THE CLINICAL AND GENETIC ASPECTS OF DIFFUSE INFILTRATING RETINOBLASTOMA: A LITERATURE REVIEW AND CLINICAL CASE PRESENTATION

Full Text

Введение. Ретинобластома - наиболее распространенная первичная внутриглазная злокачественная опухоль у детей. Ежегодно в мире выявляется около 7000-8000 новых случаев ретинобластомы [1]. Благодаря развитию новых технологий диагностики и лечения ретинобластомы, в развитых странах смертность от этого заболевания составляет около 5%, в то время как в странах Африки она все еще доходит до 70% [1]. В ряде случаев для сохранения жизни ребенка прибегают к энуклеации пораженного глаза. Органосохраняющие методы при небольших опухолях включают локальное (крио- и фотокоагуляция) и системное (химио- и лучевая терапия) лечение [2]. В последние годы стал доступен метод суперселективной интраартериальной химиотерапии, позволяющий расширить показания для органосохранного лечения ретинобластомы, а также интравитреальное введение цитостатических препаратов. Около 60% ретинобластом развиваются в одном глазу и относятся к спорадическим, то есть без соматической мутации в гене белка ретинобластомы (RB1). Остальные 40% опухолей являются билатеральными и связаны с мутациями в гене RB1. В 30% случаях спонтанная герминальная мутация может приводить к дефекту гена RB1, в то время как в 10% случаев дефект данного гена наследуется пациентом от родителей [2]. C.L. Shields и соавт. описывают аутосомно-доминантный генетический паттерн с неполной пенетрантностью [2]. В связи с этим клинических проявлений заболевания у носителей ненаследственных мутантных аллелей RB1 может не быть. Диффузная инфильтративная ретинобластома (ДИР) - редкий подтип ретинобластомы, впервые описанный N. Ashton в 1958 году. Данный подтип опухоли составляет около 2% от всех ретинобластом и характеризуется диффузным характером роста, инфильтрацией сетчатки и стекловидного тела опухолевыми массами [3]. Отсевы в передний сегмент глаза могут быть распознаны как псевдогипопион, клеточная опалесценция в передней камере, гетерохромия радужки или кровоизлияние. Симптомы ДИР могут симулировать воспалительные заболевания, что резко затрудняет диагностику опухолевой патологии. Цель настоящего обзора - обобщение актуальной информации об основных симптомах диффузной инфильтративной ретинобластомы и их сопоставление с традиционной локализацией ретинобластомы, описание собственного клинического наблюдения, а также обсуждение генетической парадигмы заболевания, которое чаще всего характеризуется как спорадическое. Обзор. Поиск литературы, посвященной ДИР, проводили в PubMed и elibrary по всему доступному архиву публикаций. Поисковый термин - “диффузная инфильтративная ретинобластома”. Учитывали статьи на русском, английском [3-28], немецком [29-30] и испанском [31] языках. Для анализа использовали только оригинальные публикации. С целью обобщения полученной информации составлены 4 таблицы, гендерные отличия оценивали с помощью критерия χ2. Всего в 24 статьях с описанием клинического случая и в 6 - серии случаев [3, 4, 8, 20, 21, 29] представлено 77 случаев (75 пациентов) ДИР. В каждом случае описана общая информация о пациенте, основные симптомы, клинические признаки опухоли и первоначальный диагноз. В 4-х статьях имеется описание генетического исследования [10, 16, 17, 30]. Статистический анализ показал значимо большее число мальчиков по сравнению с девочками (46 случаев против 28; 62% против 38; p < 0,05), у которых была выявлена ДИР. Средний возраст пациентов на момент диагноза составил 5,7 лет, диапазон - от 1 до 19 лет. Отрицательный семейный анамнез отмечали в 96% случаев, и в 92% опухоль располагалась монолатерально. В 6 случаях выявлена билатеральная ретинобластома, из них 2 опухоли характеризовали как билатеральные ДИР (табл. 1). Четкое определение ДИР на сегодняшний день отсутствует, однако существует представление о плоской инфильтрации по сетчатке с небольшим объемом опухолевой ткани. Часто определяют диффузное распространение опухолевых клеток в стекловидное тело, радужку, трабекулярный аппарат и переднюю камеру [3]. Симптомы заболевания отмечены только в 29 случаях из 77. Наиболее частые симптомы на момент первичного осмотра пациента включали снижение остроты зрения (48%), покраснение глаза (45%), боль (35%) и лейкокорию (24%) (табл. 2). К наиболее частым клиническим проявлениям относили наличие отсевов в стекловидном теле (79%), псевдогипопион (48%) и увеличение внутриглазного давления (ВГД) более 21 мм рт. ст. (43%, табл. 3). Сопутствующая офтальмологическая патология описана в 67 случаях из 77. У более чем половины пациентов отмечали ошибочные начальные диагнозы, включавшие увеит (27%), токсокароз (6%), эндофтальмит (6%) и травма (4%) (табл. 4). У одного пациента описаны два ошибочных начальных диагноза (увеит и эндофтальмит). Данные о дифференциальном диагнозе доступны в 63 случаях из 77. Отрицательный семейный анамнез при ДИР отмечали в 96% случаев. Молекулярно-генетический анализ проведен в 4 случаях, при этом в 3 из них выявлена мутация в гене RB1. Первый клинический случай, представленный K. Khanfir и соавт. в 2008 году [10], описывает 19-летнюю женщину с отрицательным семейным анамнезом, которой провели энуклеацию по поводу ретинобластомы в двухлетнем возрасте. 18 лет спустя на втором глазу развилась ДИР. Второй клинический случай, описанный M.B. Crosby и соавт. в 2009 г. [17], посвящен 9-летней девочке с монолатеральной ДИР и негативным семейным анамнезом. В 2014 г. K.J. Schedler и соавт. описали случай монолатеральной ретинобластомы у 8-летней девочки с положительным семейным анамнезом ретинобластомы у двух сибсов [16]. После анализа доступных в литературе данных выделены следующие особенности ДИР по сравнению с традиционной формой опухоли: 1) средний возраст презентации составляет 5,7 лет по сравнению с 15-ю месяцами при традиционной ретинобластоме [32]; 2) отмечается превалирование числа мальчиков над девочками [33]; 3) билатеральное поражение при ДИР развивается в 8% случаев и сочетается (в 4-х случаях из 6) с традиционной ретинобластомой, для которой характерно билатеральное поражение в 20-30% случаев [34, 35]; 4) положительный семейный анамнез при ДИР отмечается в 4% случаях, в то время как для традиционной ретинобластомы этот показатель выше и составляет 10-15% [34]; 5) клинические признаки ДИР могут симулировать внутриглазное воспаление и включают покраснение глаза, снижение остроты зрения и болевой синдром. Наиболее характерная сопутствующая офтальмологическая патология - отсевы в стекловидное тело, псевдогипопион и повышение ВГД более 21 мм рт. ст. К типичным клиническим признакам традиционной ретинобластомы относят лейкокорию и косоглазие; 6) опухоль характеризуется диффузной инфильтративной экспансией опухолевых клеток в сетчатку и отсутствием опухолевых интраретинальных масс по сравнению с солидным образованием сетчатки при традиционной ретинобластоме; 7) скорость роста опухоли при ДИР ниже, чем при традиционной ретинобластоме [4]. Причина особенного характера роста ДИР остается неясной. В литературе описаны несколько механизмов, включающих различные иммунные ответы на опухолевые антигены [6], мутации гетеротопических клеток-предшественников в передней камере глаза [30] или мутации опухолевых адгезивных молекул, приводящие к специфическому характеру роста [16]. ДИР может симулировать более распространенные заболевания, такие как увеит или травматические повреждения, что в свою очередь приводит к ошибочному диагнозу. В 56% исследованных случаях отмечали ошибку в первоначальном диагнозе. Клинические находки по данным ультрасонографии или МРТ не всегда помогают установить правильный диагноз. В подобных случаях необходим парацентез передней камеры глаза, несмотря на ограниченное количество случаев с визуализацией клеток в ней. У 3-х детей с ДИР были отмечены мутации в гене RB1. K.J. Schedler и соавт. [16] сообщают о семье с тремя детьми с ретинобластомой, у одного из них выявлена диффузная инфильтративная форма опухоли. Молекулярно-генетический анализ семьи показал, что у всех детей и отца без признаков опухоли определяется одна и та же онкогенная мутация в гене RB1. Подобные находки могут свидетельствовать о роли генетической предрасположенности в развитии ДИР. Наследственная ретинобластома ассоциирована с внеглазными новообразованиями, такими как опухоли шишковидной железы и первичные нейроэктодермальные опухоли. Показан кумулятивный риск развития новых злокачественных новообразований у пациентов в возрасте 50 лет после установления диагноза “ретинобластома” - у 36% пациентов с наследственной и у 5,7% - с ненаследственной формой опухоли. Частота развития других злокачественных опухолей у пациентов с наследственной формой ретинобластомы возрастает в 3 раза при использовании наружного облучения как метода лечения ретинобластомы [36]. При выявлении мутации в гене RB1 сибсы наследуют мутантный ген в 50% случаев, однако в связи с неполной пенетрантностью опухоль развивается только в 40% случаев. В случае ДИР необходимо проведение молекулярно-генетического анализа и мультидисциплинарный подход при лечении пациентов. Клинический случай Мальчик в возрасте 6 лет, с отрицательным семейным анамнезом, поступил в стационар отдела офтальмоонкологии и радиологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца с диаг-нозом «монокулярная форма ретинобластомы» рT3N0M0 на OD, состояние после 1 курса 2 блоков неоадъювантной полихимиотерапии (НПХТ) в другом медицинском учреждении. Впервые ретинобластома была выявлена в возрасте 4-х лет, при этом был отмечен ее диффузно-инфильтративный характер роста. На момент осмотра пациента отмечался продолженный рост опухоли в нижнем отделе глазного дна. В стекловидном теле отмечались множественные разнокалиберные опухолевые отсевы. По данным эхографии, выявлена “плюс”-ткань с уровнем проминенции 5,7 мм, диаметр образования определить не удалось, так как опухоль распространялась как под сетчаткой, так и на поверхности отслоенной сетчатки (см. рисунок на вклейке). С учетом невозможности проведения брахитерапии из-за распространенности опухоли рекомендован курс НПХТ. Ребенку проведены 3 курса НПХТ со слабоположительным эффектом (уменьшение проминенции образования и уплотнения его структуры), рекомендован курс ИАХТ. Через 8 месяцев, несмотря на 4 курса ИАХТ, отмечена резко отрицательная динамика в виде диссеминации опухоли по всему стекловидному телу, смещения иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, повышения ВГД и болевого синдрома. Учитывая резко выраженную отрицательную динамику на фоне проводимого лечения и наличие вторичных изменений, выполнена энуклеация пораженного глаза. Заключение Диффузная инфильтративная ретинобластома - внутриглазная опухоль, которую необходимо дифференцировать с внутриглазными воспалительными процессами у детей. Отмечено, что средний возраст пациентов на момент установления диагноза составляет 5,7 лет и преимущественное поражение мальчиков по сравнению с девочками. Наиболее распространенные симптомы включают нарушение зрения и покраснение глаза, а сочетанные патологические состояния - отсевы в стекловидное тело и псевдогипопион. Диффузная инфильтративная ретинобластома может быть наследственной, в связи с чем необходимо проведение молекулярно-генетического анализа и мультидисциплинарный подход к лечению пациентов.

About the authors

S. V Saakyan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health; A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation; Moscow, 127473, Russian Federation

Alexandr Yur’evich Tsygankov

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health; A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, Russian Ministry of Health

Email: alextsygankovl986@yandex.ru
assistant for the Department of Eye Diseases, A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, Russian Ministry of Health, Moscow, 127473, and junior research worker. The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health, Moscow, 105062, Russian Federation Moscow, 105062, Russian Federation; Moscow, 127473, Russian Federation

References

Supplementary files