THE MODIFIED METHOD FOR EVISCERATION IN THE CASE OF BUPHTHALMOS WITH THE USE OF A COMBINATION OF ORBITAL IMPLANTS

Full Text

Удаление глаза составляет от 1 до 4% от всех офтальмологических операций, производимых в Российской Федерации [1, 2]. Среди пациентов, которым было выполнено удаление глаза в 2014-2016 гг. в отделе пластической хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» дети до 18 лет составляли 2,7-3,5%, а лица трудоспособного возраста 27-39% [3]. Удаление глаза традиционно выполняют двумя методами: энуклеация [4], при которой удаляют полностью глазное яблоко, оставляя лишь экстраокулярные мышцы, и эвисцерация [5], отличие которой заключается в сохранении склеральной капсулы, в которую помещают орбитальный имплантат [6, 7]. Использование орбитального имплантата, по мнению всех офтальмопластических хирургов является необходимым условием удаления глаза, за исключением внутриглазных новобразований и других абсолютных противопоказаний [4-8]. Объем используемого орбитального имплантата не всегда коррелирует с размером удаляемого глазного яблока. Например, при атрофии глаза и рубцовой деформации мягких тканей орбиты использование орбитального имплантата даже стандартного объема не всегда возможно из-за невозможности полноценного покрытия имплантата мягкими тканями. А при буфтальме использование орбитального имплантата стандартного размера может вызвать значительный гипоэффект, поэтому при удалении увеличенного в размере глаза рекомендуется применение максимально возможного объема имплантата [9]. При терминальной глаукоме с развитием буфтальма ткани глазного яблока и орбиты претерпевают ряд изменений, самым значительным из которых является атрофия ретробульбарной жировой клетчатки, обусловленная компрессионным синдромом, вызванным увеличенным в размере глазным яблоком. Поэтому вопрос пластики культи после удаления глаза в результате терминальной глаукомы с буфтальмом имеет некоторые особенности [9]. Для увеличения объема используемого орбитального имплантата при буфтальме М.Г. Катаевым и И.А. Филатовой [10] был предложен способ формирования культи при энуклеации с помещением части орбитального имплантата за задний листок теноновой капсулы. Данная методика была особенно актуальна при удалении увеличенных в размере глаз, поскольку позволяла компенсировать значительный объем потерянных орбитальных тканей не только за счет восполнения объема глаза, но и атрофированной орбитальной клетчатки. Однако наши наблюдения свидетельствуют о развитии гипоэффекта и появлении осложнений в виде птоза культи и гипофтальма протеза в отдаленные сроки после энуклеации, что особенно выражено при буфтальме [9]. По мнению многих авторов, эвисцерация является методом выбора удаления глаза при буфтальме [11-14], однако даже большие по объему орбитальные имплантаты (диаметром 20-22 мм) не всегда восполняют необходимый объем. Среди современных модификаций эвисцерации описаны методики с рассечением заднего полюса склеры за счет формирования двух, четырех лоскутов или нанесения множественных насечек [3, 15-17], что позволяет сместить склеру кпереди и дополнительно укрыть орбитальный имплантат. Данные модификации повышают надежность метода, значительно уменьшая осложнения в виде обнажения имплантата, но они не позволяют компенсировать дефицит объема в орбите. Поскольку результат операции по удалению глаза значительно влияет на качество жизни пациента, совершенствование методов операции и повышение эффективности хирургического лечения является актуальной задачей в настоящее время. Цель: разработать и оценить эффективность модифицированной техники операции удаления глаза при буфтальме. Материал и методы. Клиническую группу составили 385 пациентов в возрасте от 5 до 79 лет (средний возраст 40,2 ± 5,7), находившихся на лечении в отделе пластической хирургии и глазного протезирования в период с 2014 по 2016 гг., которым выполнили удаление глаза. Из них детей в возрасте до 18 лет было 22 (5,7%). Причиной удаления глаза послужили исходы травмы расплавление роговицы на слепом глазу, врожденная патология и исходы заболеваний. Была выделена из всех больных отдельная группа пациентов (32; 8,1%) с буфтальмом (как исход врожденной глаукомы, вторичной глаукомы, посттравматической глаукомы). Возраст их составлял 7-75 лет (m = 39,3 ± 4,1), из них 19 мужчин, 13 женщин. Размер глаза (передне-задний размер, т.е. ПЗО) варьировал от 23 до 28 мм (m = 26,3 ± 1,7). У 9 больных были выраженные стафиломы склеры. Зрительные функции во всех случаях отсутствовали. Всем 32 пациентам выполнили удаление глаза методом модифицированной эвисцерации. Разработанная модифицированная методика эвисцерации при буфтальме подразумевает использование комбинации орбитальных имплантатов для получения дополнительного объема опорно-двигательной культи. В качестве орбитальных имплантатов использовали материалы российских производителей: углеродный композит Карботекстим - комплект имплантатов углеродных для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глазного яблока и других пластических операций области орбиты (регистрационное удостоверение № ФС 01030241/1296-05 от 15.02.2005) и политетрафторэтилен (ПТФЭ) - вкладыши-имплантаты орбитальные политетрафторэтиленовые, стерильные (ВИО «Экофлон») диаметром: 18, 19 и 20 мм (регистрационное удостоверение N ФС 2009/04561 от 25.05.2009). Большинство этапов операции были произведены с использованием портативного прибора для радиоволновой хирургии «Сургитрон DFS5» (Elman, USA), который работает с частотой (3,8-4,0 МГц), входящей в диапазон коротких волн [17]. Операции у пациентов детского возраста (в возрасте до 18 лет) выполняли под наркозом, пациентам старше 18 лет - под местной анестезией с нейролептаналгезией. Техника операции. После анестезии и общепринятой обработки операционного поля разрез конъюнктивы выполняли по лимбу ладьевидный, оставляя небольшие участки (по 3 мм) на 3 и 9 часах, разрез производили методом радиоволновой хирургии в режиме «разрез-коагуляция». Разрез склеры паралимбально выполняли радиохирургическим методом в режиме «разрез». При наличии выраженной стафиломы и истончения склеры иссечение выполняли с максимальным щажением тканей. Затем тупым путем разделяли ткани в межмышечных пространствах. Тупым путем удаляли внутренние оболочки круговыми движениями освобождая сращения в области зубчатой линии и у диска зрительного нерва. Полость склеры промывали раствором перекиси водорода, мирамистина и спирта. Продлевали разрезы склеры в межмышечных пространствах на 5-7 мм в режиме «разрез». Полученные 4 лоскута склеры брали на зажимы и широко открывали полость склеры. Производили разрез склеры в области заднего полюса диаметром 5-8 мм вокруг диска зрительного нерва, иссекая данный участок также в режиме «разрез». Через сформированное отверстие производили невротомию в режиме «разрез и коагуляция». При необходимости дополнительно проводили гемостаз тампонами с перекисью водорода или гемостатической губкой. По ходу операции возможно наложение гемостатического зажима на зрительный нерв и после его пересечения в 2-3 мм от заднего полюса склеры проводить гемостаз опосредованно, прикасаясь электродом к гемостатическому зажиму. Далее производили ревизию внутренней поверхности склеры и выполняли коагуляцию сосудов, вводя электрод по ходу сосуда на 2-3 мм, включая режим «коагуляция». Для облегчения имплантации расширяли отверстие в заднем полюсе склеры радиоволновым методом, выполняя серию надрезов склеры на 2-3 мм в режиме «разрез». При формировании опорно-двигательной культи дополнительно за склеру помещали углеродный имплантат (3 диска) (рис. 1, а, 2, а, см. вклейку) или 1/2-1/3 часть имплантата из ПТФЭ (диаметром 18 мм) (рис. 1, б, см. вклейку). В полость склеры помещали обычный имплантат из Карботекстима (5-6 дисков) или из ПТФЭ (диаметром 20 мм) (рис. 2, б, см. вклейку). Лоскуты склеры ушивали попарно перед имплантатом П-швами (викрил 6/0-5/0). Затем производили послойное ушивание теноновой капсулы, субконъюнктивы и конъюнктивы (например, викрил 5/0). В завершении операции выполняли инъекцию в толщу имплантата и в полость орбиты (гентамицин + дексазон), в конъюнктивальную полость помещали глазной протез. При необходимости накладывали П-образный шов в нижний свод и сшивали веки. Накладывали тугую бинтовую повязку на 4-5 дней. П-шов в нижнем своде и рафический шов снимали по мере разрешения отека через 1-3 недели. Резорбируемые швы с раны конъюнктивы не снимали. Срок наблюдения за пациентами от 6 месяцев до 3 лет. В качестве групп сравнения исследовали 2 ретроспективные группы пациентов. Группа сравнения 1-я - 14 пациентов, пролеченных в Институте (2009-2011 гг.) и других лечебных учреждениях (2011-2016 гг.), которым выполнили удаление глаза по поводу буфтальма методом энуклеации с пластикой культи Карботекстимом, ПТФЭ, аллоплантом. Группа сравнения 2-я - 21 пациент, пролеченный в Институте за период 2011-2013 гг., которым выполнили эвисцерацию на глазу с буфтальмом по традиционной методике с имплантацией Карботекстима (7 дисков) или ПТФЭ (диаметром 20 мм). Пациенты ретроспективных групп соответствовали основной группе по критериям: пол, возраст, причина удаления глаза. Результаты и обсуждение. По ходу операции было отмечено, что в области стафиломы склера значительно истончена, но имеется, что требовало тщательного укрытия имплантата (попарно лоскутами в вертикальном и горизонтальном направлении). Орбитальная клетчатка была значительно атрофирована и использование дополнительной порции имплантата, который помещали за склеру, позволило восполнить дефицит орбитальной клетчатки. В ранние сроки после операции заживление проходило в обычные сроки, отеков и реакции на дополнительный имплантат в орбите нами отмечены не были. В отдаленном сроке (спустя 6 месяцев и более после операции) после индивидуального протезирования косметический и функциональный результаты были стабильными (рис. 3-7, см. вклейку). Дополнительный имплантат не снижал подвижности культи и протеза, западение протеза и верхнего века были выражены минимально. В ранние и отдаленные сроки осложнений (обнажение и отторжение имплантатов) выявлено не было. В отдаленном периоде (спустя 6 месяцев и больше) после операции оценку эффективности полученных результатов проводили по следующим критериям: западение протеза и верхнего века в орбиту, асимметрия глазных щелей, подвижность культи и протеза. Сравнительный анализ показателей оценки результатов операции между пациентами основной группы и двух групп сравнения подтвердил лучшие функциональные и косметические результаты у пациентов с дополнительной имплантацией (см. таблицу). В отдаленные сроки по всем критериям результаты после эвисцерации по модифицированной методике с использованием дополнительного имплантата статистически достоверно превышают результаты после энуклеации (1-я группа сравнения). При сравнении результатов модифицированной и традиционной эвисцерации (2-я группа сравнения) достоверные различия получены по критериям западение протеза и верхнего века. Лучшие результаты при использовании модифицированной методики эвисцерации с комбинацией орбитальных имплантатов свидетельствуют о том, что выбор данного метода патогенетически обоснован. При буфтальме размер ПЗО глазного яблока может доходить до 28-32 мм. Из этого следует, что после удаления глазного яблока с буфтальмом, для достижения желаемого косметического эффекта, требуется использование орбитальных имплантатов очень больших размеров с целью компенсации объема атрофированных орбитальных тканей. Однако при размере ПЗО в 28 мм объем глазного яблока составляет 11,5 см3, что превышает объем практически всех существующих орбитальных имплантатов. К примеру, если взять орбитальный имплантат из ПТФЭ диаметром 20 мм, то объем данного имплантата составляет всего 4,2 см3. При расчете необходимого объема имплантата мы учитываем объем части удаляемого глаза, расположенной в орбите, объема здорового глаза вне орбиты и объем глазного протеза. В рассмотренной группе пациентов требуемый объем орбитального имплантата варьировал от 6,5 до 7,6 см3, который получали комбинируя основной имплантат (4,2-5,6 см3), дополнительную часть (1,5-2,1 см3) и объем сохраненной склеры. Таким образом, для достижения максимального косметического результата при удалении глазного яблока при буфтальме следует максимально сохранять мягкие ткани орбиты. Поэтому мы считаем, что эвисцерация глаза является оптимальным методом операции при данной патологии, так как при эвисцерации глазного яблока сохраняется склеральная оболочка, что дает дополнительный объем культи (0,5-0,7 см3), а также сохраняются фасциальные связи с орбитальными тканями, что предотвращает появление гипофтальма культи и протеза в отдаленном послеоперационном периоде из-за относительно большого веса опорно-двигательной культи. Вывод Модифицированная методика эвисцерации при буфтальме с использованием комбинации орбитальных имплантатов позволяет компенсировать не только объем удаленного глаза, но и объем атрофированной орбитальной клетчатки, что позволяет достичь высоких функциональных и косметических результатов и повысить эффективность хирургического лечения, что особенно актуально для пациентов детского возраста.

About the authors

Irina Anatol’evna Filatova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Email: filatova13@yandex.ru
doctor med. sci., head, Department of Plastic Surgery and Ocular Prosthetics, The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health, Moscow, 105062, Russian Federation Moscow, 105062, Russian Federation

I. M Mokhammad

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files