THE EFFECTIVENESS OF THE MAIN STAGES OF REMEDIAL MEASURES DESIGNED TO MANAGE CONGENITAL STENOSIS OF THE NASOLACRIMAL CANAL IN THE CHILDREN

Full Text

Как известно, ведущей причиной слезотечения в первые месяцы жизни ребенка является атрезия выхода носослезного протока (НСП), частота которой у новорожденных достигает 5% [7]. В нашей стране такую патологию традиционно называют дакриоциститом новорожденных. Вместе с тем, как свидетельствует практика, клиническая картина дакриоцистита наблюдается далеко не в каждом случае атрезии НСП, что безусловно требует коррекции существующей терминологии. На наш взгляд, более рационально при формулировке диагноза таким больным ограничиваться термином «атрезия носослезного протока». В лечении детей с атрезией НСП, начиная с первых недель их жизни прибегают к лечебному массажу слезного мешка, промыванию слезоотводящих путей и/или зондированию НСП. Предложены и различные варианты стентирования слезоотводящих путей [1, 2, 4, 6 и др.]. Вместе с тем остается не изученной результативность поэтапного использования перечисленных методов в лечении детей различного возраста с атрезией НСП, в том числе осложненной уже упомянутым дакриоциститом новорожденных. Целью исследования явилась оценка эффективности различных методов лечения детей с атрезией НСП и определение рациональной тактики их этапного лечения. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 285 детей в возрасте от 2 нед до 15 лет с атрезией НСП (346 глаз), которая у 236 из них (296 глаз; 85,6%) осложнилась дакриоциститом новорожденных. Из числа лечебных мероприятий, проводимых в соответствующем возрасте, детям были выполнены лечебный массаж слезного мешка, промывание (зондирование) слезоотводящих путей, а при их неэффективности — бужирование слезоотводящих путей, в том числе с интубацией стентом Ритленга (66 детей, 66 глаз), дакриоцисториностомия (18 детей, 18 глаз) и лакопротезирование (2 детей, 2 глаза). Результаты и обсуждение. Как показывает практика, эффективность лечебного массажа слезного мешка максимальна в первые недели жизни ребенка, 4 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 Вероятные причины безуспешности лечебных мероприятий, проводимых детям с атрезией носослезногопротока Предположительные причины безуспешности мероприятий Массаж слезного мешка (57 детей, 76 глаз) Зондировние носослезного протока (29 детей, 33 глаза) число % число % детей глаз детей глаз Неправильное выполнение массажа родителями 52 68 89,5 — — — Позднее выполнение процедуры 28 35 46,1 7 8 24,2 Чрезмерно плотная мембрана на выходе носослезного протока 28 34 44,7 — — — Наличие сопутствующего стеноза в месте перехода слезного мешка в носослезный проток 22 31 40,8 19 21 63,6 Эктазии и дивертикулы слезного мешка, сужение просвета слезоотводящих путей 19 26 34,2 23 25 75,8 Не устраненная или остро возникшая патология носа 3 5 6,6 2 4 12,1 хотя обычно не превышает 30%. Нами выполнен анализ причин безуспешности массажа слезного мешка по результатам выборочного обследования 57 детей грудного возраста (76 глаз), направленных в клинику для зондирования слезоотводящих путей. Как видно из данных, приведенных в таблице, факторами, способными повлиять на результативность этой процедуры, послужили методически неправильное выполнение массажа родителями (89,5%), позднее (2-й месяц жизни ребенка и позже) его назначение (46,1%), чрезмерно плотная мембрана на выходе НСП (44,7%), наличие сопутствующего стеноза в месте перехода слезного мешка в НСП (40,8%), анатомические особенности слезоотводящих путей (34,2%), а также воспалительные заболевания слизистой оболочки носа. Большинство из перечисленных факторов были установлены в ходе последующего зондирования НСП. Вторым этапом лечения детей с не устраненной массажем атрезией НСП явилось его зондирование. Оно было выполнено 212 детям (283 глаза) с результативностью 93,6% в случаях проведения процедуры в период со 2-го по 4-й месяц жизни ребенка [3]. Причинами безуспешности этой процедуры, по результатам повторных вмешательств, выполненных в нашей клинике в разные годы 29 детям (33 глаза) с рецидивом стеноза НСП, в 75,8% случаев были анатомические особенности слезоотводящих путей (эктазии и дивертикулы слезного мешка, сужение их просвета и др.), в 63,6% — наличие сопутствующего стеноза в месте перехода слезного мешка в НСП, в 24,2% — позднее (в возрасте 6 мес и старше) выполнение процедуры и в 12,1% случаев — не устраненная или остро возникшая патология носа (см. таблицу). При рецидиве стеноза НСП у детей первых двух лет жизни традиционно производят его повторное зондирование. Что же касается детей 1,5—6 лет, оптимальным пособием явилось бужирование их стено-зированного НСП. По данным наших клинических наблюдений, базирующихся на результатах лечебного бужирования у 30 детей в возрасте от 1,5 до 6 лет с рецидивом врожденного стеноза НСП, установлено, что функция слезоотведения была восстановлена полностью только у 14 (46,7%) из них. Вместе с тем у 7 (23,3%) детей зафиксирована его недостаточность средней, а у 9 (30%) — тяжелой степени (по классификации В.В. Бржеского и Р.Л. Трояновского, 2000 [2]). При отсутствии эффекта лечебного бужирова-ния НСП, а также в качестве альтернативного способа хирургического лечения его стеноза у детей 2—6 лет нами апробирована методика его интубации силиконовой нитью с помощью стента Ритленга (производство фирмы «FCI», Франция). Набор для интубации включает силиконовую нить диаметром 0,64 мм с двумя направляющими полипропиленовыми лесками на ее концах, полый зонд с мандреном для проведения нити и крючок для захвата нити в носу (рис. 1). Оперативное вмешательство выполняли под эндо-трахеальным наркозом. После расширения верхней слезной точки и верхнего слезного канальца зондом Зихеля бужировали НСП зондами Боумена (№ 1—3). Затем в НСП (до упора в твердое небо) проводили зонд-проводник, который слегка (на 5—7 мм) подтягивали кверху, мандрен из его просвета извлекали и по зонду в нос пропускали полипропиленовый конец интубационной нити до появления его под нижней носовой раковиной (рис. 2). Нить извлекали крючком Ритленга (рис. 3). Зонд извлекали, а концы нити закрепляли лейкопластырем на коже брови и щеки (рис. 4). Проведение нити через один каналец сохраняло возможность промывания слезоотводящих путей через Рис. 1. Инструменты набора Ритленга для интубации слезоотводящих путей силиконовой нитью. Мандрен из зонда-проводника извлечен, в его просвет вставлена полипропиленовая направляющая силиконовой нити. 5 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 Рис. 2. Этап проведения полипропиленовой направляющей силиконовой нити через зонд Ритленга в носослезный проток. второй. Срок имплантации нити составил в среднем 1,5мес. В послеоперационном периоде в конъюнктивальную полость больным инсталлировали глюкокортикостероидные и антибактериальные препараты. Из технических трудностей, возникших в ходе операции, следует отметить отрыв полипропиленовой направляющей от силиконовой нити, произошедший в 4 случаях, что потребовало замены нити. Кроме того, у 4 детей после извлечения из слезоотводящих путей силиконовой нити (через 1,5 мес после операции) отмечено паретическое расширение слезной точки. В результате данного вмешательства полный функциональный эффект был получен у 21 (58,3%) ребенка. У 9 (25%) детей сохранялась легкая функциональная недостаточность слезоотведения, у 1 (2,8%) ребенка диагностирована недостаточность слезоотве-дения средней степени, а у 5 (13,9%) эффект лечения не был достигнут. Дакриоцисториностомия традиционно служит вмешательством, выполняемым детям старше 5-6 лет с клинической картиной хронического дакриоцистита. Лишь при наличии дивертикула или фистулы Рис. 3. Этап извлечения полипропиленовой направляющей силиконовой нити с помощью крючка Ритленга из левой ноздри. 6 Рис. 4. Силиконовая нить, интубирующая слезоотводящие пути левого глаза, фиксирована на коже лба и щеки. слезного мешка, а также в случаях предшествующей безуспешной дакриоцисториностомии операцию можно выполнить и в более младшем возрасте. Особенностями вмешательства явились индивидуальное моделирование риностомы небольшой площади, коагуляция дивертикула слезного мешка и/или приводящего колена слезной фистулы, а также интубация риностомы силиконовой нитью. В наших наблюдениях дакриоцисториносто-мия, выполненная детям с рецидивом дакриоцистита на почве атрезии НСП, оказалась успешной в 14 из 18 случаев (77,8%). Эффективность повторной дакриоцисториностомии у них составила 50% (2 из 4 пациентов). Лишь у двух больных из числа анализированных нами (0,58%) при неэффективности перечисленных выше оперативных пособий была успешно выполнена операция лакопротезирования. Примечательно, что в структуре показаний к лакопротезированию, выполненному в нашей клинике за последние 10 лет, доля рецидивирующего дакриоцистита на почве атре-зии НСП не превышает 12,5% (2 из 16 больных). Другим аспектом лечения детей с атрезией НСП (осложненной хроническим гнойным дакриоциститом) служит антибактериальная терапия, традиционно проводимая в период между оперативными вмешательствами. По результатам лабораторных исследований, выполненных на нашей кафедре Т.Н. Воронцовой и соавт. (2010), микрофлора конъюнктивальной полости детей с хроническим дакриоциститом представлена Staphylococcus epidermidis (53,3%), Staphylococcus aureus (23,0%), Enterococcus faecalis (13,3%), Alcaligenes faecalis (11,5%), Candida albicans (11,5%) и Enterobacter (6,7%), включая микстинфек-цию [5]. Вместе с тем для большинства эффективных антибактериальных препаратов существуют возрастные ограничения, которые следует принимать во внимание при их назначении детям. С учетом сведений, содержащихся в инструкциях к наиболее распространенным в нашей стране препаратам, приводим перечень разрешенных детям с клиническими признаками хронического дакриоцистита. Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 Пациентам грудного (до 1 года) возраста можно назначить витабакт (Thea), а также отечественные препараты сульфацил-натрий, эритромицин, гентамицин и 3% колларгол. При этом отечественный левомице-тин не разрешен к применению новорожденным. У детей старше 1 года, наряду с перечисленными выше препаратами, успешное применение нашли Ви-гамокс (новый препарат 0,5% моксифлоксацина из группы фторхинолонов IV поколения) и тобрекс-2х (Alcon), офтаквикс (Santen), сигницеф, ципромед и данцил (Promed Exports). Указанные препараты целесообразно применять при хроническом гнойном дакриоцистите в период ожидания оперативного вмешательства. Заключение При наличии у ребенка атрезии НСП назначение лечебных мероприятий должно быть ориентировано на его возраст, а также на характер и эффективность предшествующих оперативных вмешательств. В первые недели жизни ребенка не следует пренебрегать лечебным массажем слезного мешка, а при отсутствии эффекта в первые 2—4 мес рекомендуется выполнить зондирование НСП. В возрасте 1—6 лет операцией выбора служит бужирование НСП с его интубацией силиконовой нитью. Вмешательство противопоказано при рубцовой деформации слезного мешка с эктазией его стенки. В таких случаях, а также всем детям старше 6 лет, целесообразно выполнить дакриоцисториностомию. Неоднократные безуспешные дакриоцисториностомии служат показанием к лакопротезированию у таких детей. При наличии клинических признаков хронического гнойного дакриоцистита в период ожидания операции показаны инстилляции антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом возрастных ограничений.

About the authors

V. V Brzhesky

Sankt-Peterburg State Pediatric Medical University

Email: vvbrzh@yandex.ru
Sankt-Peterburg

M. N Chistyakova

Sankt-Peterburg State Pediatric Medical University

Sankt-Peterburg

I. V Kalinina

Mariinskaya City Hospital

Sankt-Peterburg

References

Supplementary files