по 1979гг. «бактерионосительство» в конъюнктивальной полости диагностировано у 44,6-86,8% здоровых людей. Чаще всего были обнаружены стафилококки (до 86%) и ксерозная палочка (до 75%). Опубликованы результаты исследований особенностей нормальной микрофлоры конъюнктивальной полости также и у детей. В табл. 1 приведена частота выделения микрофлоры из конъюнктивальной полости у детей, в сравнении со взрослыми. В Китае Hua N. и соавт. [15] провели обследование 109 детей в возрасте от 1 до 4 мес. Чаще всего из конъюнктивальной полости были высеяны Staphylococcus epidermidis и Diphtheroid bacillus, причем независимо от возраста ребенка. Состав микрофлоры также не зависел от пола, сроков рождения и веса при рождении. В Аргентине и Парагвае Eder M. и соавт. [13] исследовали 2 группы новорожденных: в 1-ю вошли дети, рожденные естественным путем, во 2-ю - путем кесарева сечения. Наиболее часто в обеих группах был обнаружен коагулазонегативный стафилококк. По результатам обследования 39 детей в возрасте от 8 до 14 лет, носящих мягкие контактные линзы для коррекции аметропии, проведенного Padmaja R. и соавт. [16], чаще всего была идентифицирована грамположительная флора (Staphylococcus epidermidis - 15%, Propriobacterium sp. - 14%). По данным Singer T.R. и соавт. [12], изучивших микрофлору конъюнктивальной полости детей в возрасте от 6 месяцев, наиболее часто был обнаружен Streptococcus spp. Weiss A. и соавт. [17] исследовали микрофлору конъюнктивы и век 91 ребенка в возрасте от 4 месяцев до 12 лет. Streptоcoccus spp. был выделен в 18,7% случаев в посевах, взятых с век, и в 2,2% - в посевах из конъюнктивальной полости. Безусловно, на спектр микрофлоры и частоту обнаружения каждого конкретного микроорганизма оказывают влияние множество факторов. В частности, рассматриваемые параметры зависят от географического региона [7, 13, 18]. Столь же значимы пол и возраст ребенка [7, 19], а также условия окружающей среды, постоянно претерпевающие изменения. При этом использование глазных капель, содержащих антимикробные вещества и глюкокортикоиды, системная антибиотикотерапия, изменение диеты, травмы, операции, перенесенные инфекции и др. закономерно способствуют формированию так называемой транзиторной конъюнктивальной флоры. В частности, к транзиторной (временно попавшей, не характерной для данного биотопа) микрофлоре относят Staphylococcus aureus, Escherichia coli, β-гемолитические стрептококки. И при нарушении равновесия между нормальной и транзиторной микрофлорой становится возможным развитие инфекционного заболевания [18, 20]. В доступной литературе встречаются лишь единичные сообщения о развитии послеоперационного эндофтальмита у детей. Так, Good W.V. и соавт. [21] описали лишь три подобных случая. У этих детей были отмечены стеноз носослезного протока или симптомы респираторной инфекции, а в качестве причины эндофтальмита предполагались, соответственно, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и Streptococcus pneumoniae. Wheeler D.T. и соавт. [22] сообщили о 17 (0,071%) заболевших из 24 000 прооперированных детей. У всех была обнаружена грамположительная флора. Стеноз носослезного протока или поражение верхних дыхательных путей были отмечены в 8 из 17 случаев. Указанные обстоятельства закономерно требуют разработки соответствующих профилактических мероприятий. Существуют множество методов так называемой периоперационной антибиотикопрофилактики, однако они касаются преимущественно взрослых пациентов. Обычно в указанных целях используют различные поколения фторхинолонов, среди которых наиболее широкое применение получили инстилляции 0,5% левофлоксацина [23, 25-27]. При этом общепринятой является схема, базирующаяся на применении 0,5% раствора левофлоксацина, предложенная ESCRS в 2007 году. В то же время, применительно к детской практике, официнальная схема профилактики инфекционных осложнений внутриглазных вмешательств пока не разработана. К тому же появление фторхинолонов четвертого поколения (моксифлоксацин, гатифлоксацин) определяет более широкие перспективы периоперационной антибиотикопрофилактики. Целью нашего исследования явилось изучение возможностей применения 0,5% раствора моксифлоксацина в ходе периоперационной подготовки у детей. Материал и методы. На первом этапе исследований были обследованы 97 детей (113 глаз) в возрасте от 1 месяца до 17 лет без признаков воспалительных изменений глаз. Перед проведением исследования детям не применяли ни антибактериальные, ни другие медикаментозные препараты. Состав микрофлоры определяли бактериологическим методом. Забор материала проводили стерильным зондом и помещали в транспортную среду, сахарный бульон, в течение двух часов материал пересевали на твердую питательную среду. По культуральным, биохимическим и морфологическим признакам идентифицировали микроорганизмы. Чувствительность микроорганизмов к наиболее часто используемым в офтальмологии антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионным методом по зоне задержки роста, а результат оценивали по стандартным номограммам. В частности, были использованы стандартные диски с антибактериальными препаратами из групп аминогликозидов (неомицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин), фениколов (хлорамфеникол), цефалоспоринов (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим), фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), фузидинов (фузидиевая кислота), линкозамидов (линкомицин), макролидов (эритромицин, рокситромицин, азитромицин), пенициллинов (ампициллин, оксациллин) и тетрациклинов (тетрациклин). На втором этапе исследования из числа обследованных выделены 16 девочек (16 глаз) и 14 мальчиков (14 глаз), которым были запланированы различные внутриглазные операции. Посев содержимого конъюнктивальной полости для определения характера микрофлоры и оценки ее чувствительности к моксифлоксацину был взят трижды у каждого ребенка. Использование 0,5% раствора моксифлоксацина обусловлено его позитивными характеристиками: наименьшей (по данным литературы) минимальной подавляющей концентрацией, наибольшим проникновением во влагу передней камеры и результатами первого этапа наших исследований [5], а также возможностью использования данного препарата у детей в возрасте от 1 года [24] Первое бактериологическое исследование выполняли в день поступления ребенка в стационар перед инстилляциями в конъюнктивальную полость глазных капель. Далее 0,5% раствор моксифлоксацина назначали по 1 капле 4 раза в день за день до операции. В день операции - за 1 час и за 30 мин до оперативного вмешательства повторно закапывали тот же препарат и выполняли второй посев. После завершения операции однократно закапывали в конъюнктивальную полость 0,5% раствор моксифлоксацина и со следующего дня в течение 1 недели назначали инстилляции этого препарата по 1-2 капли 4 раза в день. Третий посев брали уже после завершения курса указанной терапии. Результаты и обсуждение. Рост микрофлоры был обнаружен в содержимом конъюнктивальной полости 67,3% глаз без признаков воспалительных явлений. Наиболее часто выделялся Staphylococcus epidermidis (45,6%). Неожиданной находкой явилось обнаружение нормальной микрофлоры кишечника у 5 здоровых детей. Следует отметить, что только у одного ребенка была отмечена микстинфекция. В 32,5% случаев посев был стерильным (рис.1, см. вклейку). При этом Staphylococcus epidermidis оказался не только самым распространенным, но и достаточно устойчивым к антибактериальным препаратам микроорганизмом (табл. 2). Как видно из табл. 2, Staphylococcus epidermidis, соответственно, был высокочувствителен к цефотаксиму (100%), цефуроксиму (100%), ципрофлоксацину (97,4%), цефазолину (96,3%), моксифлоксацину (94,4%), оксацилину (92,9%) и левофлоксацину (90,0%). Следует отметить, что наиболее высокая чувствительность Staphylococcus epidermidis к антибактериальным препаратам, используемых местно в офтальмологии, была выявлена к ципрофлоксацину, моксифлоксацину и левофлоксацину. Чувствительность к антибактериальным препаратам Staphylococcus aureus оказалась значительно выше, чем Staphylococcus epidermidis. Так, Staphylococcus aureus оказался резистентен только к рокситромицину (20%), оксациллину (20%), ампициллину (15%) и тобрамицину (15%). На рис. 2 приведены сведения о «суммарной» чувствительности всей выделенной микрофлоры конъюнктивальной полости здоровых детей к антибактериальным препаратам. Из их числа самая высокая чувствительность к препаратам, используемым местно в офтальмологии, оказалась к моксифлоксацину (95,8%), ципрофлоксацину (94,83%) и левофлоксацину (90,5%). Таким образом, результаты первого этапа наших исследований свидетельствуют о наибольшей чувствительности «нормальной» микрофлоры конъюнктивальной полости здоровых детей к моксифлоксацину. В связи с этим он и был выбран в целях периоперационной антибактериальной профилактики у детей. В литературе имеются исследования, посвященные использованию 0,5% раствора моксифлоксацина для предоперационной профилактики у пациентов старшей возрастной группы. Так, R.P.Kowalski и соавт. [28] убедительно доказали, что местное применение моксифлоксацина более эффективно, чем применение левофлоксацина предотвращает развитие эндофтальмита, вызванного Staphylococcus aureus, устойчивого к фторхинолонам. Что же касается схемы применения моксифлоксацина, то исследованиями Abhay R.V. и соавт. [29] были изучены две схемы такой периоперационной профилактики. Первая включала в себя 4-кратные инстилляции за день до операции и по одной капле за 2 часа до операции. Во второй схеме антибактериальный препарат закапывали за 2 часа до операции и каждые 15 минут в первый час после вмешательства. При этом первая схема оказалась более эффективной для профилактики постоперационных инфекционных осложнений . В нашем исследовании на втором этапе были получены следующие результаты. При первом взятии посева в 53,3% случаев в конъюнктивальной полости наиболее часто был обнаружен Staphylococcus epidermidis (n = 16). Все микроорганизмы были чувствительны к моксифлоксацину (табл. 3). Во втором посеве в 9 (30%) случаях микрофлора была выявлена повторно. При этом также чаще всего встречался Staphylococcus epidermidis (8; 88,9%), а у 1 (11,1%) ребенка был обнаружен Staphylococcus aureus. Примечательно, что в конъюнктивальной полости 2-х (6,7%) детей микрофлора была выделена и при третьем исследовании (рис.3). В обоих случаях был идентифицирован Staphylococcus epidermidis, чувствительный к моксифлоксацину. Ни в одном случае на фоне применения 0,5% раствора моксифлоксацина нами не было отмечено избыточной воспалительной реакции после выполненных оперативных вмешательств, равно, как и их инфекционных осложнений. Не отмечено также случаев токсического и аллергизирующего действия рассматриваемого препарата. Заключение В 67,3% случаях в конъюнктивальной полости здоровых детей присутствует различная микрофлора. Чаще всего она представлена Staphylococcus еpidermidis, высокорезистентным к тетрациклину, азитромицину, неомицину и фузидиевой кислоте. При планировании периоперационной подготовки необходимо учитывать, что наибольшей чувствительностью «суммарная» микрофлора конъюнктивальной полости здоровых детей обладает к фторхинолонам: моксифлоксацину, ципрофлоксацину и левофлоксацину. Инстилляции 0,5% раствора моксифлоксацина достаточно эффективны и безопасны в периоперационной антибиотикопрофилактике инфекционных осложнений внутриглазных операций, значительно снижая частоту обнаружения микрофлоры в конъюнктивальной полости. Эти обстоятельства позволяют рекомендовать глазные капли 0,5% раствора моксифлоксацина к широкому клиническому применению с рассматриваемой целью. Долевое участие авторов: Зайцева М.В. - 30%, Бржеский В.В. - 20%, Малышева М.О. - 20%, Баранова Т.В. - 20%, Смольянинова Т.В. - 10%.

Об авторах

Мария Витальевна Зайцева

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; СПб ГБУЗ «Диагностический центр №7» (глазной) для взрослого и детского населения

Email: mikhail0v@yandex.ru
аспирант кафедры офтальмологии с курсом клинической фармакологии СПбГПМУ, врач-офтальмолог СПб ГБУЗ ДЦ № 7 (глазной) 194100, Санкт-Петербург, РФ; 191028, Санкт-Петербург, РФ

В. В Бржеский

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, Санкт-Петербург, РФ

М. О Малышева

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, Санкт-Петербург, РФ

Т. В Баранова

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, Санкт-Петербург, РФ

Т. В Смольянинова

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, Санкт-Петербург, РФ

Список литературы

Дополнительные файлы