REHABILITATION POSSIBILITIES OF SOFT CONTACT CORRECTION IN POST-TRAUMATIC AND CONGENITAL PATHOLOGY OF CHILDREN

Full Text

Введение. Органы чувств являются связующим звеном между внешним миром - источником ощущений и мозгом - органом мышления. Орган зрения, являясь главным анализатором, позволяет получать до 90% информации об окружающей нас действительности. Особенно это существенно в детском возрасте, когда формируется связь и познание внешнего мира [1, 2]. Современные достижения в социальной, психологической и медицинской реабилитации детей с офтальмопатологией являются одним из главных этапов повышения качества жизни ребенка. Контактные линзы (КЛ) практически незаменимы при высоких аномалиях рефракции, врожденной миопии, миопической анизометропии, способствуя полноценному развитию зрительного анализатора у детей [1-4]. Преимущество КЛ выражается в постоянной коррекции аметропии с формированием четкого ретинального изображения, что отсутствует при периодической очковой коррекции. Кроме того, ношение КЛ позволяет вести активный образ жизни, заниматься спортом и пр. Доказано влияние полной коррекции при использовании КЛ на правильное формирование зрительных вызванных потенциалов, обеспечивающие оптимальные условия для формирования зрительных функций [2-6]. На формирование зрения у детей оказывают влияние различные факторы: изменение морфологической структуры сетчатки (как вследствие незавершенного эмбриогенеза сетчатки, так и вторичные, связанные с перенесенной ретинопатией недоношенных - РН), нарушения электрогенеза сетчатки, аметропия, амблиопия, косоглазие, патология центральной нервной системы и др [7]. Известно, что дифференцировка макулы начинается с 22-й недели внутриутробного развития и продолжается в первые 4-6 месяцев жизни, завершаясь к 6-7 месяцам. В связи с этим весьма актуальна связь своевременной (ранней) оптической коррекции на развитие анатомо-функционального состояния макулы у детей. Установлено, что на остроту зрения и на функциональное состояние сетчатки влияют некорригированные в сенситивный период аномалии рефракции (особенно аметропии высоких степеней). Коррекция возможна с помощью имплантации ИОЛ, ношения очков или контактных линз. Однако, интраокулярная коррекция не всегда технически возможна, а использование очков у детей проводится не ранее, чем в возрасте 12-18 месяцев жизни. Оптимальным методом коррекции является контактная коррекция мягкими контактными линзами (МКЛ), особенно в возрасте от 4-х до 24-х месяцев, что подтверждено данными электрофизиологических исследований (ЗВП, РЭРМ, МЭРГ) и спектральной ОКТ [2-8]. Мягкие контактные линзы, пропитанные лекарственными средствами, обеспечивают более высокие концентрации препаратов в тканях глаза, поддерживая их в течение более длительного времени. Для подбора терапевтических КЛ применяются те же параметры, что и для корригирующих: диаметр, радиус базовой кривизны линзы, ее толщина, оптическая сила с учетом локализации патологического процесса в роговице, состояния лимба и конъюнктивы, наличия рубцовых изменений [9, 10]. Наиболее широкий спектр применения КЛ связан с такой патологией, как буллезная кератопатия, первичная и вторичная дистрофия роговицы, незаживающие эрозии и язвы роговицы различного генеза; химические и термические ожоги глаз; состояние после кератопластики и болезни трансплантата (персистирующие эрозии, угроза отторжения трансплантата); обширные или колотые обработанные раны роговицы; синдром сухого глаза и др. При использовании КЛ уже с первых часов ношения больные отмечают уменьшение болевого и роговичного синдрома [11]. В детском возрасте применение МКЛ, и в том числе стандартных, показано при травматической патологии в случаях проведения первичной хирургической обработки ран роговицы, после удаления внедренных инородных тел в глубокие ее слои при так называемых микротравмах роговицы [12, 13]. Особое место в этой патологии занимают колотые раны, наносимые острыми бытовыми предметами, что чревато развитием таких осложнений, как обширная глубокая эрозия, кератит, язва, вплоть до эндофтальмита. Кроме того, формирование рубца роговицы в оптической зоне сопровождается значительным снижением зрительных функций, а также развитием индуцированного астигматизма, что в ряде случаев требует в дальнейшем реконструктивных вмешательств. В связи с этим при наличии небольшого проникающего ранения роговицы в оптической зоне или при ее перфорации в момент извлечения инородного тела даже при сохранении передней камеры показана хирургическая обработка раны с наложением узловых глубоких (сквозных) швов с использованием стандартной МКЛ, выполняющей бандажную и защитную роль, на фоне антибактериальной, противовоспалительной и репаративной терапии [12, 14]. В последние десятилетия появилось множество МКЛ, окрашенных в различные цвета, однако косметический эффект в большинстве случаев не достигался в силу ряда причин: отсутствие зрачка, синий зрачок, просвечивание дефектов через линзу, яркий неестественный цвет, отличающийся от здорового глаза. Целью работы явился анализ результатов использования контактной коррекции в реабилитации детей с посттравматической и врожденной патологией. Материал и методы. При обследовании 424 детей с различной нозологией использовались традиционные диагностические методы: визометрия, рефрактометрия с узким и широким зрачком, тонометрия для исключения глаукомы, исследование бинокулярного зрения, угла косоглазия (при их наличии - степени амблиопии). У детей в возрасте до 3-х лет (при невозможности проверить остроту зрения по картинкам) проводили скиаскопию в контактной линзе до максимальной нейтрализации. Проводили также кератотопографию роговицы и оптическую когерентную томографию переднего отрезка для определения степени выраженности нерегулярности роговицы и глубины поражения. При недостаточно прозрачных оптических средах глаза, для определения функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва, исключения признаков воспалительного процесса применяли ультразвуковые, иммунологические и электрофизиологические исследования. Результаты и обсуждение. Применение МКЛ у детей возможно при посттравматической и врожденной патологии с корригирующей, диафрагмирующей, косметической целями в зависимости от нозологии. Так, при последствиях травмы для устранения косметических дефектов, таких как, лейкома роговицы, корнеосклеральные рубцы, субатрофия глаза возможно использование индивидуальных МКЛ. В случаях некорригированной афакии, ее сочетаниях с мидриазом, рубцовым астигматизмом, при мидриазе, аниридии, колобоме радужки использование МКЛ позволяет улучшить не только косметические, но и функциональные результаты. У детей с врожденной патологией: афакия, когда не производится интраокулярная коррекция, аниридия, мидриаз, колобома радужки, альбинизм, гетерохромия, микрофтальм. Использование в раннем детском возрасте контактной коррекции является методом профилактики развития амблиопии, косоглазия и способствует полноценному развитию ребенка. В отделении контактной коррекции зрения наблюдались дети в возрасте от 3-х месяцев до 17 лет с разной патологией (табл. 1). Из табл. 1 следует, что у подавляющего числа детей, которые пользовались МКЛ, преобладала посттравматическая патология 341 пациент (341 глаз) - 79,1%, врожденная патология наблюдалась у 83 пациентов (90 глаз) - 20,9%. Особенности технологии изготовления МКЛ. Контактные линзы изготавливались индивидуально для каждого пациента по разработанной нами технологии из гидрогелевого материала (НЕМА с влагосодержанием 38%) методом точения, затем проходил процесс набухания линзы в буферном растворе в течение 24-х часов. В зависимости от имеющейся патологии при изготовлении МКЛ различного типа применялась технология на основе использования биосовместимой краски («Softchrome» США), которая наносилась на КЛ в специальных кюветах, позволяющих совместить несколько цветовых зон, различных по диаметру. В процессе точения задавалась необходимая толщина КЛ: стандартная при симметричных параметрах глазной щели и увеличенная, «шляпная» при субатрофии, микрофтальме или птозе, - для визуального расширения глазной щели. Выбор диаметра КЛ осуществляли во время подбора по стандартной методике: диаметр роговицы +2,5 мм. При небольшой зоне бельма, рубцовых изменений с диаметром роговицы 8-9,5 мм выбирали линзу, диаметром 12 мм, при увеличенной зоне изменений диаметр мог достигать 15,5-16,0 мм. При сохранении зрительных функций для их повышения использовали тонированные и диафрагмирующие МКЛ. В процессе изготовления линзы создавали диафрагму с диаметром 2,5-4,0 мм, что способствовало исчезновению фотофобии, повышению остроты зрения, снижению аберраций и хроматической дисперсии. Диафрагмирующие и тонированные МКЛ при наличии зрительных функций обязательно изготавливали с учетом имеющейся рефракции. В случаях, когда было невозможно изменить цвет глаза по стандартной методике (окраской по зонам), применяли метод окраски с подложкой: вначале наносилась база, блокирующая цвет глаза, затем рисунок радужки и зрачка, максимально приближенные к цвету здорового глаза. Установлено статистически достоверное значительное повышение остроты зрения по сравнению с очковой коррекцией и коррекцией прозрачной КЛ у 86,4% детей (табл. 2). Это весьма существенно при односторонней афакии, когда очковая коррекция является недостаточной из-за анизометропии (рис. 1, см. вклейку). Отмечено, что у пациентов с нерегулярной роговицей преобладал миопический астигматизм до -4,25 дптр (преимущественно 2,75-3,0 дптр), который был корригирован мягкими индивидуальными КЛ. У 138 (32,6%) пациентов наблюдалась амблиопия слабой степени, преимущественно при афакии в сочетании с другой посттравматической патологией за счет того, что пациенты не пользовались коррекцией на больной глаз в возрасте от 3-х до 14 лет. Вследствие амблиопии у 47 (11,1%) пациентов развилось косоглазие в 5-10° по Гиршбергу, которое частично было нивелировано с помощью индивидуальных МКЛ. В случаях отсутствия зрения или неправильной светопроекции использовали МКЛ, выполняющие, в основном, косметическую функцию, с учетом цвета и размера обоих глаз. Индивидуальный подход к использованию указанных МКЛ позволял нивелировать такие изменения, как небольшой птоз, косоглазие, дистрофические и рубцовые поражения переднего отрезка глаза, помутнения. При этом производили окраску зрачковой и околозрачковой зоны, а также нанесение тонкого ободка ~0,1-0,35 мм на края деформированной радужки более интенсивного оттенка. При микрофтальме, микрокорнеа, колобоме радужки, бельмах роговицы, благодаря этой технологии диаметр роговиц визуально становился идентичным парному глазу. При сужении глазной щели проводили окраску специально разработанных сложных многорадиусных (до 5 радиусов) КЛ (МКЛ с лентикуляром, «шляпной формы»). Установлено, что при окрашивании зрачка наиболее удачные варианты были получены не при интенсивной экспозиции краски в 100% с исходом в неестественно синий зрачок, а при более слабой - в 20-50%. Также косметически удачной показала себя методика наложения краски менее интенсивного оттенка, шириной 0,1-0,25 мм при формировании околозрачковой зоны (рис. 2, см.вклейку). У детей со светлой радужкой наиболее естественный эффект достигался благодаря не тонированию КЛ, а сочетанию собственного цвета помутнения роговицы с формированием обода (рис. 3, см. вклейку). При последствиях механической травмы с развитием субатрофии глаза или в случаях развития этого осложнения вследствие многократных оперативных вмешательств следует определить показания к подбору косметических контактных линз. В тех случаях, когда имеются рубцово-дистрофические помутнения фиброзной капсулы в зоне переднего отрезка глаза (субатрофия I стадии), которые нельзя устранить хирургическим путем, возможна косметическая реабилитация с помощью МКЛ. Изготовление МКЛ возможно при отсутствии сенсибилизации к тканевым антигенам глаза в реакции таможенной миграции лейкоцитов (РТМЛ) на фоне стационарной формы течения процесса по данным клинико-инструментальных методов исследования. При этом необходимо наблюдение в динамике с иммунологическим контролем 1 раз в год. Ношение линзы возможно в случаях субатрофии, когда уменьшение передне-задней оси (ПЗО) по сравнению со здоровым глазом составляет в среднем 2,0-3,0 мм. Подбор глазного протеза, даже самой тонкой «коронки» невозможен, особенно, если радужка светлая, и глазное яблоко относится к разряду «крупных», так как косметический эффект будет неудовлетворительным из-за слишком большого проминирующего «глаза». При наличии косоглазия более 15° возможна на первом этапе его хирургическая коррекция с последующим использованием МКЛ (рис. 4, см. вклейку). Заключение Таким образом, при использовании КЛ, выполняющих корригирующую, диафрагмирующую, косметическую функции, у детей с различной патологией существует многообразие нюансов, как в плане технологических, так и индивидуальных особенностей патологии у каждого ребенка, что необходимо учитывать для достижения оптимального эффекта контактной коррекции.

About the authors

V. V Neroev

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russia Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

E. N Verigo

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russia Ministry of Health

Moscow, 105062, Russian Federation

Olga M. Selina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russia Ministry of Health

Email: junekot@yandex.ru
Ph.D., head department of contact vision correction. 119261, Moscow Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files