Peripheral defocus induced by «Perifocal-M» spectacles and myopia progression in children

Full Text

В последние годы в формировании рефракции переходе от центра фовеа к периферическим отделам значительная роль отводится периферическому де- сетчатки. В первом случае говорят об относительной фокусу. Под последним понимается относительное периферической гиперметропии, или гиперметропиослабление или усиление преломления лучей при ческом дефокусе, во втором - о миопическом перифе- рическом дефокусе. В ряде экспериментальных работ было показано, что гиперметропический дефокус на периферии сетчатки стимулирует рост глаза и формирование осевой миопии, а миопический, напротив, тормозит рефрактогенез [1, 2]. Результаты клинических исследований также свидетельствуют о стимулирующей удлинение глаза роли гиперметропическо- го дефокуса [3], о связи миопии с периферической гиперметропией [4]. Немало работ посвящено изучению периферической рефракции при различных видах коррекции. Сообщается, что обычные single vision очки увеличивают периферический гиперметропический дефокус по сравнению с некорригированными миопическими глазами [5], что обычные сферические контактные линзы создают миопический дефокус на периферии в отличие от очков [6]; что эти линзы, напротив, формируют гиперметропиче- ский дефокус, а относительную миопию на периферии создают мультифокальные контактные линзы [7]. Интерес к изучению периферической рефракции в последние годы поддерживается результатами клинических наблюдений за детьми, пользующимися ортокератологическими контактными линзами. Именно здесь отмечаемое всеми торможение прогрессирования миопии и роста переднезадней оси (ПЗО) более всего удается связать со значительным постоянно действующим индуцированным миопическим периферическим дефокусом [8, 9]. Этот эффект обеспечивается изменением топографии роговицы под действием ОК-линз. Центральная часть роговицы уплощается, а парацентральная и периферическая приобретает большую “крутизну” и преломляющую силу. Это приводит к формированию положительной сферической аберрации и, вследствие более сильного периферического преломления, относительного миопического дефокуса на периферии. По аналогии с мультифокальными контактными и ортокератологическими линзами разрабатываются очковые линзы специального дизайна [10] или линзы, призванные создать относительную миопию на периферии [11]. Такие линзы несколько лет назад были созданы и появились на рынке России. Очковые линзы “Perifocal - М” имеют особый дизайн, с прогрессией рефракции (аддидацией) по горизонтали в обе стороны относительно оптического центра, стабильную рефракцию в геометрическом центре, рефракция вдоль вертикального меридиана имеет сопоставимые величины с рефракцией в геометрическом центре. Линза “Perifocal - М” позволяет дифференцированно произвести коррекцию центральной и периферической рефракции глаза по горизонтальному меридиану. Физико-математические расчеты при моделировании дизайна оптической поверхности линзы “Perifocal - М” осуществлены ведущим специалистом в области создания дизайна поверхностей оптических устройств и средств коррекции зрения профессором Мадридского университета Хосе Алонсо (University Complutense of Madrid, Мадрид, Испания). Уникальные свойства линзы “Perifocal - М” дают возможность впервые на практике выявить эффективность различной по силе коррекции носовой и височной относительной периферической гиперметропии для контроля прогрессирования близорукости у детей. Цель исследования - изучить влияние очков с линзой «Perifocal - М” на аберрации волнового фронта, периферическую рефракцию и течение миопии у детей. Материал и методы. Проведено клиническое проспективное параллельное когортное открытое исследование, в котором участвовало 75 детей в возрасте 9-14 лет с прогрессирующей миопией от -1,0 до -6,0 дптр и астигматизмом не более 1,0 дптр, не требующим оптической коррекции, с наилучшей корригированной остротой зрения 0,8 и более, бинокулярным характером зрения. Срок наблюдения составил 6-18 мес. Пациентам основной группы (60 детей) были назначены очки «Perifocal - М» для постоянного ношения. Пациенты контрольной группы носили монофокальные очки. Коррекцию назначали на 0,5 дптр слабее объективно выявленной циклоплегиче- ской рефракции. Обследование всех детей проводили до назначения очков, через 6 мес и через 12-18 мес от начала ношения очков. Обследование включало: визоме- трию без коррекции и с наилучшей субъективной коррекцией, определение характера зрения, авторефрактометрию до и после циклоплегии (цикломед 1% 2 раза), биомикроскопию, офтальмоскопию, исследование аккомодации (определение запасов относительной аккомодации, объективного аккомодационного ответа, измеренного авторефрактометром открытого поля Grand Seiko WR-5100K, абсолютной аккомодации), исследование мышечного равновесия (фории), исследование соотношения аккомодативной конвергенции и аккомодации (АК/А) градиентным методом по Von Noorden, объективное исследование периферической рефракции в точках 15° и 30o в носовом (N15o и N30o) и височном (T15o и I30o) меридиане без коррекции и в новых очках с использованием авторефкератометра открытого поля Grand Seiko WR-5100K (Япония), ультразвуковую эхоби- ометрию - A/B Scan System Model 837 фирмы “Allergan Humphrey” (США), аберрометрию - ОРDScan (Nidek, Япония). Результаты и обсуждение. Адаптация Очки с линзами «Perifocal - М” назначали для постоянного ношения. Все пациенты адаптировались к линзам легко. Сроки и легкость адаптации к очкам “Perifocal - М” не отличались от адаптации к любым новым очкам. Максимальный срок адаптации составил 7 дней. Случаев отказа от ношения очков “Perifocal - М”, связанных с затрудненной адаптацией, не было. Влияние очков «Perifocal - М” на периферическую рефракцию глаза Очки «Perifocal - M» формируют миопический или уменьшают гиперметропический относительный периферический дефокус в миопических глазах. Результаты исследования периферической рефракции для всех типов линз «Perifocal - M», полученные на аппарате Grand Seiko WR - 5100K без коррекции и в очках «Perifocal - M», показали, что без коррекции гиперметропический дефокус встречается: в 61,5% глаз в T15o и I30o; в 46% глаз в N15o; в 100% глаз в N30o. Без коррекции гиперметропический дефокус составил в среднем: +0,1±0,11 дптр в T15o и уже -♦- В очках «Perifocal-М» Без коррекции Величина относительного периферического дефокуса без коррекции и в очках «Perifocal - M”. По оси абсцисс - зона измерений относительного периферического дефокуса: T15o и Т30° лежат в 15o и 30o по горизонтали от центра с височной стороны, N15o и N30o лежат в 15o и 30o по горизонтали от центра с носовой стороны; по оси ординат - величина относительного периферического дефокуса, дптр. +0,72±0,28 дптр в I30o; +0,02±0,1 дптр в N15o и уже +1,53±0,2 дптр в N30o. В очках “Perifocal - M” в зоне 15o формировался миопический дефокус, который составил в среднем -0,03±0,1 дптр в T15o и -0,35±0,16 дптр в N15o. В зоне 30o гиперметропический дефокус уменьшался в среднем на 0,1±0,35 дптр в I30o и на 0,34±0,07 дптр в N30o (см. рисунок). Таким образом, очки с линзами специального дизайна с горизонтальной прогрессией “Perifocal - M” формируют в глазу относительный периферический миопический дефокус или значительно уменьшают периферический гиперметропический дефокус. Влияние очков «Perifocal - М” на аберрации глаза В нашем исследовании, по данным аберрометрии, без коррекции в 50% обследованных глаз с миопией сферическая аберрация высшего порядка имела отрицательный знак. Отрицательной сферической аберрации отводят неблагоприятную роль в прогрессировании миопии, поскольку она создает гиперметропи- ческий периферический дефокус. Среднее значение сферической аберрации высшего порядка в обсле- Таблица 1 Данные аберрометрии у детей с миопией без коррекции, в монофокальных очках и в очках “Perifocal - М" Значения показателей аберрометрии, мкм Показатели аберрометрии без коррекции в монофокальных очках в очках “Perifocal - М” Аберрация общего порядка 4,19±0,5 2,9±0,2 1,66±0,3 Сферическая аберрация низшего порядка 0,35±0,05 0,65±0,09 0,42±0,1 Кома 0,15±0,02 0,24±0,03 0,23±0,09 Трефойл 0,17±0,02 0,17±0,02 0,27±0,09 Сферическая аберрация высокого порядка 0,003±0,01 -0,06±0,01 0,022±0,04 Аберрации высшего порядка 0,282±0,03 0,36±0,04 0,58±0,3 дованной группе было положительным и составило 0,003±0,01 мкм. Проведение аберрометрии в монофокальных очках показало увеличение отрицательной сферической аберрации. Она обнаружилась уже в 75% глаз и ее среднее значение составило -0,06±0,01 мкм (р < 0,01). Наряду с закономерным, за счет уменьшения дефокуса, снижением общего уровня аберраций (Total RMS) с 4,19±0,5 мкм без коррекции до 2,9±0,2 мкм в монофокальных очках (р < 0,05), отмечалась тенденция к увеличению аберраций высшего порядка (RMS - HO) с 0,282±0,03 мкм до 0,36±0,04 мкм при коррекции миопии монофокльными очками (р > 0,05). В очках «Perifocal - М” за счет более полной коррекции центральной рефракции снижение общего уровня аберраций было еще более выраженным, чем в монофокальных очках. Его величина в очках “Perifocal - М” составила 1,66±0,3 мкм по сравнению с 4,19±0,5 до коррекции (р < 0,01). Сферическая аберрация низшего порядка имела тенденцию к повышению с 0,35±0,05 мкм до 0,42±0,1 мкм (p > 0,05). Кома и трефойл недостоверно увеличились: с 0,15±0,02 мкм до 0,23±0,09 мкм и с 0,17±0,02 мкм до 0,27±0,09 мкм соответственно (p > 0,05). Сферическая аберрация высшего порядка в глазах, где она имела без коррекции отрицательное значение, уменьшилась или даже перешла в положительную. Среднее значение сферической аберрации (НО-sph) составило 0,022±0,04 мкм, то есть отмечалась тенденция к увеличению положительной сферической аберрации в 7 раз по сравнению с некорригированны- ми глазами (p > 0,05), разница недостоверна. Как уже отмечалось, положительная сферическая аберрация формирует миопический периферический дефокус, которому отводят решающую роль в торможении прогрессирования близорукости. Основным предназначением очков «Perifocal - М” является именно формирование такого дефокуса за счет особого дизайна этой линзы. Проведенные исследования подтвердили, что очки “Perifocal” индуцируют положительную сферическую аберрацию, в то время как монофокальные очковые линзы формируют отрицательную (табл. 1). Влияние очков «Perifocal - М” на динамику рефракции глаза и величины ПЗО Динамика центральной рефракции и величины ПЗО была отслежена у пациентов, использовавших очки «Perifocal - М” в разные сроки: у 60 в течение 6 мес, у 51 пациента в течение 12-18 мес (см. табл. 1; табл. 2). Динамика рефракции у всех пациентов контрольной группы была отслежена в течение 12-18 мес с промежуточным контролем в 6 мес. Манифестная субъективная рефракция через 6 мес использования очков «Perifocal - М” усилилась в среднем на 0,09±0,04 дптр (изменялась от 0 Таблица 2 Динамика объективной циклоплегической рефракции у детей, носивших очки “Perifocal - М" Динамика объективной Период наблюдения, мес циклоплегической рефракции 6 12-18 Ослабление 40% 9,8% Стабилизация 16,7% 39,2% Усиление 43,3% 51% Динамика рефракции и длины ПЗО в основной и контрольной группах Группа Изменение объективной рефракции до циклоплегии, дптр Изменение объективной циклоплегической рефракции, дптр Увеличение длины ПЗО, мм период наблюдения, мес 6 12-18 6 12-18 6 12-18 Носившие очки “Perifocal - М” -0,15±0,04 -0,28±0,04 +0,02±0,01 -0,28±0,04 0,03±0,02 0,08±0,02 Контрольная -0,25±0,04 -0,55±0,03 -0,13±0,1 -0,55±0,15 0,08±0,02 0,15±0,03 Таблица 3 до -1,0 дптр), через 12-18 мес - на 0,28±0,04 дптр (изменялась от 0 до -1,5 дптр). Сдвиг манифестной субъективной рефракции в сторону ее усиления был достоверно меньшим, чем в контрольной группе. В контрольной группе манифестная субъективная рефракция через 6 мес усилилась в среднем на 0,23±0,04 дптр, через 12-18 мес - на 0,55± 0,03 дптр (р < 0,01). Манифестная объективная рефракция, измеренная авторефрактометром, через 6 мес усилилась в среднем на 0,15±0,04 дптр, через 12-18 мес на 0,28±0,04 дптр. В контрольной группе манифестная объективная рефракция через 6 мес усилилась в среднем на 0,25±0,04 дптр, через 12-18 мес на 0,55±0,03 дптр. Разница между основной и контрольной группами была достоверна для каждого из периодов наблюдения (p < 0,01). Циклоплегическая объективная рефракция через 6 мес использования очков "Perifocal - М” изменилась - от +0,25 дптр до -1,25 дптр. Средний сдвиг циклоплегической объективной рефракции составил +0,02±0,01 дптр. Стабилизацию циклоплегической рефракции наблюдали в 16,7% случаев (20 глаз), ослабление циклоплегической рефракции наблюдали в 40% случаев (48 глаз), в 41,6% случаев (50 глаз) манифестная рефракция усилилась на 0,25-0,75 дптр (в среднем на -0,29±0,04дптр), у 1 ребенка (1,7%) наблюдалось двустороннее усиление циклоплегической рефракции на -1,25 дптр. Через 12-18 мес пользования очками “Perifocal - М” циклоплегическая объективная рефракция усилилась в среднем на -0,28±0,04 дптр. Стабилизацию цикло- плегической рефракции наблюдали в 39,2 % случаев (40 глаз), ослабление - в 9,8% случаев (10 глаз), в 51 % случаев (52 глаза) циклоплегическая рефракция усилилась в среднем на -0,4±0,03 дптр. Сдвиг объективной циклоплегической рефракции в сторону ее усиления был достоверно меньшим у детей, носивших очки “Perifocal - М”, чем в контрольной группе. В контрольной группе циклоплегиче- ская объективная рефракция через 6 мес усилилась в среднем на -0,13±0,04 дптр (p < 0,01) через 12-18 мес на -0,55±0,03дптр (p < 0,01). Величина ПЗО через 6 мес пользования очками «Perifocal - М” увеличилась в среднем на 0,03±0,02 мм, через 1 год - на 0,08±0,02 мм. В контрольной группе увеличение ПЗО было в 2 раза больше: через 6 мес ПЗО увеличилось на 0,08±0,02 мм, через 12-18 мес - на 0,15±0,03 мм (табл. 3). Разница была достоверной для каждого из периодов наблюдения (p < 0,05). Влияние очков «Perifocal - М” на остроту зрения, аккомодацию, форию, АК/А При назначении очков «Perifocal - М” сферический компонент в очках назначали на 0,5 дптр слабее объективно выявленной циклоплегической рефракции. При назначении такой коррекции бинокулярная острота зрения в очках “Perifocal - М” колебалась от 0,9 до 1,0 и составляла в среднем 0,95±0,04. Бинокулярная острота зрения в очках «Perifocal - М” через 6 мес оставалась стабильно высокой и составляла в среднем 0,94±0,04, через 12-18 мес была 0,84±0,04. В контрольной группе бинокулярная острота зрения в очках в начале исследования составляла 0,88±0,04, через 6 мес - 0,78±0,04, через 12-18 мес - 0,67±0,04. Запасы относительной аккомодации (ЗОА) через 6 мес ношения очков «Perifocal - М” увеличились в среднем на 0,3 ±0,04 дптр, через 12-18 мес - на 0,4±0,04 дптр от исходных значений (p > 0,05). В контрольной группе ЗОА не изменились. Объем абсолютной аккомодации (ОАА) через 6 мес ношения очков «Perifocal - М” увеличился в среднем на 2,27±0,16 дптр, через 12-18 мес - на 3,0±0,18 дптр по сравнению с исходным значением и в 27,5% (33 глаза) достиг значений возрастной нормы. В контрольной группе ОАА увеличился по сравнению с исходными значениями на 1,0±0,12 дптр и на 1,4±0,13 дптр соответственно и в конце наблюдения достиг возрастной нормы в 2 случаях. Увеличение значений ОАА у детей, носивших очки “Perifocal - М”, по сравнению с детьми контрольной группы было достоверным для каждого из периодов наблюдений (p < 0,01). Объективный аккомодационный ответ (ОАО) через 6 мес ношения очков «Perifocal - М” увеличился незначительно - в среднем на 0,1±0,04 дптр, через 1 год - на 0,3±0,04 дптр (p > 0,05). У детей в контрольной группе ОАО не изменился. Различие в величине ОАО в основной и контрольной группах было недостоверным. Тонус аккомодации (ТА) через 6 мес ношения очков «Perifocal - М” изменился незначительно: увеличился в среднем на 0,03±0,02 дптр, а ТА открытого поля - на 0,08±0,03. ТА через 12-18 мес остался в пределах исходных значений, тонус аккомодации открытого поля изменился - уменьшился на 0,1±0,03 дптр от исходного значения. По данным Е.П. Тарутты и Н.А. Тарасовой, снижение ТА является благоприятным прогностическим признаком и ассоциируется со снижением темпа дальнейшего прогрессирования миопии [12]. В контрольной группе через 6 мес ТА усилился на 0,03±0,02 дптр, открытого поля - на 0,1±0,02 дптр. Фории. В основную и контрольную группы были включены только исследуемые с физиологическими значениями гетерофории для близи. Через 6 мес и через 1 год от начала ношения очков «Perifocal - М” ни в одном случае значения фории не вышли за пределы физиологических. Это отличает очки “Perifocal - М” от прогрессивных очков, при использовании которых возможно формирование декомпенсированной экзо- фории для близи и вдаль, а в особо тяжелых случаях - экзотропии [13]. В контрольной группе случаев декомпенсирован- ной фории в течение срока наблюдения зафиксировано не было. АК/А. Коэффициент АК/А незначительно снизился в среднем на 0,2 пр.дптр/дптр, предположительно за счет некоторого повышения аккомодационной способности глаза, однако это изменение не было достоверным. Выводы 1. Очки с линзами «Perifocal - М” могут использоваться у детей в режиме постоянного ношения, адаптация к очкам проходит легко. 2. Очки “Perifocal - M” формируют миопический или уменьшают гиперметропический периферический дефокус в глазах с миопией. Очки “Perifocal - М” индуцируют положительную сферическую аберрацию в глазу, в то время как монофокальные очковые линзы формируют отрицательную. 3. Очки “Perifocal - M” способствуют относительной стабилизации рефракции у детей при близорукости по сравнению с детьми контрольной группы. Разница с контрольной группой проявляется более всего в первые 6 мес наблюдения. Бинокулярная острота зрения при использовании одной пары очков «Perifocal - M» остается высокой в течение 12-18 мес. Очки «Perifocal - M” имеют явные преимущества перед прогрессивными очками, поскольку при их использовании не формируется декомпенсированная экзофория, возникающая в некоторых случаях при использовании прогрессивных очков.

About the authors

E. P Tarutta

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

Olga Vladimirovna Proskurina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: proskourina@mail.ru
105062, Moscow, Russia

S. V Milash

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

R. A Ibatulin

Vision Center "ArtOptika"

117461, Moscow, Russia

N. A Tarasova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

A. S Kovychev

Vision Center "ArtOptika"

117461, Moscow, Russia

T. S Smirnova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

G. A Markosyan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

N. V Khodzhabekyan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

M. V Maksimova

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

A. V Penkina

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062, Moscow, Russia

References

Supplementary files