A NEW METHOD OF ASSESSMENT ZONULAR LENS

Full Text

Введение. Ослабление аккомодации играет важную роль в зрительной работоспособности и в рефрактогенезе. Объем аккомодации у детей определяется сократительной способностью цилиарной мышцы и натяжением цинновых связок хрусталика. Согласно теории Гельмгольца, при аккомодации происходит сокращение цилиарной мышцы, вследствие чего цилиарное тело смещается несколько вперед и к экватору хрусталика. Это приводит к расслаблению волокон цинновых связок и уменьшению натяжения ими капсулы хрусталика. В результате последний принимает более выпуклую форму. Напротив, при циклоплегии, то есть медикаментозном параличе цилиарной мышцы, происходит натяжение цинновых связок, хрусталик уплощается с соответствующим изменением радиусов кривизны его поверхностей и отодвигается кзади. Циклоплегия оказывает влияние и на положение хрусталика, который в естественных, нециклоплегических условиях, при расслабленных цинновых связках, несколько опускается книзу и кнутри [1, 2]. Изменения положения хрусталика могут привести к изменению (рассогласованию) центрации оптических элементов глаза - оптических центров роговицы, хрусталика и фовеа. Подобные изменения могут отразиться на таких аберрациях, как tilt, coma, trefoil [3, 4]. Тilt - это аберрация первого порядка, характеризирующая наклон волнового фронта (действие пирамиды). Трефойл - это аберрация третьего порядка, вызванная децентрацией преломляющих поверхностей относительно друг друга из-за различного линейного оптического увеличения на разных участках изображения (иррегулярность поверхностей). Кома - это сферическая аберрация косых пучков света, падающих под углом к оптической оси глаза. В их основе лежит асимметрия оптических элементов глаза, в результате которой центр роговицы не совпадает с центром хрусталика и фовеолы. Таким образом, анатомические сдвиги, происходящие в процессе аккомодации, дезаккомодации и под воздействием циклоплегических средств, предрасполaгают к изменениям волнового фронта. Изменения волнового фронта будут тем больше, чем больше наступившие под действием циклоплегии изменения формы и положения хрусталика. Под действием одного и того же медикамента различная реакция на циклоплегические средства может быть обусловлена индивидуальными особенностями внутренней оптики глаза и, в частности, аккомодационно-хрусталиковой системы. В процессе аккомодации имеют значение эластические свойства хрусталика, связочный аппарат (зонулярные волокна) и цилиарная мышца. Изменения эластичности хрусталика наступают с возрастом и являются одной из причин пресбиопии. У детей состояние аккомодации определяется сократительной способностью цилиарной мышцы и натяжением (эластичностью) цинновых связок. Так, при синдроме Марфана циннова связка ослабляется, что на первых этапах проявляется близорукостью у пациента, подвывихом хрусталика. У пациентов с данным синдромом изменяются аберрации: горизонтальный трефойл увеличивается на 167% (0,4 мкм вместо 0,15 в норме), а горизонтальная кома увеличивается на 333% (0,39 мкм вместо 0,09 в норме) [5, 6]. Таким образом, известную при синдроме Марфана слабость соединительной ткани и, в частности, связок хрусталика, дислокацию и подвывих последнего можно использовать как модель для изучения аберраций у детей с миопией. Страхов В.В. и соавт. [2] исследовали связочный аппарат хрусталика с помощью ультразвуковой биомикроскопии («Humphrey Instruments, Inc», модель 840 с частотой колебания датчика 50 МГц). Этот способ позволяет определить ход связочного аппарата хрусталика в зонулярном пространстве. Однако данное исследование является сложным, контактным, достаточно длительным и, трудно выполнимым в детском возрасте. Цель: сравнение аберраций волнового фронта и их изменений под действием циклоплегии в глазах с миопией и гиперметропией. Материал и методы. Обследованы 46 пациентов. Из них 20 (39 глаз) с миопической (в среднем -5,2±1,5дптр) и 26 (53 глазa) с гиперметропической рефракцией (средняя рефракция +3,1±1,15 дптр) в возрасте от 5 до 17 лет (в среднем 11,6±0,6 лет). Всем пациентам проводили аберрометрию волнового фронта в затемненной комнате до и после медикаментозной циклоплегии (применяли 1% циклопентолат дегидрохлорид дважды, с интервалом 10 минут, аберрометрию через 40 минут после первого закапывания) на аберрометре OPD-ScanIII, Nidek. Поскольку действие циклоплегиков сопровождается и мидриазом, увеличивающим уровень многих аберраций, мы проводили анализ волнового фронта до и после инстилляции Циклопентолата при фиксированной ширине зрачка, чтобы оценить влияние на него только циклоплегии, а не мидриаза. Аберрации анализировали при ширине зрачка 3 мм как без циклоплегии, так и в условиях циклоплегии (в последнем случае - с помощью выбора 3 мм зоны). Исследовали горизонтальный трефойл (C8-trefoil 9) и горизонтальную кому (C7-coma8). Результаты. Согласно полученным нами данным, до циклоплегии, то есть в естественных условиях, структура волнового фронта при миопии и гиперметропии существенно различается: горизонтальный трефойл (C8-trefoil 9) и горизонтальная кома (C7-coma8) при миопии достоверно выше, чем при гиперметропии. После циклоплегии в глазах с миопией достоверных изменений указанных аберраций нет, в то время как в глазах с гиперметропией достоверно увеличивается горизонтальный трефойл (на 200%, р < 0,01) и уменьшается с переходом в отрицательные значения горизонтальная кома (на 200%, р < 0,05) (см. таблицу; рис. 1,2, см. вклейку). По нашему мнению, полученные различия связаны с состоянием связочного аппарата хрусталика и цилиарной мышцы. При миопии повышенный уровень аберраций, связанных с наклоном хрусталика, его смещением, децентрацией оптических элементов глаза, свидетельствует о слабом натяжении связок. Это подтверждается и при циклоплегии: изменение тонуса цилиарной мышцы, натяжения цинновых связок, формы и положения хрусталика недостаточны для существенных изменений волнового фронта. При гиперметропии в исходном состоянии хрусталик фиксирован более устойчиво, а его экскурсия под циклоплегией (изменение положения и формы) выражена более значительно, что проявляется в изменениях волнового фронта. Это согласуется и с нормальной работой аккомодации при гиперметропии, в отличие от миопии, где аккомодация снижена. Такие отличия глаз с миопией в сравнении с гиперметропией могут быть обусловлены известным гипертонусом цилиарной мышцы при близорукости, слабостью связочного аппарата или их сочетанием. Таким образом, оказалось, что слабость цинновых связок характеризуется повышением горизонтального трефойла менее чем на 150% и/или уменьшением горизонтальной комы менее чем на 150% после циклоплегии при определении показателей аберрометрии при одном и том же диаметре зрачка. Это легло в основу разработанного способа оценки состояния цинновых связок хрусталика [7]. Приводим несколько примеров. Пример 1 Пациент М., возраст 12 лет. Диагноз «миопия средней степени» (OD -3,75 дптр, OS -3,5 дптр). Ребенку была проведена аберрометрия волнового фронта с помощью аберрометра OPD-ScanIII, Nidek. до и через 40 минут после медикаментозной циклоплегии 1% циклопентолатом дегидрохлорида дважды, с интервалом 10 минут. Определяли аберрации - горизонтальный трефойл и горизонтальную кому при диаметре зрачка 3 мм. Горизонтальный трефойл до циклоплегии был: OD -0,02 мкм, OS -0,018 мкм, после циклоплегии - OD -0,022 мкм (увеличение на 10%), OS -0,018 мкм, (увеличения не было). Горизонтальная кома до циклоплегии составляла: OD -0,006 мкм, OS -0,009 мкм, после циклоплегии - OD -0,006 мкм (увеличения не было), OS -0,008 мкм (уменьшение на 11%). Заключение. Величина аберраций горизонтальная комы и горизонтального трефойла после циклоплегии, то есть при максимальном натяжении цинновых связок, практически не изменилась, что свидетельствует о слабом их натяжении (слабость цинновых связок). Данному пациенту были рекомендованы аппаратное и медикаментозное лечение, укрепляющее соединительную ткань, повышающее работоспособность и нормализующее тонус цилиарной мышцы. Пример 2 Пациент М., возраст 9 лет. Диагноз «гиперметропия слабой степени» (OD +2,25дптр, OS +2,75дптр). Пациенту проводили аберрометрию волнового фронта с помощью аберрометра OPD-ScanIII, Nidek. до и через 40 минут после медикаментозной циклоплегии 1% циклопентолатом дегидрохлорида дважды, с интервалом 10 минут. Определяли аберрации - горизонтальный трефойл и горизонтальную кому при диаметре зрачка 3 мм. Горизонтальный трефойл до циклоплегии составлял: OD -0,01 мкм, OS -0,013 мкм, после циклоплегии OD 0,02 мкм, OS 0,025 мкм. Горизонтальная кома до циклоплегии - OD 0,07, OS 0,06, после циклоплегии - OD -0,08 мкм, OS -0,09 мкм. Заключение. После циклоплегии, при максимальном натяжении цинновых связок, величина горизонтального трефойла изменилась (увеличилась) на 300% на OD и на 292% на OS. Величина горизонтальной комы изменилась (уменьшилась) на 214% на OD и на 250% на OS. Это свидетельствует о достаточном натяжении цинновых связок, то есть благополучном, не ослабленном их состоянии. Лечение пациенту не требовалось. Пример 3 Пациент Т., возраст 25 лет. Диагноз «миопия слабой степени» (OD -1,75 дптр, OS -1,5 дптр). Пациенту проводили аберрометрию волнового фронта с помощью аберрометра OPD-ScanIII, Nidek. до и через 40 минут после медикаментозной циклоплегии 1% циклопентолатом дегидрохлорида дважды, с интервалом 10 минут. Определяли аберрации - горизонтальный трефойл и горизонтальную кому при диаметре зрачка 3 мм. Горизонтальный трефойл до циклоплегии составлял: OD -0,005 мкм, OS -0,01 мкм, после циклоплегии - OD 0,01 мкм, OS 0,015 мкм. Горизонтальная кома до циклоплегии была: OD 0,06 мкм, OS 0,07 мкм, после циклоплегии OD -0,04 мкм, OS -0,04 мкм. Заключение. После циклоплегии, при максимальном натяжении цинновых связок, величина горизонтального трефойла изменилась (увеличилась) на 300% на OD и на 250% на OS. Величина горизонтальной комы уменьшилась на 167% на OD и на 157% на OS, что свидетельствует о достаточном натяжении цинновых связок. Лечение пациенту не требовалось. Таким образом, предложенный способ обеспечивает возможность более точной и простой оценки состояния цинновых связок для диагностики, прогнозирования и оценки клинического течения миопии и определения лечебной тактики. Выводы 1. Разработан способ косвенной оценки состояния связочного аппарата хрусталика по данным сравнительной аберрометрии в естественных и циклоплегических условиях. 2. Данный способ рекомендуется использовать для прогноза возникновения и течения миопии и оценки эффективности лечебных мероприятий. Долевое участие авторов: Тарутта Е.П. - 20%; Арутюнян С.Г. - 30%; Тарасова Н.А. - 30 %; Ханджян А.Т. - 20%; Ходжабекян Н.В. - 20%.

About the authors

E. P Tarutta

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Russian Federation

S. G Harutunayn

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Russian Federation

Natalia Alexeevna Tarasova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: tar221@yandex.ru
senior researcher of the department of refraction pathology, binocular vision and ophthalmoergonomics, The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Moscow, 105062, Russian Federation. 105062, Russian Federation

A. T Khandzhyan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Russian Federation

N. V Khodzhabekyan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Russian Federation

References

Supplementary files