Uveal melanoma in the children and adolescents: the analysis of the original observations of 21 patients

Full Text

Увеальная меланома (УМ) признана как наиболее частая первичная злокачественная внутриглазная опухоль [1]. Она составляет около 70% от всех злокачественных новообразований органа зрения [2]. На долю УМ приходится примерно 85% всех меланом органа зрения [3]. Частота УМ по обращаемости в различных географических регионах варьирует в широких пределах. В пределах нашей страны частота УМ колеблется от 6 до 13,3 человек на 1 млн взрослого населения в год [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и международного агентства по исследованию опухолей (IARS), частота УМ в мире варьирует от 1 до 23 человек на 1 млн взрослого населения в год по обращаемости [5]. УМ не характерна для детского возраста. Как правило, страдают лица на 5-6-м десятилетии жизни (пик приходится на 55-летний возраст) [1, 3], однако в литературе имеются сведения об увеличении заболеваемости УМ и у более молодого контингента [6]. В мировой литературе имеются ограниченные наблюдения данной опухоли у детей, поэтому каждая публикация заслуживает определенного пристального внимания [7-18]. Как казуистические случаи описаны УМ у детей грудного возраста [19-23]. Цель данной работы - провести анализ особенностей клинического течения собственных наблюдений УМ у пациентов молодого возраста. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ случаев УМ у пациентов молодого возраста по данным отдела офтальмоонкологии и радиологии ФБГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России с 2005 по 2012гг. За данный период времени в отделе пролечен 21 ребенок (13 мальчиков и 8 девочек) с первичной УМ в возрасте от 1 года до 20 лет включительно на момент постановки диагноза (средний возраст - 16,1±4,27, пик заболевания - 15-16 лет). Диагноз УМ устанавливали с учетом данных комплексного клинического и инструментального обследования, которое помимо стандартного обследования, включало ультразвуковое сканирование (в ряде случаев - дуплексное сканирование), флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию. Хирургическое и лучевое лечение включало брахите- рапию (БТ) с использованием отечественных родий-руте- ниевых офтальмоаппликаторов (Ru-106/Rh-106), транспупиллярную термотерапию (ТТТ), отграничительную лазеркоагуляцию (ЛК), протонотерапию, иридэктомию или иридоциклосклерэктомию с иридопластикой, а также энуклеацию. Энуклеированные глаза, а также удаленный послеблокэксцизий материал были подвергнуты гистологическому исследованию. Морфологически диагноз УМ был верифицирован во всех означенных случаях. Общая характеристика больных УМ в возрасте до 20 лет Возраст, год/пол Глаз Локализация Вид лечения Сроки наблюдения, мес Статус в настоящее время 13/м OS Х БТ 96 Жив 20/м OS Х ТТТ 15 “ 19/ж OS Х Энуклеация 36 Жива 19/ж OS Х “ 12 “ 19/м OS ЦХ БТ 36 Жив 19/м OS Х БТ + отграничи- тельная ЛК 48 “ 20/ж OD Х БТ + ТТТ 78 Жива 20/ж OS Х Энуклеация 36 Жив 1/ж OD Х “ 12 Жива 15/м OD Х БТ + ТТТ 54 Погиб 18/м OS Х Отказ от лечения - Нет данных 13/м OD Х БТ 60 Жив 16/ж OD ИЦХ Энуклеация+ПТ 24 Погибла 20/м OS Х БТ 30 Жив 15/м OD Х “ 30 “ 15/ж OS Х “ 24 “ 15/ж OD ЦХ “ 58 Жива 15/ж OD Х “ 54 “ 11/ж OS И ИЭ + БТ 20 “ 18/м OD ИЦ ИЦСЭ + БТ 7 Жив 15/м OD Х Энуклеация 7 “ Примечание. Х - хориоидея; ЦХ - цилиохориоидальная зона; ИЦХ - иридоцилиохориодальная зона; И - иридальная зона; ИЦСЭ - иридоциклосклерэктомия. Всем пациентам проведено комплексное общесоматическое обследование с обязательным включением ультразвукового сканирования печени и рентгенографии органов грудной клетки с целью исключения генерализации процесса (метастатической болезни). На момент обследования, постановки диагноза и начала лечения ни у одного пациента признаков генерализации опухолевого процесса выявлено не было. Ни у одного из пациентов не было выявлено онкопатологии других локализаций. Сроки наблюдения за данными больными составили от 7 до 96 мес с момента выписки из стационара. Результаты и обсуждение. За период с 2005 по 2012 гг. в отделении офтальмоонкологии Института пролечено 1539 первичных больных УМ, среди которых 21 человек в возрасте 20 лет и моложе, что составило примерно 1,36% от общего числа первичных больных с УМ. В большинстве случаев (17 человек) больные были направлены в институт на консультацию и лечение региональными органами здравоохранения с диагнозом «подозрение на внутриглазную опухоль», и только 4 человека обратились в клинику самостоятельно. Анализ анамнестических данных позволил уточнить, что у подавляющего большинства больных (16 человек) снижение зрения явилось первой и основной жалобой, с чем пациенты обратились к офтальмологу. При этом у 2 детей снижение зрения было отмечено после тупой травмы глаза, что по месту жительства было расценено как посттравматическая отслойка сетчатки. 2 детям при осмотре офтальмологом по месту жительства поставлен диагноз макулодистрофия, по поводу чего они получали комплексную терапию. Лишь у 2 детей внутриглазная опухоль была выявлена «случайно» при профилактическом осмотре по месту жительства без предъявления каких-либо жалоб. Следует отметить, что больше половины детей и подростков (15 человек) имели постоянное место жительства в городах, остальные (6 человек) - в сельской местности. Однако нам не удалось выявить каких-либо особенностей при обращении за медицинской помощью пациентов из города и сельской местности. Пациенты и их родители одинаково часто жаловались на отсутствие офтальмологов в районных поликлиниках, и для получения направления в нашу клинику консультировались в среднем в 2-3 региональных офтальмологических центрах. Длительность анамнеза пациентов с момента появления первых жалоб до обращения в клинику института составил от 2 мес до 1 года (в среднем - 4,5 мес). В таблице представлены основные характеристики данных больных. Согласно этим данным, опухоль практически одинаково часто поражала как правый (10 человек), так и левый глаз (11 человек). У большинства больных(16 человек) УМ локализовалась в хориоидее, а передние отделы сосудистой оболочки были вовлечены реже - у 5 больных. Таким образом, можно высказать мнение, что по частоте вовлечения в опухолевый процесс разных структур глаза у пациентов молодого возраста и у взрослых отмечается идентичная тенденция. Из особенностей клинической картины обращает на себя внимание тот факт, что у половины детей и подростков (11 человек) опухоли были представлены беспигментными и слабопигментированны- ми вариантами, в то время, как известно, у взрослых пациентов преобладают пигментированные формы УМ. Исходя из размеров, локализации и распространенности опухолевого процесса, органосохраняющее лечение проведено 14 пациентам, а энуклеация - 6 больным. В одном случае больной (18 лет) категорически отказался от предложенной энуклеации (проминенция опухоли составляла 15,1 мм, диаметр основания - 20,1 мм), в связи с чем он был выписан из стационара и его дальнейшая судьба остается нам неизвестной. ТТТ, как самостоятельный метод лечения, был применен у 1 больного (высота опухоли 1,0 мм, диаметр основания 5,4 мм) с хорошим терапевтическим исходом (на глазном дне сформировался плоский хориоиретинальный рубец) (рис. 1, см. вклейку). Во всех остальных случаях была проведена БТ - как самостоятельный метод лечения - 8 человек (усредненные значения проминенции УМ - 6,5±2,1мм, диаметра основания 14,7±1,5мм) (рис. 2, см. вклейку), так и в комбинации с другими органосохраняющими вмешательствами - 5 человек. 2 пациентам БТ проведена вторым этапом после блокэксцизии с морфологической верификацией опухоли (в обоих случаях подтверждена слабопигментированная веретеноклеточная меланома). У 1 мальчика БТ была проведена трижды (на разные отделы глазного дна) в связи с неоднократным продолженным ростом опухоли после лечения и категорическим отказом родителей от энуклеации (рис. 3, см. вклейку). У пациентов, подвергшихся энуклеации (6 больных), средние размеры опухоли составили 9,8±0,7 мм в проминенции и 17,1±0,9 мм в диаметре основания. Во всех означенных случаях гистологически была подтверждена УМ, причем у 5 из них - веретеноклеточный тип опухоли и только у 1 больного - эпителиоидноклеточный тип. В этой группе заслуживает особого внимания годовалая девочка, у которой внутриглазная опухоль осложнилась вторичной гипертензией, развился буфтальм (морфологически - УМ веретеноклеточного типа). Другая девочка из этой группы (в возрасте 16 лет) поступила в стационар в далеко запущенном состоянии. Опухоль имела иридо- цилиохориодальную локализацию с формированием экс- трабульбарного узла (рис. 4, см. вклейку), в связи с чем девочке проведена энуклеация и морфологически была подтверждена эпителиоидно-клеточная УМ. С учетом наличия экстрабульбарного роста больной был проведен курс противорецидивного облучения орбиты узким медицинским протонным пучком. В настоящее время 18 пациентов живы и находятся на динамическом наблюдении, 2 погибли от множественных метастазов. Из погибших: 1) девочка с иридоцилиохори- оидальной УМ (с экстрабульбарным ростом), у которой, несмотря на отсутствие рецидива в орбите, через 1,5 года после ПТ выявлены множественные метастазы в печень; 2) мальчик, которому неоднократно было проведено органосохраняющее лечение и, несмотря на то, что удалось добиться резорбции опухоли на глазном дне, через 5 лет после начала лечения у ребенка развились множественные метастазы в печень. Как мы отметили, УМ не характерна для детей и подростков. По данным литературы, частота возникновения УМ у подростков и детей низкая и составляет от 0,5 до 1,5% от всех случаев УМ [7, 8, 13]. С целью выявления определенной генетической предрасположенности к развитию УМ в молодом возрасте, некоторыми авторами был проведен корреляционный анализ частоты встречаемости данной опухоли при ряде генетически детерминированных заболеваний, при которых изначально имеется высокий риск развития УМ. Так, например, известно, что у пациентов с окулодермальным меланозом имеется высокий риск развития УМ [24-26]. Наблюдения, проведенные Singh A.D. и соавт. позволили выявить окулодермальный меланоз у 11% больных с УМ [27]. Аналогичные результаты были также продемонстрированы Verdaguer J.J. и соавт., которые наблюдали окулодермальный меланоз у 4 из 17 больных УМ. Это значительно выше, чем средняя частота встречаемости данной патологии (1,4%) среди взрослых пациентов УМ [28], в связи с чем было высказано предположение о том, что увеличение общего числа ме- ланоцитов может являться предрасполагающим фактором для развития злокачественной внутриглазной патологии. Синдром семейного атипичного родимого пятна и меланомы (FAMM - familial atypicall moleand melanoma syndrome), известный также как диспластический невус (nevus dysplastic syndrome)-аутосомно-доминантное заболевание, при котором имеется высокий риск развития меланомы кожи. Ассоциация между развитием УМ и FAMM предполагается, но до конца не изучена. Ряд зарубежных авторов провели корреляционный анализ частоты встречаемости УМ в общей популяции с таковой у больных с FAMM, однако определенной связи выявить не удалось [30, 31]. Singh A.D. и соавт. показали, что манифестация УМ у пациентов с FAMM наблюдается в среднем на 15 лет раньше, чем в группе пациентов без FAMM(40 и 55 лет соответственно) [31]. Тем не менее, никто из означенных пациентов не находился в возрасте 20 лет и моложе. В наших наблюдениях окулодермальный меланоз и диспла- стический невус не были выявлены ни у одного пациента. Многие авторы указывают на лучший витальный прогноз у пациентов в возрасте до 20 лет [9, 13, 15, 18, 28, 32]. Объяснением этому служит то, что у молодых пациентов более развитая иммунная система и лучший иммунный надзор, более развита лимфатическая система, что позволяет контролировать рост опухоли [33, 34]. Кстати, аналогичные результаты по лучшей выживаемости у молодых пациентов были описаны и для меланомы кожи [36]. Например, по данным Strouse J.J. и соавт., 5-летняя выживаемость от меланомы кожи у детей составляет 91% [36]. Кроме того, как показывает наше исследование, у большинства (у 7 из 8) детей и подростков, морфологическое исследование подтвердило веретеноклеточный тип УМ, который, как известно, характеризуется более доброкачественным течением в сравнении с другими клеточными вариантами, что на наш взгляд, может являться основным фактором в определении витального прогноза. Двое детей погибли от метастатической болезни. При этом заслуживает большого внимания характер течения опухолевого процесса. В первом случае девочка поступила в стационар в запущенном состоянии - опухоль вовлекла все три отдела сосудистой оболочки, распространилась по дренажной системе, вышла за пределы глаза и привела к повышению внутриглазного давления. Кроме того, морфологически подтвержден наиболее агрессивный вариант опухоли - эпителиоидно-клеточная УМ. Все перечисленные обстоятельства резко ухудшают витальный прогноз. К тому же столь ранняя генерализация опухолевого процесса не позволяет исключить наличие у больной так называемых “скрытых” субклинических метастазов к моменту лечения, которые ранее не удалось выявить инструментальными методами исследования. Во втором случае (у мальчика) опухоль отличалась торпидным течением - неоднократно наблюдался плоскостной продолженный рост опухоли из-под края рубца, что также следует рассматривать как агрессивный вариант течения процесса. Выводы 1. Частота встречаемости УМ у детей и подростков по обращаемости составила 1,36% от общего числа больных с УМ, что согласуется с данными литературы о сравнительно редкой манифестации этой опухоли в детском возрасте. 2. Возраст детей при выявлении УМ составляет в среднем 16,1±4,27 лет, минимальный возраст (1 год) отмечен только в одном случае. 3. Для детского и подросткового возраста характерны беспигментные и слабопигментированные варианты опухоли, наблюдаемые в половине случаев. 4. В большинстве морфологически верифицированных случаев УМ (в 7 из 8 глаз) установлен веретеноклеточный тип опухоли, чем можно объяснить лучший витальный прогноз у детей и подростков в сравнении с взрослыми пациентами. 5. Преобладание средних и больших размеров опухоли у детей и подростков свидетельствует об отсутствии ранней диагностики, качественного профилактического осмотра детей и низкой онконастороженности офтальмологов в регионах.

About the authors

S. V Saakyan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062 Moscow, Russia

Anush Gamletovna Amiryan

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: amiryan@yandex.ru
105062 Moscow, Russia

A. Yu Tsygankov

The Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

105062 Moscow, Russia

References

Supplementary files