Сравнительный анализ частоты и тяжести активной ретинопатии недоношенных в зависимости от степени зрелости ребенка за периоды наблюдения 2009-2011 и 2012-2014 гг. В неонатальном центре Санкт-Петербурга

Полный текст

Одной из ведущих причин инвалидности по зрению в раннем детстве является ретинопатия недоношенных (РН), тяжелые формы течения которой встречаются преимущественно у глубоко недоношенных детей [1–3, 5, 6]. Собственный многолетний опыт наблюдения за данным контингентом пациентов в неонатальном центре СПб ГБУЗ «ДГБ №1» (в 2019 г. переименована в «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий»), где выхаживается около 80% детей с крайней степенью незрелости, рожденных в Санкт-Петербурге, позволил нам изучить динамику частоты возникновения и тяжести проявления РН в зависимости от гестационного возраста (ГВ) пациентов. Наблюдение охватывало трехлетние периоды — до перехода здравоохранения РФ на международные стандарты выхаживания новорожденных детей, рекомендованные ВОЗ (2009–2011 гг.), и после перехода (2012–2014 гг.). Учитывая отсутствие аналогичных публикаций в отечественной научной литературе, представляем результаты собственного исследования.

Цель. Ретроспективный сравнительный анализ частоты и тяжести проявления РН в зависимости от срока гестации пациентов в условиях неонатального центра Санкт-Петербурга за периоды 2009–2011 гг. и 2012–2014 гг.

Материал и методы

Настоящее ретроспективное исследование проводилось в условиях крупнейшего в РФ неонатального центра (на 188 коек, в том числе 68 коек – реанимационные) при СПб ДГБ №1, куда госпитализировались дети из роддомов в первые дни жизни (в среднем на 3,4 ± 2,4 день) для выхаживания и/или лечения заболеваний периода новорожденности.

За время исследования с 2009 по 2014 гг. под нашим наблюдением находился 1801 недоношенный ребенок группы риска, ГВ которых варьировал от 22 до 32 недель (в среднем 28,0 ± 2,1 недель), из них 415 детей (23%) родились на крайних сроках гестации (ГВ ≤26 недель). Относительно периода пребывания в стационаре исследуемые пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 785 детей с ГВ 23–32 недели (в среднем 27,9 ± 1,8) за период 2009–2011 гг.; 2-я группа – 1016 детей с ГВ 22–32 недели (в среднем 28 ± 2,3) за период 2012–2014 гг. (табл. 1).

 

Таблица 1/ Table 1

Распределение исследованных недоношенных новорожденных в зависимости от срока гестации за 2009-2011 гг. и 2012-2014 гг.

Distribution of examined premature newborns depending on gestation term period for 2009-2011 and 2012-2014

ГВ, недели/ GA, weeks	Группа 1/ Group 1		Группа 2/ Group 2		Всего/ Total
	Абсолютно/ absolutely	%	Абсолютно/ absolutely	%	Абсолютно/ absolutely	%
22-26	173	22	242	23,8	415	23
27-32	612	78	774	76,2	1386	77
Всего/Total	785	100	1016	100	1801	100

Примечание: ГВ — гестационный возраст

Note: GA — gestation age

 

Скрининг и мониторинг РН осуществляли в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» [4]. Максимальный мидриаз достигался однократной инстилляцией в оба глаза пациента лекарственного препарата «Феникамид» (комбинация тропикамида 0,8% и фенилэфрина 5%) за 30 минут до начала процедуры.

Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета программ «SOFA Statistics», «StatSoft Statistica 10.0» и «Microsoft Excel 2016». Показатель статистической значимости был зафиксирован на уровне 0,05.

Результаты

В результате офтальмологических обследований 1801 глубоко недоношенного ребенка РН выявлена у каждого третьего из них (598 пациентов — 33,2%), а пороговые стадии (III стадия, плюс-болезнь и задняя агрессивная — ЗАРН) сформировались в 12,1% случаев (218 детей) с прогрессированием заболевания до тяжелых необратимых стадий (IV–V), характеризующихся утратой зрительных функций в 1,9% случаев (34 ребенка).

Известно, что частота и тяжесть проявления РН зависит от многих неблагоприятных факторов, но к общепризнанным объективным факторам риска в первую очередь относится малый ГВ [1–3, 5–8]. Мы оценили значимость степени зрелости ребенка в структуре заболеваемости РН, распределив исследуемых пациентов по степени недоношенности (22–26 и 27–32 недели) (табл. 2).

 

Таблица 2/ Table 2

Частота активной РН у исследуемых детей в зависимости от степени зрелости

Frequency of active ROP in the studied children depending on the degree of maturity

РН/ROP	ГВ, недель/ GA, weeks
	22-26, n = 415		27-32, n = 1386		Всего/Total 22-32, n = 1801
	Абсолютно/ absolutely	%	Абсолютно/ absolutely	%	Абсолютно/ absolutely	%
Без РН/ without ROP	33	8,0	565	40,8	598	33,2
РН/ROP: РН тип 1/ ROP type 1	382	92,0	821	59,2	1203	66,8
	120	28,9	98	7,1	218	12,1
IV–V стадии/ Stages IV-V	18	4,3	16	1,1	34	1,9

Примечание: РН — ретинопатия недоношенных

Note: ROP — Retinopathy of Prematurity

 

Полученные данные (табл.2) свидетельствуют о преобладании РН у детей с низким ГВ 22–26 недель (92%) по сравнению с более зрелыми новорожденными с ГВ 27–32 недель, где патология встречалась в 1,5 раза реже (59,2%). Пороговые стадии заболевания (РН тип 1) среди детей с ГВ 22–26 недель развивались у каждого 3-го ребенка (28,9%), а у детей с ГВ 27–32 недель — лишь у каждого 14-го (7,1%), т.е. в 4 раза реже, как и число неблагоприятных исходов (РН IV–V стадии) (4,3 и 1,1%, соответственно). Полученные результаты вполне ожидаемы и согласуются с мнением ряда зарубежных исследователей [5–8]. К примеру, в Канаде частота РН у детей с ГВ 22–26 недель составляет 81%, пороговые стадии регистрировались в 18,9% случаев, а неблагоприятные исходы — в 0,7% случаев. В то же время частота активной РН у детей с ГВ 27–32 недель достигала лишь 20,9%, пороговые стадии встречались в 1,7% случаев, а неблагоприятных исходов не было зарегистрировано [7].

Сравнительный анализ соотношения пациентов с РН в зависимости от степени зрелости к общему числу детей с РН за периоды наблюдения представлен на рис. 1. Видно, что общая частота активной РН за годы наблюдения увеличилась на 31,4% — с 42,8% (336 детей) до 74,2% (754 ребенка), причем абсолютное количество детей возросло в 2,2 раза. Отмечена возрастающая динамика доли детей с ГВ 22-26 недель на 5,3% (с 18,2% до 23,5%) за счет выживших детей с ГВ 22–24 недели. Причем во 2-й группе у детей с ГВ 22–26 недель активная РН развилась практически у каждого ребенка (239-98,8% детей). В то же время в 2 раза увеличилась доля пациентов с ГВ 27–32 недель с 24,6% до 50,7%. Этот факт обусловлен увеличением общего числа глубоко недоношенных новорожденных, в частности, с ГВ 27–29 недель на 11,3% за анализируемые периоды времени (с 42,8 до 54,1%, соответственно).

 

Рис. 1. Структура пациентов с РН в зависимости от срока гестации за периоды наблюдения РН — ретинопатия недоношенных;

Fig. 1. The structure of patients with ROP, depending on the gestational age for the observation periods ROP – Retinopathy of Prematurity

 

Таким образом, достижения в области выхаживания недоношенных детей в период с 2012 по 2014 гг. по сравнению с периодом с 2009 по 2011 гг. привели к повышению выживаемости пациентов с критически низким ГВ и, как следствие, повышению госпитальной заболеваемости активной РН в 1,7 раза.

В связи с вышеизложенным, особый интерес представляет соотношение не только частоты, но и тяжести проявления активной РН в исследуемых группах в зависимости от срока гестации глубоко недоношенных детей. Для этого была оценена сравнительная динамика частоты активной РН в зависимости от стадии развития болезни у детей с крайними значениями ГВ (22–26 недель) (рис. 2).

 

Рис. 2. Сравнительная динамика частоты активной РН в зависимости от стадии у недоношенных детей с ГВ 22–26 недель за периоды наблюдения. РН — ретинопатия недоношенных;

Fig. 2. Comparative dynamics of the frequency of active ROP depending on the stage in premature infants with GA 22–26 weeks during the observation periods. ROP – Retinopathy of Prematurity

 

Анализ данных позволяет заключить (рис.2), что частота начальных (I и II) стадий РН (тип 2) среди исследуемых пациентов с 2012 по 2014 гг. снизилась на 12,2% по сравнению с более ранним периодом исследования в 2009–2011 гг. (64% и 76,2%, соответственно), преимущественно за счет сокращения случаев РН II стадии на 9,2%. Однако прогрессирование заболевания до пороговых стадий РН (тип 1) во 2-й группе исследования (36%) было в 1,5 раз чаще, чем в 1-й группе (23,8%), в частности, за счет увеличения случаев РН III стадии, плюс-болезнь на 9,9%, в абсолютном количестве на 37 детей. Считаем, что на данный показатель повлиял существенный рост (на 11,4%) выживаемости детей, ранее не жизнеспособных (ГВ 22–24 недели), для которых, в целом, характерно неблагоприятное течение болезни. Например, количество случаев РН тип 1 возросло на 23,9% (с 29,4% до 53,3%, соответственно).

Совершенно иначе развивалась активная РН у новорожденных с ГВ 27-32 недели за рассматриваемые периоды наблюдения (рис.3).

 

Рис. 3. Сравнительная динамика частоты активной РН в зависимости от стадии у недоношенных детей с ГВ 27–32 недели за периоды наблюдения. РН — ретинопатия недоношенных;

Fig. 3. Comparative dynamics of the frequency of active ROP depending on the stage in premature infants with GA 27–32 weeks during the observation periods. ROP — Retinopathy of Prematurity

 

Видно (рис.3), что у детей с ГВ 27–32 недели в исследуемых группах частота начальных стадий РН (тип 2) существенно не различалась и составила 87,2% (267 детей) в 1-й группе и 88,5% (450 детей) во 2-й. За время исследования произошел прирост частоты РН I стадии на 5,3% (с 68,3 до 73,6%) и снижение РН II стадии на 4% (с 18,9 до 14,9%). Частота тяжелой формы течения заболевания (РН тип 1) также практически не изменилась и составила 12,7% в первый период исследования и 11,5% во второй. На 2% меньше диагностирована прогрессирующая РН III стадии, плюс-болезнь (с 8,8 до 6,8%), но на 0,8% (с 3,9 до 4,7%) увеличилось количество детей с атипичным течением заболевания – ЗАРН. Таким образом, установлено, что частота активной РН у детей с ГВ 27–32 недели оставалась стабильной в течение 6 лет, как и частота развития пороговых стадий, поэтому данная популяция детей не оказывает существенного влияния на количество неблагоприятных функциональных исходов заболевания.

Заключение

В результате исследования установлено, что переход здравоохранения РФ на регистрацию и выхаживание новорожденных согласно рекомендациям ВОЗ (ГВ от 22 недель) и интенсивное развитие перинатальных технологий обусловили значительное повышение выживаемости глубоко недоношенных детей с ГВ 22–26 недель (особенно с чрезвычайно низким ГВ – 22–24 недели), что привело к увеличению частоты активной РН на 16,2%, а пороговых стадий РН — на 12,2%. Подтверждено, что новорожденные с малым сроком гестации (до 27 недель) являются группой высокого риска не только по частоте развития РН (98,8%), но и по тяжести проявления заболевания (35,5%) и, как следствие, повышают уровень инвалидности по зрению с раннего детства.

Дополнительная информация

Финансирование. Финансирование исследования и публикации не осуществлялось.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Эльвира Ирековна Сайдашева

ФГБУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий»

Автор, ответственный за переписку.
Email: esaidasheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4012-7324

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры офтальмологии

Россия, 191015, Санкт-Петербург; 198205, Санкт-Петербург

Светлана Владимировна Буяновская

ФГБУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий»

Email: esaidasheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7503-2611

врач-офтальмолог

Россия, 191015, Санкт-Петербург; 198205, Санкт-Петербург

Федор Владиславович Ковшов

ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий»

Email: esaidasheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6039-1398

врач-офтальмолог

Россия, 198205, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы