Ptosis of the upper eyelid: diagnosis and choice of a surgical treatment

Full Text

Птоз верхнего века является актуальной проблемой офтальмологии. Для клинического врача чрезвычайно полезный практический интерес может представлять обзор методов диагностики и выбора вида хирургического лечения в зависимости от этиологии птоза, а также тактика послеоперационного ведения пациентов. В статье использован опыт, накопленный в отделе пластической хирургии и глазного протезирования «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. За последние 15 лет в отделе было прооперировано более 1000 пациентов с птозом верхнего века различной этиологии.

Птоз верхнего века, или блефароптоз, представляет собой опущение верхнего века, обусловленное в большей степени недостаточным или неадекватным функционированием мышцы, поднимающей верхнее веко (леватора). Есть и более редкие причины, например, слабость мышцы Мюллера или нарушение иннервации. Нормальное положение верхнего века зависит от пола, этнической принадлежности и особенностей анатомии каждого человека [1]. В норме верхнее веко прикрывает верхний край лимба на 1–2 мм. Лечение птоза верхнего века возможно только хирургическим путём [2].

Среди наших пациентов детского возраста птоз верхнего века является довольно частой патологией. Операции исправления птоза верхнего века занимают около 15–20% всего объёма хирургического лечения в отделе пластической хирургии и глазного протезирования ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Нередко в нашей практике приходится иметь дело с осложнениями вследствие неправильно выбранной техники хирургического лечения птоза верхнего века [3].

Для правильного выбора метода хирургического лечения необходимо проведение адекватной диагностики. Птоз верхнего века подразделяется по нескольким параметрам, таким как время появления, этиология, тяжесть птоза (степень закрытия зрачка верхним веком) и функция леватора (наличие и выраженность). Основными этиологическими причинами являются миогенные, апоневротические, нейрогенные, механические (травматические) [4].

Наиболее частой причиной птоза у пациентов детского возраста является врождённая патология леватора, что можно рассматривать как первичное состояние. Однако не стоит забывать о других причинах, приводящих к опущению верхнего века [5]. Одной из таких причин является миастения, которая чаще проявляется диплопией, офтальмоплегией, изменчивостью птоза в течение дня или изо дня в день, также присутствуют характерные системные симптомы. Следует отметить, что жалоба на усиление птоза вечером не является характерным симптомом. По существу, любой птоз независимо от этиологии усиливается к концу дня, поскольку даже при частичном закрытии зрачка пациент устаёт использовать лобную мышцу для вторичного подъёма века. При подозрении на миастению обязательна консультация в миастеническом центре и у невролога.

Ещё одним симптомом, который может указывать на сопутствующую патологию, является анизокория (разница в размере зрачков). Физиологическая анизокория в норме может присутствовать, однако, разница в размере зрачков будет оставаться постоянной при различном освещении. Если анизокория не попадает под описание физиологической, это является показанием к дополнительным исследованиям [6].

Птоз верхнего века необходимо дифференцировать от псевдоптоза. Одной из причин псевдоптоза является ретракция контралатерального века [7]. Наиболее распространённой причиной односторонней ретракции века является заболевание щитовидной железы, у детей чаще проявляется в подростковом возрасте [8]. Кроме того, необходимо обследовать пациента для исключения состояний, способных вызвать односторонний экзофтальм, следствием которого является ретракция верхнего века. Не стоит забывать о возможности онкологических заболеваний [9].

К ретракции верхнего века может привести птоз на парном глазу, что соответствует закону Геринга. Это происходит при окклюзии зрачка опущенным веком в сочетании с плохим зрением на контралатеральном глазу.

Еще одной причиной, приводящей к псевдоптозу, является энофтальм, или относительное смещение глазного яблока назад по отношению к краю глазницы, что не всегда бывает клинически очевидным. Первоначальный ошибочный диагноз птоза при энофтальме не является редкостью, поскольку большинство случаев энофтальма связано с некоторой степенью птоза [10]. Основными причинами энофтальма можно назвать три механизма: структурные аномалии орбиты, атрофию орбитального жира и тракцию глазного яблока [11]. Структурные аномалии могут привести к увеличению объёма орбиты. Наиболее частыми причинами являются следующие: травма, синдром тихого синуса и врождённые аномалии. Атрофия орбитального жира приводит к уменьшению объёма орбитального содержимого и, следовательно, к относительно большему объёму орбиты. Эта аномалия наиболее часто встречается при возрастной жировой атрофии, но может быть результатом липодистрофии, травматического ушиба или других патологий орбиты. Интересно, что потеря веса не приводит к уменьшению орбитального жира. Энофтальм из-за фиброзных изменений орбиты может сочетаться с частичной или полной офтальмоплегией. Птоз и энофтальм являются вторичными по отношению к ателектазу верхнечелюстной пазухи. Так называемый синдром тихого синуса проявляется аналогичным образом, но в меньшей степени, при этом может отсутствовать диплопия или офтальмоплегия. У многих пациентов в анамнезе имеется либо минимальное, либо полное отсутствие серьёзных заболеваний придаточных пазух носа. На компьютерной томограмме обычно выявляется полное помутнение поражённой верхнечелюстной пазухи с изгибом внутрь всех стенок пазухи и вторичным расширением орбитальной полости [12].

Асимметрия глазного яблока также может явиться причиной ложного птоза. Изменение формы глазного яблока может произойти вследствие односторонней миопии, микрофтальма, буфтальма, субатрофии глазного яблока [13].

Компонент псевдоптоза нередко присутствует у пациента с вертикальным косоглазием, поскольку веко опускается на стороне глаза с гипотропией. Для выявления псевдоптоза необходимо оценить каждый глаз в первичной позиции с помощью перекрёстного тестирования [14].

Спастические расстройства различной этиологии, такие как блефароспазм, гемифациальный спазм могут проявляться картиной псевдоптоза. Птоз при блефароспазме является вторичным и вызван сокращением круговой мышцы глаза на ранней стадии заболевания. Однако со временем происходит истинное растяжение анатомических структур, поднимающих веко. Основными методами лечения лицевых дистоний являются инъекции ботулотоксина и поддерживающая терапия [15, 16].

Для выбора вида и объёма операции необходимо определение параметров век, таких как: максимальная амплитуда движения верхнего века, ширина глазной щели, расстояние от центра зрачка до края верхнего века (MRD1) и до края нижнего века при взгляде прямо (MRD2), высота складки верхнего века, подвижность глазного яблока по вертикали, определение желаемой и безопасной дистанции, подвижность брови. Также представляется интересной оценка силы леватора, интраоперационная оценка его структуры и эластичности, что позволяет судить о его потенциальной возможности к сокращению [5].

Ширина глазной щели является важным параметром в предоперационной оценке характера птоза, измеряется в миллиметрах по линии, проходящей вертикально через центр зрачка при взгляде пациента прямо [17]. Достаточно часто пациенты пытаются открыть глаз с птозом верхнего века с помощью поднятой брови, поэтому для получения истинной ширины глазной щели необходимо попросить пациента расслабить брови и во время измерения придерживать бровь в её естественном положении.

Измерение амплитуды движения верхнего века происходит следующим образом: пациент смотрит максимально вниз, линейку устанавливают на уровне края верхнего века, после чего пациента просят смотреть максимально вверх. Движение века измеряют в миллиметрах, линейка устанавливается вдоль воображаемой вертикальной линии, проходящей через центр зрачка. Бровь фиксируют, как и в предыдущем исследовании.

При одностороннем птозе необходимо измерять подвижность парного века. Низкая функция леватора определяется как подвижность верхнего века 4 мм или менее; подвижность 5–8 мм считается средней, а подвижность 9 мм или более считается нормальной [18]. По нашему мнению, подвижность 4–6 мм можно считать средней при условии, что она составляет не менее половины подвижности верхнего века на здоровом глазу.

В норме верхнее веко прикрывает лимб на 0,5–1,5 мм [19–21].

Расстояние от края века до складки верхнего века измеряют по вертикальной линии, проходящей через центр зрачка. Удобней выполнять измерения при взгляде пациента вниз на 25–30 градусов. Складка верхнего века при врождённом птозе может полностью отсутствовать, что говорит о выраженной дисфункции леватора. Отсутствие складки верхнего века часто встречается при пальпебральном синдроме, однако, в данной ситуации это определяется не только низкой функцией леватора, но и структурой кожи. Завышенное или неравномерное расположение складки от края верхнего века говорит о растяжении апоневроза леватора. Причиной этого в детском возрасте может быть предшествующая травма или выраженный отёк верхнего века. У взрослых пациентов высоко расположенная складка верхнего века чаще всего свидетельствует об апоневротической природе птоза, особенно в сочетании с хорошей подвижностью верхнего века.

Оценку состояния мышцы Мюллера производят с помощью адреналиновой пробы [22]. Проводят её следующим образом: после инстилляции капель местного анестетика в конъюнктивальную полость в верхний конъюнктивальный свод помещают тонкий кусочек ваты (примерно 5×3 мм), пропитанный раствором адреналина. Через 5 минут вату извлекают и оценивают результаты пробы. При поднятии века до уровня здорового века или выше проба считается положительной. Стоит помнить, что адреналин расширяет зрачок, и выполнение данной пробы у пациентов с медикаментозным мидриазом может привести к усилению мидриаза, блоку угла передней камеры и повышению внутриглазного давления.

Подвижность глазного яблока кверху и симптом Белла являются важными параметрами при планировании хирургического лечения [23]. При ограничении подвижности по вертикали и отрицательном симптоме Белла появление минимального лагофтальма после операции может вызвать осложнения со стороны роговицы. Исходя из этого, объём вмешательства должен быть спланирован таким образом, чтобы избежать лагофтальма после операции.

Наличие лагофтальма до хирургического лечения обязательно должно быть учтено при выборе объёма резекции леватора или соединении века с бровью при помощи «подвески». Пациент должен быть предупреждён о возможном усилении лагофтальма после операции.

Если принято решение выполнить операцию подвешивающего типа, необходимым является определение желаемой и безопасной дистанции. Желаемая дистанция — это расстояние от края верхнего века до края брови при придании верхнему веку нужного (желаемого) положения при двухстороннем птозе, либо симметрично здоровому веку парного глаза. Безопасная дистанция — это минимальное расстояние от края верхнего века до края брови, при котором возможно закрыть веки без выраженного усилия (зажмуривания) и риска появления лагофтальма.

Подвижность брови — амплитуда движения брови по вертикали. Стоит отметить, что зоны брови с наибольшей амплитудой движения чаще всего располагаются по краям средней трети брови, это наилучшие зоны для проведения «подвески».

Выбор метода хирургического лечения

Хирургическое лечение птоза верхнего века принципиально можно разделить на две группы: укорочение леватора или его апоневроза и операции подвешивающего типа.

К первой группе операций можно отнести тарзомиоэктомию, пластику апоневроза леватора и резекцию леватора. Выбор операции зависит от функции леватора (подвижности верхнего века), результата адреналиновой пробы, выраженности и этиологии птоза.

Выбор в пользу тарзомиоэктомии стоит делать в ситуации положительной адреналиновой пробы, хорошей подвижности верхнего века (близкой или равной подвижности контралатеральному верхнему веку), опущения верхнего века не более чем на 2–3 мм от здорового глаза.

Пластика апоневроза леватора (резекция или дубликатура) эффективна при хорошей подвижности верхнего века, завышенной или неравномерной складке верхнего века, что нередко бывает после выраженных отёков или травм, встречается также как врождённое состояние и при сенильных птозах.

Резекцию леватора выполняют при средней функции леватора, обычно это бывает при врождённом птозе. При низкой функции леватора большой объём резекции может привести к уменьшению контакта верхнего века с поверхностью глаза и выраженной ретракции верхнего века, что подвергает опасности роговицу [20, 24]. Следовательно, в случаях с низкой функцией леватора целесообразно выполнять операции подвешивающего типа [25].

Отдельной группой стоит выделить пациентов с анофтальмом и птозом верхнего века на протезе. В данном случае стоит убедиться, что размер и форма протеза подобраны оптимально, только после этого переходить к выбору вида хирургического лечения. Целесообразно выполнять адреналиновую пробу, а при положительном результате — тарзомиоэктомию.

При отрицательной адреналиновой пробе в зависимости от подвижности верхнего века выбор стоит сделать в пользу пластики апоневроза или резекции леватора. Подвешивание верхнего века к брови при анофтальме, так же как и при амаврозе нецелесообразно из-за отсутствия стимула к открытию век и невозможности пациента оценить положение верхнего века.

При отсутствии или крайне низкой функции леватора необходимо использовать операции подвешивающего типа. Суть хирургического лечения в данном случае заключается в передаче движения лобной мышцы верхнему веку с помощью «подвески» [26].

Технику подвешивания к брови стоит использовать в случаях птоза, вызванного такими заболеваниями, как хроническая прогрессирующая внешняя офтальмоплегия, мышечные дистрофии различной этиологии, паралич третьей пары черепно-мозговых нервов, миастения, миопатия. Даже при условии хорошей и средней подвижности верхнего века при данных диагнозах стоит выбрать операцию подвешивающего типа, т.к. исключить прогрессирование слабости мышц и, как следствие, прогрессирование птоза вместе с офтальмоплегией, нельзя [21].

Эти случаи требуют тщательного предоперационного обследования и хирургического планирования для предотвращения серьёзных осложнений со стороны роговицы и вторичного послеоперационного лагофтальма [23]. В подобных ситуациях до операции необходимо тщательно оценивать подвижность глазного яблока кверху, чувствительность роговицы и определять безопасную дистанцию для поднятия века, которая обеспечивает полное смыкание век.

В хирургии птоза «подвески» используют из различных материалов: ауто- или аллотрансплантатов и синтетических материалов [27–29]. Для успешного применения имплантатов необходимо их соответствие определённым критериям. Основными критериями являются лёгкость интраоперационного моделирования, малые размеры и вес, отсутствие токсического и аллергического воздействия на организм, возможность шовной фиксации, прорастание соединительной ткани в толщу имплантата, устойчивость к биодеструкции и изменению своих свойств со временем.

Ведение пациентов до и после операции

В дооперационном периоде у пациентов детского возраста особое внимание стоит уделять профилактике амблиопии. Помимо аппаратного лечения и коррекции аметропии необходимо использовать фиксацию верхнего века пластырем к брови. Особенно полезна фиксация верхнего века к брови при выборе операции подвешивающего типа, т.к. у ребёнка формируется привычка поднимать веко движением брови, это в свою очередь позволит после операции быстрее адаптироваться к новому способу открытия глаз.

Послеоперационный уход заключается в обработке послеоперационной раны и швов водным раствором антисептика и антибактериальной мазью. Кожные швы снимают на 8–10 сутки после операции. При тарзомиоэктомии швы выводят на поверхность кожи, а снимают на 14-е сутки. Наличие швов на пальпебральной конъюнктиве может приводить к раздражению роговицы, в таком случае показано ношение мягкой контактной линзы или обильное использование мазей.

В случае сильного отёка в послеоперационном периоде может наблюдаться гипоэффект от операции и ограничение подвижности верхнего века. Данная ситуация требует выжидательной тактики. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде может проявиться лагофтальм. В этом случае необходима корнеопротективная терапия. Гиперэффект в 1,5–2 мм возможно устранить с помощью массажа верхнего века, который заключается в натяжении верхнего века книзу за ресницы. Данную процедуру необходимо выполнять 2–3 раза в день на протяжении двух недель.

Повторное вмешательство по поводу птоза нецелесообразно в раннем послеоперационном периоде. При необходимости решение о дополнительной коррекции положения верхнего века после предыдущей операции не ранее чем через 6 месяцев.

Заключение

Большое разнообразие причин птоза верхнего века обязывает хирурга подходить индивидуально к каждому пациенту. Универсальной методики не существует, а выполнение одного и того же варианта хирургического лечения при разных вариантах птоза не приведёт к желаемому результату. Успех хирургического лечения птоза верхнего века напрямую зависит от адекватно проведенной диагностики, выбора патогенетически обоснованного метода хирургического лечения и обязательного контроля состояния пациента в послеоперационном периоде.

Дополнительная информация / Disclaimers

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Acknowledgements. The study had no sponsorship.

About the authors

Irina A. Filatova

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases

Email: filatova13@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5930-117X
SPIN-code: 1797-9875

Dr of Med. Sci

Russian Federation, Moscow

Sergey A. Shemetov

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases

Author for correspondence.
Email: sergeyshemetov87@gmail.com
SPIN-code: 4397-4425

MD, PhD

Russian Federation, Moscow

Ihab M. Mohammad

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases

Email: waheedko@yandex.ru

MD, PhD

Russian Federation, Москва

Marina S. Trefilova

Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases

Email: gomfozis@yandex.ru

MD

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files