К вопросу о причинах неэффективности синустрабекулэктомии у детей с врождённой глаукомой

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Врождённые глаукомы (ВГ) — группа редких врождённых заболеваний, отличающихся полиморфизмом клиники и различным генезом повышения внутриглазного давления (ВГД) [1, 2]. Несмотря на современные методы диагностики и лечения, ВГ остаётся инвалидизирующим заболеванием, приводящим к слепоте в 8–10% случаев [3, 4], что обусловливает актуальность исследований по этой теме.

Большинству детей с глаукомой требуется операция и чаще всего в детстве. Однако хирургия глаукомы у детей более сложна и связана с более высоким процентом неудач и осложнений, чем у взрослых. Эволюция хирургии врождённой глаукомы прошла длинный путь от гониотомии Баркана и Винцентиса до трабекулотомии ab externo c нейлоновой нитью Смита и жёстким зондом (трабекулотомом Буриана) и до классической трабекулэктомии Кернса, а затем применения дренажей Мольтено и других, а также циклодеструктивных операций, в том числе диодных в терминальных стадиях глаукомы. На международном уровне заметен более разнообразный подход к хирургии глаукомы у детей, чем у взрослых, что отражает редкость и вариативность заболевания и малочисленность рандомизированных хирургических исследований по врождённой глаукоме [5–10].

К настоящему времени основным традиционным и эффективным методом лечения врождённых глауком у детей остаётся синустрабекулэктомия (СТЭ) и её модификации с использованием дренажей, цитостатиков и других препаратов [10], обеспечивающие эффективность от 19 до 67 % при пятилетнем сроке наблюдения [11–16].

Сложности хирургии врождённой глаукомы у детей обусловлены анатомическими особенностями глаз с врождённой глаукомой, а именно: эластичностью и тонкостью склеры, склонностью её к растяжению, особенно у детей раннего возраста. Нередкие стафиломы склеры определяют сложность формирования склерального лоскута, риск перфорации склеры и сложности ушивания лоскута. Последствия предыдущих операций ведут к нередким хирургическим и послеоперационным осложнениям, таким как мелкая передняя камера, склонность к гипотонии, субатрофии глаза. «Агрессивная реакция заживления», с выраженными процессами экссудации, пролиферации нередко ведёт к заращению созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), а сопутствующая аметропия, амблиопия обосновывают низкие функциональные результаты [5, 6].

Безусловными факторами недостаточной эффективности СТЭ у детей являются тяжёлые стадии ВГ (далекозашедшие, терминальные), так как выявлена обратная корреляционная связь между тяжестью (стадией ВГ) и эффективностью трабекулэктомии (ТЭ). Другими факторами недостаточной эффективности СГЭ являются наличие предшествовавших операций; интра- и послеоперационных осложнений ТЭ (воспалительных, геморрагических и др.); отягчающих соматических факторов, например, острых и хронических воспалительных заболеваний, врождённого и вторичного иммунодефицита [11, 17].

Среди причин неэффективности операции СТЭ требуют особого внимания ошибки техники выполнения операции.

Цель. На основании изучения причин ошибок в нахождении трабекулярной зоны, подлежащей иссечению при СТЭ у детей с врождённой глаукомой, представить апробированную и эффективную методику простой интраоперационной локализации области трабекулы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Отдел патологии глаз у детей НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца более 40 лет ведёт углублённые исследования по проблеме врождённых глауком у детей. В отделе обследовано более 2000 детей с врождённой глаукомой в возрасте от 1 месяца до 17 лет, чаще у детей раннего возраста, которым выполнена синустрабекулэктомия (100–200 операций ежегодно).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Установлено, что нередкой причиной неэффективности СТЭ у детей с ВГ являются ошибки в нахождении трабекулярной зоны, подлежащей иссечению при СТЭ [11, 18]. Ретроспективный гониоскопический анализ состояния зоны операции и внутренней фистулы после СТЭ у детей с ВГ показал, что нередко хирурги во время операции неверно определяли зону проекции вершины угла передней камеры (УПК) на склеру.

У взрослых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой положение УПК и, соответственно, дренажной зоны при СТЭ определяют визуально. Как сказано в руководстве по глазной хирургии [19], «заметно положение склеральной шпоры по переходу от прозрачных слоев лимба к непрозрачным — чуть кзади от неё располагается венозный синус склеры» [19], т.е. положение дренажной зоны обычно определяют простым измерением стандартного расстояния 1,5 мм от лимба.

Детям с некомпенсированной ВГ в большинстве случаев хирургическое лечение требуется в раннем возрасте, когда из-за ранней манифестации врождённой глаукомы (до 3 лет, особенно в первый год жизни) и некомпенсации глаукоматозного процесса глазное яблоко значительно увеличивается в размере, тогда лимб может растянуться до 5–6 мм, а диаметр роговицы до 20 мм и более. Поскольку из-за мягкости и растяжимости лимба и склеры анатомические параметры детского глаза значительно искажены, это ведёт к трудности планирования области трабекулэктомии, определения проекции области трабекулы на склеру на растянутых глазах. Тем более, что визуализация переднего отдела глаза у таких глаз нередко затруднена из-за характерных для ВГ изменений роговицы — от стрий Хааба до интенсивного помутнения роговицы [20]. На таких растянутых глазах с буфтальмом и мутной роговицей внешний осмотр глаза и биомикроскопия вообще не позволяют оценить границы измененной роговицы, лимба и определить проекцию вершины УПК на склеру.

У детей с врождённой глаукомой определять проекцию трабекулярной области на склеру вышеописанным визуальным методом, применяемым у взрослых, недопустимо, поскольку патологическое растяжение глаза, нередкие истончения, стафиломы склеры у детей с продвинутыми и терминальными стадиями ВГ настолько изменяют анатомоморфологические соотношения глаза, что положение трабекулярной зоны не может остаться «стандартным». На таких растянутых глазах зона в 1,5 мм от лимба будет проецироваться на область растянутой роговицы, а не на искомую зону склеры над трабекулярной зоной. Неправильный выбор места проекции (локализации) трабекулярной области, подлежащей иссечению при СТЭ, ведёт к отсутствию эффективности антиглаукоматозной операции.

Учитывая, что известный традиционный метод диафаноскопии позволяет визуализировать тень цилиарного тела на склере, а значит и положение проекции вершины УПК на склеру, считаем весьма обоснованным его использование на растянутых глазах детей с ВГ. Аналогично проблему точной локализации (проекции на склеру) цилиарного тела решают при проведении транссклеральной циклокоагуляции [21], для чего в последние годы успешно используется способ инфракрасной диафаноскопии [22, 23]. Для интраоперационной локализации (проекции на склеру) УПК в ходе СТЭ на растянутых глазах детей с врождённой глаукомой не обязательно использовать современную компьютеризированную установку для инфракрасной диафаноскопии [22, 23], можно ограничиться простой традиционной диафаноскопией.

Простой и доступный метод «уточняющей диафаноскопии» выполняется следующим образом (рис. 1). Интраоперационно «клюв» диафаноскопа приставляют к роговице, и на склере отмечают линию чётко видимого перехода от светящейся области (передней камеры) к затемнению (цилиарное тело), которая соответствует местоположению вершины УПК. В качестве диафаноскопа используется традиционный отечественный трансиллюминатор (насадка на базе ручного электрического офтальмоскопа), например ОР-2М [24], или портативный трансиллюминатор типа KaWe (рис. 2) и другие.

 

Рис. 1. Уточнение положения проекции вершины угла передней камеры (УПК) на склеру методом диафаноскопии. / Fig. 1. Clarification of the projection of the ACA apex on sclera by diaphanoscopy.

 

Рис. 2. Трансиллюминатор KaWe. / Fig. 2. Transilluminator KaWe.

 

Уточнение положения вершины УПК диафаноскопически на растянутых глазах позволяет правильно выбрать зону для СТЭ (рис. 3). На рисунке видно, как далеко от прозрачной роговицы потребовалось иссекать фрагмент трабекулярной области, поскольку лимб у ребёнка был растянут до 3 мм.

 

Рис. 3. Этап операции СТЭ на глазу ребёнка в возрасте 3 месяцев с врождённой некомпенсированной далекозашедшей глаукомой после диафаноскопии, уточнившей положение вершины УПК, в соответствии с которой фрагмент трабекулы был иссечён в 3 мм от прозрачной границы растянутого лимба. / Fig. 3. Stage of the trabeculectomy of the eye of a 3-month-old child with congenital uncompensated advanced glaucoma after diaphanoscopy; it clarified the position of the ACA apex, according to which the trabecular fragment was excised 3 mm from the transparent border of the stretched limbus.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании ретроспективного гониоскопического анализа состояния зоны операции и внутренней фистулы после СТЭ у детей с ВГ установлено, что одной из причин неэффективности синустрабекулэктоми является ошибочный выбор участка трабекулярной области, подлежащей иссечению. Это обстоятельство обусловлено неверным определением места проекции вершины угла передней камеры на склеру, поскольку из-за мягкости и растяжимости лимба и склеры анатомические параметры детского глаза, особенно в раннем возрасте, значительно искажены. На растянутых глазах детей с врождённой глаукомой, особенно с буфтальмом и мутной роговицей, визуально невозможно точно определить границы измененной роговицы, лимба и определить проекцию вершины УПК на склеру.

При выполнении операции синустрабекулэктомии на глазах детей с врождённой глаукомой для точной локализации проекции вершины УПК на склеру и, соответственно, зоны трабекулы, подлежащей иссечению, рекомендуется интраоперационно использовать простой и доступный метод уточняющей диафаноскопии, позволяющий правильно выбрать зону СТЭ, особенно на растянутых глазах.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Наталия Николаевна Арестова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: arestovann@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8938-2943
SPIN-код: 4875-6288

доктор медицинских наук

Россия, 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19; Москва

Анна Юрьевна Панова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Автор, ответственный за переписку.
Email: annie_panova18@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2103-1570
SPIN-код: 9930-4813

кандидат медицинских наук

Россия, 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19

Алла Вячеславовна Плескова

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: dho@igb.ru
ORCID iD: 0000-0002-4458-4605
SPIN-код: 2237-5776

доктор медицинских наук

Россия, 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19

Александр Александрович Сорокин

НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца

Email: a.a.sorokin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-8213-8518

аспирант

Россия, 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19

Список литературы

Дополнительные файлы