VARIATIONS OF THE ACCOMMODATION PARAMETERS AND HEMODYNAMIC CHARACTERISTICS IN THE BLOOD VESSELS OF THE EYE DURING THE INSTRUMENTAL TREATMENT OF MYOPIA

Full Text

Широко распространенное в последние годы на территории РФ лечение аномалий рефракции и особенно миопии у детей зачастую носит бессистемный характер. Применяемые методы в ряде случаев не имеют патогенетического обоснования, часто противоречат друг другу и даже характеру заболевания. Согласно трехфакторной теории миопии, лечебное воздействие должно быть направлено прежде всего на нормализацию аккомодации и улучшение гемодинамики [1]. В проведенной нами недавно работе было показано, что наиболее эффективно тормозит прогрессирование миопии комплекс методов Для контактов: Тарасова Наталья Алексеевна (Tarasova Natal’ya Alekseevna), e-mail: tar221@yandex.ru 42 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2014 Таблица 1 Объективные и субъективные показатели аккомодации (дптр) у пациентов с миопией до и после лечения (M±m) Показатель До лечения После лечения Через 6 мес Через 1 год Через 1,5 года Субъективная рефракция -4,38±0,16 -4,30±0,16 -4,43±0,15 -4,52±0,14 -4,82±0,12 Средняя циклоплегическая рефракция -4,24±0,17 — -4,37±0,16 -4,64±0,11 -4,83±0,1* ГГП до лечения, дптр/год 1,0±0,05 — 0,26±0,02* 0,4±0,04* 0,36±0,04* ПТА —0,19±0,01 —0,18±0,01 -0,17±0,01 -0,14±0,01* -0,15±0,01* ПТА ОП —0,20±0,01 -0,24±0,01 -0,18±0,01 -0,13±0,01* -0,12±0,01* ТПА -0,94±0,03 -0,77±0,02* -0,74±0,02* -0,78±0,02 -0,8±0,02* БАО -1,85±0,06 -1,99±0,06 -2,21±0,05* -1,97±0,06 -1,94±0,06 ЗОА 1,72±0,14 2,21±0,12* 2,18±0,1** 2,02±0,12 1,83±0,14 ОАА 4,78±0,19 7,39±0,16** 7,61±0,15* 6,87±0,1* 6,49±0,12* Примечание. * — р < 0,05 относительно показателей до лечения; ** — р < 0,01 относительно показателей до лечения. лечения на аппаратах: «МАКДЭЛ 09», офтальмо-миотренажер — релаксатор «Визотроник», а также магнитофорез 4% раствора тауфона на аппарате «Полюс-3»[2]. Нам представляется целесообразным изучить влияние этого лечебного комплекса на основные звенья патогенеза приобретенной прогрессирующей миопии. Цель работы — изучить влияние функционального лечения, включавшего транссклеральную лазер-стимуляцию цилиарного тела на аппарате «МАКДЭЛ 09», оптикорефлекторные тренировки с помощью оф-тальмомиотренажера — релаксатора «Визотроник» и магнитофорез 4% раствора тауфона на аппарате «Полюс-3», на аккомодацию и гемодинамику миопических глаз. Материал и методы. Всего обследовано 30 детей в возрасте от 8 до 18 лет (в среднем 11,03±0,41 года) с неосложненной прогрессирующей миопией слабой и средней степени (в среднем -4,24±0,17 дптр). Через 1 год после начала лечения 1 пациент ввиду быстрого прогрессирования миопии был направлен на хирургическое лечение (склеропластику). Таким образом, в течение 1,5 лет прослежены в динамике 29 пациентов. Все пациенты были обследованы до, сразу после, через 6, 12 и 18 мес после проведения комплекса функционального и физиотерапевтического лечения, которое предусматривало следующее. 1. Проведение процедур низкоэнергетической транссклеральной лазерной стимуляции цилиарного тела с помощью аппарата «MAКДЭЛ 09», обеспечивающего инфракрасное излучение с длиной волны λ = 1,3 мкм в области цилиарной зоны. Для достижения максимального эффекта использовали 2-й и 3-й режимы излучения (1,0—1,5 мВт) в течение 2—3 мин. Курс лечения включал 10 процедур один или два раза в день [3]. 2. Курс инстилляционного магнитофореза 4% раствора тауфона с использованием низкоинтенсивного, около 10 мТл, переменного 50-периодного магнитного поля с частотой следования импульсов 12,5 Гц и временем реверса 10 с, индуцируемого аппаратом для магнитотерапии «Полюс-3». Выполняемая процедура дает возможность суммировать положительное действие двух факторов — магнитного поля и лекарственного препарата [4]. Продолжительность воздействия составляла 10 мин. Курс лечения включал 10 процедур, проводимых ежедневно. 3. Тренировки на офтальмомиотренажере — релаксаторе «Визотроник» проводились в течение 10 мин. Механизм действия заключается в расслабляющем влиянии на цилиарную мышцу «стеклянного атропина» или микрозатуманивания за счет положительных сферических и цилиндрических линз, а также эффекта дивергентной дезаккомодации, вызываемого призмами [5]. Курс лечения — 10 процедур ежедневно. Весь комплекс физиотерапевтческих процедур повторяли через каждые 6 мес. Всем пациентам вычисляли годичный градиент прогрессирования близорукости (ГГП). Проводили оценку состояния аккомодации субъективными — запасы относительной (ЗОА) и объем абсолютной (ОАА), аккомодации и объективными — бинокулярный объективный аккомодационный ответ (БАО), привычный тонус аккомодации (ПТА), привычный тонус аккомодации в открытом поле (ПТА) (ОП), тонус покоя аккомодации (ТПА) методами. Объективную аккомодометрию проводили на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» «Grand Seiko WR-5100K» (Япония) по методикам, разработанным в «Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» [6]. Для оценки состояния кровотока в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства применяли методы дуплексного сканирования (ДС) в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора «VOLUSON 730 Pro» с использованием линейного датчика с частотой от 10 до 16 МГц. ЦДК использовали для визуализации кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки 43 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2014 Показатели гемодинамики глаза у детей с миопией до и после курса лечения (M±m) Таблица 2 Сосуды глазного яблока Vsyst (см/с) Vdiast (см/с) RI до после до после до после Глазная артерия 29,71±0,51 32,87*±0,63 7,43±0,29 7,75±0,19 0,75±0,01 0,76±0,01 Центральная артерия сетчатки 10,29±0,27 11,95±0,3 3,1±0,06 3,62*±0,11 0,71±0,01 0,70±0,01 Медиальная задняя цилиарная артерия 10,36±0,18 12,61*±0,23 3,41±0,09 4,39*±0,11 0,66±0,01 0,62*±0,01 Латеральная задняя цилиарная артерия 10,26±0,21 11,64*±0,23 3,45±0,09 4,38±0,19 0,67±0,01 0,63*±0,01 Центральная вена сетчатки 6,28±0,15 6,86±0,13 4,04±0,18 4,73*±0,13 0,36±0,03 0,32±0,02 Вортикозная вена 6,32±0,14 6,73±0,15 3,99±0,19 3,61±0,19 0,41±0,05 0,48±0,04 Верхняя глазничная вена 8,76±0,21 10,03±0,22 5,35±0,07 5,7±0,12 0,38±0,02 0,44±0,02 Примечание. * — р < 0,05 — достоверно относительно показателей до лечения. (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних цилиарных артериях (ЗЦА), вортикозной вене (ВВ) и верхней глазной вене (ВГВ). В этих сосудах регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) и определяли количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI). Результаты и обсуждение. Средняя циклопле-гическая рефракция составила -4,24±0,17 дптр. Острота зрения с привычной коррекцией после лечения достоверно повысилась в среднем на 0,09 (р < 0,01) (табл. 1). Поскольку оптимальная корригированная острота зрения практически у всех пациентов с приобретенной миопией была равна 1,0, основным критерием для оценки динамики служила субкорригированная острота зрения, то есть острота зрения с привычной коррекцией. Повышение этого показателя после проведенного курса лечения обычно бывает связано со снижением величины субъективной и объективной нециклопле-гической рефракции. Субъективная рефракция после лечения имела лишь тенденцию к снижению на 0,08 дптр (см. табл. 1). Повышение остроты зрения после курсов аппаратного лечения обусловлено не только снижением динамической рефракции, но и, очевидно, повышением разрешающей способности зрительного анализатора. Этот показатель представляет большой интерес при амблиопии и не имеет существенного значения при приобретенной миопии, поскольку корригированная острота зрения у всех пациентов была не менее 1,0. Следует подчеркнуть, что уровень корригированной и субкорригированной остроты зрения в этом случае не может служить критерием эффективности проводимого лечения. Важнейшими показателями являются динамика рефракции и состояние аккомодации. ПТА после проведенного курса практически не изменился, ПТА ОП имел тенденцию к повышению на 0,04 дптр, а ТПА достоверно снизился на 0,17 дптр. Снижение ТПА после лечения является благоприятным критерием для прогноза дальнейшего течения миопии [7]. Субъективные и объективные показатели аккомодации были исходно снижены по сравнению с нормой в среднем на 45%. После лечения БАО имел тенденцию к повышению на 0,14 дптр, ЗОА достоверно увеличился на 0,49 дптр (р < 0,05), ОАА достоверно повысился на 2,61 дптр (р < 0,01). Как видим, субъективные показатели аккомодации повысились в б0льшей степени, чем объективные. Это расхождение, по нашему мнению, также следует объяснить повышением разрешающей способности зрительного анализатора, то есть лучшие результаты субъективных проб обусловлены не только повышением работоспособности цилиарной мышцы, а именно более четкой фокусировкой вблизи, но и повышением способности к чтению в условиях гиперметро-пического дефокуса. Аппаратное функциональное лечение у пациентов с миопией преследует две основные цели: улучшение аккомодационной способности и снижение темпа прогрессирования миопии. Через 6 мес ГГП снизился на 74%. ПТА и ПТА ОП незначительно снизились через 6 мес после лечения, ТПА достоверно снизился на 0,2 дптр (р < 0,05). Показатели аккомодации (БАО, ЗАО и ОАА) оставались достоверно выше, чем до лечения (р < 0,05). Через 1 год от начала лечения ГГП снизился в 2,5 раза и составил 0,4±0,04 дптр/год. Субъективная рефракция через 1 год после лечения недостоверно усилилась на 0,14 дптр (р > 0,05). За 1,5 года ГГП снизился в 2,8 раза и составил в конце срока наблюдения 0,36±0,04 дптр/год. Средняя циклоплегическая рефракция усилилась на 0,57±0,1 дптр (р < 0,01). ПтА снизился на 0,04 дптр, ПТА ОП — на 0,08 дптр, а ТПА снизился на 0,14 дптр (р < 0,05). БАО имел тенденцию к увеличению на 0,09 дптр, ЗОА увеличились на 0,11 дптр, ОАА — на 1,71 дптр (р < 0,05). Дополнительно всем пациентам исследовали показатели гемодинамики глаза до и сразу после лечения. До начала лечения максимальная систолическая скорость кровотока (Vsyst) в ГА составляла в среднем 29,71±0,51 см/с, конечная диастолическая скорость кровотока (Vdiast) — 7,43±0,29 см/с. После курса ле 44 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2014 чения отмечалось достоверное повышение Vsyst в ГА до 32,87±0,63 см/с (р < 0,05) (табл. 2). Исследование состояния кровотока в ЦАС показало повышение показателей скорости кровотока после курса лечения, при этом конечная диастолическая скорость кровотока увеличилась в среднем на 15% (р < 0,05). Индекс резистентности (RI) в ЦАС практически не изменился. В медиальной ЗЦА до курса лечения максимальная систолическая скорость кровотока в среднем составляла 10,36±0,18 см/с, конечная диастолическая скорость кровотока — 3,41±0,09 см/с. После курса лечения показатели скорости кровотока Vsyst и Vdiast в медиальной ЗЦА увеличились в среднем на 22% (р < 0,05). Аналогичные изменения наблюдались в латеральной ЗЦА, однако средний показатель Vsyst при регистрации кровотока в этом сосуде увеличился лишь на 13% (р < 0,05). Также отмечалось достоверное снижение показателя RI, что может свидетельствовать об улучшении вазорезистентности в системе ЗЦА. При исследовании венозного кровотока после лечения наблюдали тенденцию к увеличению показателей скорости кровотока в ЦВС, при этом регистрировали достоверное увеличение конечной диастолической скорости кровотока на 17% (р < 0,05). Индекс резистентности после курса лечения недостоверно уменьшился и составил 0,32±0,02 (р > 0,05) (см. табл. 2). В вортикозной вене и верхней глазничной вене наблюдалась тенденция к увеличению средних значений Vsyst и Vdiast после курса лечения, что очевидно указывает на улучшение состояния гемодинамики в орбитальных венах. Выводы 1. Увеличение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в ГА, ЦАС, ЗЦА свидетельствует об улучшении кровоснабжения оболочек глаза. 2. Комплексное функциональное лечение, включающее магнитофорез 4% раствора тауфона, прямое транссклеральное облучение цилиарной мышцы низкоэнергетическим лазерным излучением, а также оптикорефлекторные воздействия на аппарат аккомодации быстро сменяющимися положительными сферическими и цилиндрическими линзами и призмами, способствует улучшению регионарного глазного кровотока, что является благоприятным условием для по вышения аккомодации и снижения темпа прогрессирования миопии у детей и подростков.

About the authors

E. P Tarutta

Federal state budgetary institution «Moscow Helmholtz Institute of Ophthalmology», Ministry of Health of the Russian Federation

T. N Kiseleva

Federal state budgetary institution «Moscow Helmholtz Institute of Ophthalmology», Ministry of Health of the Russian Federation

N. A Tarasova

Federal state budgetary institution «Moscow Helmholtz Institute of Ophthalmology», Ministry of Health of the Russian Federation

M. V Epishina

Federal state budgetary institution «Moscow Helmholtz Institute of Ophthalmology», Ministry of Health of the Russian Federation

References

Supplementary files