THE MODERN APPROACH TO THE VISUAL EXAMINATION OF THE ANGLE OF THE ANTERIOR EYE CHAMBER IN THE CHILDREN — IRIDOCORNEAL GONIOGRAPHY

Full Text

Гониоскопия является неотъемлемой частью офтальмологического обследования пациентов с глауко -мой, увеитами, опухолями, травмами и другими заболеваниями органа зрения. Гониоскопией называют метод визуального исследования угла передней камеры глаза (УПК). Прямой осмотр УПК нормального глаза невозможен, так как снаружи зона иридокорнеального угла прикрыта непрозрачной тканью. Поэтому он не может быть осмотрен со стороны лимба. Не удается увидеть его и через роговицу. Лучи, исходящие из угла камеры, падают под слишком острым углом на переднюю поверхность роговой оболочки, вследствие чего они претерпевают здесь полное внутреннее отражение и не выходят из глаза [2]. В современной гониоскопии для решения проблемы полного внутреннего отражения используют контактные линзы (прямые и непрямые). В качестве источника освещения и для рассмотрения структур угла под большим увеличением используют щелевую лампу. Этот метод известен давно, впервые попытку исследования УПК глаза человека предпринял A. Trantas в 1898 г., он же в 1918 г. дал название методу — гониоскопия. Однако повсеместное распространение метод получил только после того как Н. Goldmann (1938) предложил использовать зеркальный гониоскоп. Го -ниоскопию стали проводить в процессе обычного исследования с помощью щелевой лампы [1, 3]. В современных моделях щелевых ламп предусмотрены возможности фотографирования и видеосъемки радужно-роговичного угла (РРУ) [5, 7]. Если же данная функция отсутствует, и исследователь не документирует изображение, не исключается субъективная оценка состояния УПК. Данные исследования не архивируются и не позволяют проследить динамику процесса. У детей младшего возраста гониоскопию можно провести только в условиях наркоза, что требует пребывания в стационаре и значительно сокращает количество исследований УПК в данной возрастной категории [6]. С появлением широкопольной цифровой педиатрической ретинальной камеры RetCam («Clarity Medical Systems», США) стало возможным исследование УПК глаза в амбулаторных условиях (без введения пациента в состояние искусственного сна), а также фоторегистрация и передача изображения в реальном времени. Эта функция позволяет специалистам коллегиально принимать решение о тактике ведения пациентов без дополнительных временных и финансовых затрат. Термин «гониоскопия» (от греч. gonia — угол и skopea — смотрю) при этом не отражает в полной мере возможности проводимого исследования на ретинальной камере. Нами предложено новое название этого исследования — «иридокорнеальная гониография» (ИКГГ). Иридокорнеальная гониография (греч. gonia — угол, grapho — пишу) — метод визуального исследования УПК глаза на ретинальной камере RetCam с возможностью фоторегистрации данных, записи и передачи изображения в цифровом виде. Цель исследования — оценить возможность и информативность использования ИКГГ в диагностике изменений УПК глаза у детей. Материал и методы. ИКГГ была проведена 120 детям (240 глаз) в возрасте от периода новорожденности до 18 лет в условиях детского отделения СПб ГБУЗ «ДЦ № 7». Структура офтальмопатологии у обследованных детей представлена в таблице. Офтальмологическое обследование проводилось с использованием широкопольной цифровой педиатрической ретинальной камеры RetCam Schuttle производства «Clarity Medical Systems» (США). Изображение УПК получали с помощью линзы 130o, позволяющей осматривать горизонтально изогнутую поверхность структур УПК. Вогнутый кончик линзы при контакте с глазом через гель нейтрализует отражение от роговицы, что позволяет избежать бликов и получить четкое изображение УПК. В качестве геля использовали универсальный офтальмологический контактный «Олиагель». Он обеспечивает плотный, безвоздушный контакт роговицы с линзой, создавая тем самым единую оптическую среду, необходимую для успешной визуализации наблюдаемой картины, и имеет оптимальную вязкость для проведения исследования. Распределение обследуемых пациентов по нозологическим формам офтальмопатологии Нозология Количество пациентов абс. % Мегалокорнеа 74 61,7 Врожденная глаукома 20 16,7 Офтальмогипертензия 11 9,2 Миопия 9 7,5 Синдром Ригера-Аксенфельда 2 1,6 Увеит 2 1,6 Нейрофиброматоз 2 1,6 Всего... 120 100 8 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 Программное обеспечение Ret-Cam позволяет: — сохранять и сравнивать снимки, полученные до и после лечения, для выявления произошедших изменений; — обеспечивать трехцветный контроль для достижения максимальной контрастности и детализации; — получать цифровой видеоролик в реальном времени; — получать фотоснимки без потери разрешения из видеоролика путем функции «стоп-кадр»; — осуществлять покадровый просмотр видеоролика для исключения возможности пропущенных изменений; — обмениваться изображениями УПК между специалистами и обсуждать результаты исследования в формате телемедицины. Техника проведения ИКГГ: однократная инстилляция анестетика (0,4% раствора оксибупрокаина); настройка ретинальной камеры: фокус переводится на любой тестовый объект, расположенный на расстоянии 1—1,5 см от линзы, свет убирается до минимума; нанесение «Олиагеля» на линзу камеры; съемка видеоролика, в процессе которой линза ставится на роговицу под углом 45o, съемка проводится в меридианах 3—9 и 6—12 ч; однократная инстилляция дезинфицирующего препарата. После обследования производится обработка полученной информации: просмотр видеоролика, получение фотографий с видеоролика, распечатка фотографий и запись на цифровой носитель. Сохранение фотоматериала в буфере ретинальной камеры RetCam происходит автоматически. Полученное вышеописанным методом изображение позволяет визуализировать следующие структуры глаза: область зрачка, поверхность радужки, полоску цилиарного тела, склеральную шпору, передние и задние отделы трабекулярного аппарата, линию Швальбе (рис. 1). Рекомендуется все перечисленные структуры описывать последовательно. Так, в области зрачка могут быть обнаружены кровеносные сосуды, кисты радужки, флоккулы, псевдоэксфолиации, опухоли. Затем полезно описать архитектонику радужки и ее прикрепление. Полоска цилиарного тела визуализируется между склеральной шпорой и корнем радужки. В случае узкого УПК цилиарное тело не просматривается. Склеральная шпора представляет собой белую линию выступающей в переднюю камеру склеры и располагается между цилиарным телом и пигментированной частью трабекулярного аппарата. Трабекулярный аппарат расположен между задней (склеральная шпора) и передней линиями Швальбе. При гониографии визуализируются две его части: задняя и передняя. Отток водянистой влаги осуществляется через заднюю часть, которая находится над шлеммовым каналом. Задняя часть аппарата обычно пигментирована в отличие от непигментиро- Линия Швальбе Трабекулярный аппарат Склеральная шпора Цилиарное тело Радужка Зрачковый край радужки Рис. 1. Угол передней камеры в норме. ванной передней части трабекулярной сети. Описание гониографической картины заканчивается описанием передней линии Швальбе, представляющей тонкую белую линию перехода трабекулярного аппарата в задний эпителий роговицы [1, 2, 4]. Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования у 66 (55%) обследованных детей были выявлены изменения в УПК, у остальных 54 (45%) детей патология не обнаружена. Частота и характер зарегистрированных изменений в УПК варьировали в зависимости от нозологической формы офтальмопатологии. Так, в группе пациентов с мегалокорнеа у 33 (44,6%) детей на обоих глазах были обнаружены следующие изменения: единичные гребенчатые связки у 23 (69,7%) детей, задний эмбриотоксон у 7 (21,2%) детей, го-ниодисгенез I степени у 3 (9,1%) детей (рис. 2). В группе пациентов с врожденной глаукомой у всех детей были выявлены изменения УПК, но не всегда двусторонние: переднее прикрепление радужки у 3детей (6 глаз) — 9,5%; гониодисгенез II—III степени у 7 детей (13 глаз) — 20,6%; послеоперационная колобома у 3 детей (4 глаза) — 6,4%; неравномерный УПК — у 19 детей (38 глаз) — 60,3%; у одного ребенка (2 глаза, 3,2%) врожденная глаукома сочеталась с ретинопатией недоношенных и были вы- Г ребенчатые связки Рис. 2. Гребенчатые связки. 9 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 Рис. 4. Послеоперационная колобома, УПК открыт, просматриваются множественные гребенчатые связки у пациента с оперированной, компенсированной глаукомой. Рис. 7. Небольшие белесоватые пятна (гамартомы) в УПК у ребенка с нейрофиброматозом I типа. Рис. 5. УПК у ребенка с синдромом Ригера—Аксенфельда. 10 явлены новообразованные сосуды в УПК (рис.3, 4). Для 6 (54,5%) детей с офтальмогипертензией были характерны следующие изменения в УПК: гребенчатые связки — 3 человека (6 глаз) — 54,5%, неравномерный угол — 1 ребенок (1 глаз) — 9,1%, задний эмбриотоксон — 2 ребенка (4 глаза) — 36,4%. У каждого третьего пациента с миопией (3 детей — 33,3%) были выявлены множественные гребенчатые связки в УПК на обоих глазах. Среди детей с синдромом Ригера—Аксенфельда в 100% (2 ребенка) случаев отмечались двусторонние изменения со стороны УПК — гипоплазия переднего стромаль-ного слоя радужки, корэктопия, задний эмбриоток-сон и мезодермальные корневые синехии радужки (рис. 5). У одного ребенка (50%), обследованного по поводу увеита, была выявлена передняя синехия и неравномерный УПК (рис. 6). Еще у одного ребенка (50%) с нейрофиброматозом на одном глазу были выявлены узелки Лиша (рис. 7). Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 Выводы 1. Иридокорнеальная гониография является объективным и информативным методом ранней диагностики патологических процессов в УПК глаза. 2. Иридокорнеальная гониография с использованием педиатрической ретинальной камеры RetCam может осуществляться у детей любого возраста в амбулаторных условиях, что позволит значительно сократить временные и материальные затраты.

About the authors

E. V Brusakova

Diagnostic (Ophthalmological) Centre No 7 for Adults and Children Populations

Email: brusakova.ev@mail.ru
Sankt-Peterburg

R. V Ershova

Diagnostic (Ophthalmological) Centre No 7 for Adults and Children Populations

Sankt-Peterburg

V. M Panchishena

Diagnostic (Ophthalmological) Centre No 7 for Adults and Children Populations

Sankt-Peterburg

V. O Sokolov

Diagnostic (Ophthalmological) Centre No 7 for Adults and Children Populations

Sankt-Peterburg

N. V Fomina

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University

Department of Pediatric Ophthalmology Sankt-Peterburg

References

Supplementary files