LATE COMPLICATIONS UNFAVORABLE RESULTS OF CICATRICAL RETINOPATHY OF PREMATURITY

Full Text

Ретинопатия недоношенных (РН) - вазопролиферативное заболевание глаз у детей, приводящее к слепоте и слабовидению при прогрессирующем течении и отсутствии своевременного лечения. В настоящее время современные протоколы выхаживания недоношенных младенцев, организация офтальмологической помощи недоношенным детям, включающая активный скрининг и мониторинг РН, лечение активных стадий РН, направлены на снижение частоты развития тяжелых, необратимых форм заболевания [1-5]. При развитии тяжелых рубцовых стадий РН единственным методом лечения остаются хирургические вмешательства, часто носящие только органосохранный характер. В рубцовой фазе заболевания мы оцениваем степень остаточных изменений на глазном дне после перенесенной активной РН. К «неблагоприятным» исходам РН относятся остаточные изменения на глазном дне IV степени (частичная отслойка сетчатки) и V степени (полная отслойка сетчатки), но и при этих степенях рубцовых изменений возможно развитие более поздних, пролиферативных изменений, существенно влияющих на остаточные зрительные функции [6-8]. Цель нашего исследования: изучить частоту и структуру осложнений при IV-V cтепени РН и разработать тактику их профилактики и лечения. Материал и методы. Обследовано 134 пациента (268 глаз) с IV-V степенью рубцовой РН в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. На момент обращения РН IV степени выявлена на 117 глазах, V степень - на 151 глазу. У 42 (31,3%) пациентов было асимметричное поражение глаз: IV-V степень РН на «худшем» глазу и I-III степень на парном глазу. Все обследованные дети родились в возрасте 24-33 недели гестации, с массой тела 630-1850 г. Лечение в активной фазе заболевания (крио- или лазеркоагуляция сетчатки) проведено на 166 глазах (61,9%). Острота зрения пациентов в исследуемой группе была низкой: при IV степени РН варьировала от светоощущения до 0,2 (в зависимости от степени вовлечения в патологический процесс макулярной зоны), при V степени предметного зрения не было ни в одном случае. Офтальмологическое обследование включало: визометрию (детям раннего возраста определяли методом предпочтительного взора, старшего возраста - по проектору знаков СР-30 (Япония)); авторефрактометрию и/или скиаскопию в условиях циклоплегии; биомикроскопию; офтальмоскопию в условиях мидриаза; ультразвуковую биометрию, эхографию, биомикроскопию на аппарате А/В Tomey (UD-6000) с высокочастотным датчиком 40 МГц (Япония); тонометрию по Маклакову и с помощью прибора IСare (Финляндия). Статистическая обработка материала проведена с использованием программ «SOFA Statistics» и «StatSoft Statistica 7.0». Результаты. Развитие поздних осложнений при неблагоприятных исходах заболевания произошло на 153 (57,1%) из 268 глаз: на 56 (47,9%) из 117 глаз с IVстепенью и на 97 из 151 (64,2%) глаз с V степенью. Структура и клинические проявления основных видов осложнений представлены в таблице. При наличии выраженных помутнений в стекловидном теле, складок и отслойки сетчатки частым осложнением было развитие осложненной катаракты (полной или частичной), выявленной на 48 (31,4%) глазах в возрасте детей от 2-х до 14 лет (в среднем, 7,5 лет). В большинстве случаев (32 глаза) катаракта была стационарной, а на 16 глазах носила прогрессирующий характер и была причиной ухудшения зрения, в том числе потери светоощущения в V степени РН (рис. 1, 2, см. вклейку). Начальные помутнения развивались в задней капсуле хрусталика в зоне фиксации витреальных тяжей и пленок, затем распространялись на все слои хрусталика с включением кальцификатов. При потере остаточного зрения, а также во избежание развития иридо-корнеального контакта, целесообразно проведение ленсвитрэктомии, несмотря на плохой функциональный прогноз. Хирургическое вмешательство (ленсвитрэктомия) при осложненной катаракте на глазах с IV и V cтепенью РН проведено нами на 42 глазах. На 14 глазах с IV степенью РН произведена имплантация заднекамерной интраокулярной линзы. Осложнения в раннем послеоперационном периоде зафиксированы в виде появления экссудативной реакции в стекловидном теле (3 глаза), частичной гифемы и частичного гемофтальма из-за кровотечения из новообразованных сосудов (6 глаз), купированных консервативной терапией. В отдаленном периоде (через 4-7 месяцев после операции) на 4 глазах имелась секклюзия зрачка, на 3 глазах образовалась вторичная зрачковая мембрана вследствии усиления пролиферативных процессов, лечение которой было успешно проведено с помощью ИАГ-лазерного вмешательства [9]. В результате проведенного лазерного лечения во всех случаях достигнут удовлетворительный анатомический эффект, а на 32 глазах отмечено улучшение зрительных функций, в том числе и при V степени улучшилось светоощущение, появилось контурное зрение. Усиление пролиферации и массивного рубцевания в стекловидном теле на 64 (41,8%) глазах у детей в возрасте от 7 месяцев до 10 лет привело к развитию синдрома мелкой передней камеры, секклюзии зрачка, иридо-корнеальному контакту, который в свою очередь вызвал помутнение роговицы, что сопровождалось потерей остаточного светоощущения, а в 5 случаях привело к субатрофии глаза (рис. 3, см. вклейку). В целях профилактики развития этого вида осложнений необходимо проведение своевременного хирургического вмешательства в ранние сроки при первых признаках уменьшения глубины передней камеры и формирования иридо-корнеального контакта. Проведенное нами реконструктивное хирургическое вмешательство привело к удовлетворительному органосохранному эффекту в 87 % случаев. Вторичная глаукома развилась на 30 глазах с V степенью РН в возрасте от 7 мес. до 7,5 лет (в среднем в 1 г 10 мес). Механизм развития глаукомы при тяжелых формах РН принципиально отличается от врожденной глаукомы. Возникновение глаукомы при V степени рубцовой РН является результатом стойких органических изменений переднего сегмента глаза вследствие массивного рубцевания в ретрохрусталиковом пространстве, образования прехрусталиковых пленок, сращения и заращения зрачка. В этих случаях наблюдается формирование мелкой передней камеры с иридо-роговичным контактом, распространенным зрачковым и витреальным блоками, что препятствует циркуляции внутриглазной жидкости (рис. 4, см. вклейку). Лечение вторичной глаукомы при терминальных стадиях РН только хирургическое и включает реконструкцию передней камеры, формирование зрачка, рассечение ретрохрусталиковой пролиферативной мембраны, ленсэктомию, витрэктомию. Целесообразно проводить хирургическое вмешательство еще до повышения ВГД при угрозе формирования иридо-корнеального контакта. При отсутствии предметного зрения и плохом прогнозе, а также при декомпенсации глаукомного процесса на афакичном глазу и восстановленной передней камере возможно проведение циклодиодфотокоагуляции. При помутнениях роговицы и изменениях переднего отдела глаза, препятствующих визуализации глубжележащих структур, мы впервые при РН использовали дополнительное исследование структур переднего сегмента глаза с помощью ультразвуковой биомикроскопии. Этим методом обследовано 43 ребенка (86 глаз) с IV-V степенью РН в возрасте от 2 месяцев до 14 лет. Детям до 4-х лет обследование проводилось под наркозом. Результаты выполненных исследований демонстрируют уникальные возможности данных методов в диагностике тяжелой РН, а именно: позволяют определить степень открытия радужно-роговичного угла, идентифицировать компоненты угла передней камеры (УПК), визуализировать детали радужки, физиологические и патологические структуры в УПК (отростки радужки, неоваскуляризация, синехии), определить тактику и объем реконструктивного хирургического вмешательства, оценить результаты хирургического вмешательства (состояние фистулы, фильтрационной подушки и др.). Выявлены объективные признаки диагностики нарушений пространственных соотношений и структур переднего отрезка глаза при различных клинических проявлениях РН (рис. 5, 6, см. вклейку). Прогрессирующая субатрофия глаза развилась на 11 (7%) глазах с V степенью РН в возрасте от 1,5 до 11 лет (в среднем 4,5 года). Клиническая картина характеризовалась грубым фиброзом в стекловидном теле, отслойкой сетчатки, изменением переднего отрезка глаза (мелкой передней камерой, иридо-роговичным контактом, заращением зрачка, помутнением роговицы), гипотонией, вялотекущим увеитом, уменьшением передне-задней оси (ПЗО) глаза и утолщением оболочек по данным эхографии. С целью профилактики и лечения субатрофии глаза целесообразны курсы поддерживающей нейротрофической терапии с включением в схему лечения нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов, а при болевом синдроме, вялотекущем увеите и отсутствии светоощущения и выраженном косметическом дефекте возможно реконструктивное, органосохранное хирургическое вмешательство, а при отсутствии эффекта, болях, косметических дефектах и некупируемом воспалительном процессе - эвисцерация или энуклеация с последующим протезированием полости. Заключение Таким образом, развитие тяжелых рубцовых стадий РН, приводящих к слепоте и слабовидению, не является стабильным состоянием. Отрицательная динамика клинических проявлений заболевания, развитие поздних пролиферативных осложнений отмечается, по нашим данным, более чем у половины пациентов (57%). Если при благоприятных исходах РН с достаточно высокой остротой зрения развитие поздних осложнений приводит к снижению и потери зрения, то при неблагоприятных исходах и тяжелых рубцовых стадиях - к потере остаточного светоощущения, косметическим дефектам и снижению качества жизни. Современные методы диагностики и визуализации, с использованием ультразвуковых технологий, позволяют в ранние сроки выявить первые клинические признаки развития осложнений и своевременно определить тактику лечения. С целью предотвращения развития поздних осложнений необходимо пожизненное динамическое наблюдение и дифференцированная тактика профилактики и лечения всех пациентов с перенесенной РН. Несмотря на плохой функциональный прогноз, адекватное и своевременное лечение позволит существенно улучшить качество жизни и социальную адаптацию пациентов с тяжелыми последствиями РН.

About the authors

L. V Kogoleva

The Helmholtz MoscowResearch Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Email: kogoleva@mail.ru
The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Moscow, 105062, Russian Federation Moscow, 105062, Russian Federation

L. A Katargina

The Helmholtz MoscowResearch Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

N. N Arestova

The Helmholtz MoscowResearch Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

E. V Mazanova

The Helmholtz MoscowResearch Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

T. V Sudovskaya

The Helmholtz MoscowResearch Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files