The main methods for the optical correction of progressive myopia in the children

Full Text

Огромное число публикаций посвящено способам и возможностям коррекции прогрессирующей миопии. Наряду с оперативным лечением (склеро- пластика, склероукрепляющая инъекция) [1], аппаратными методиками, а также медикаментозным лечением с использованием раствора атропина в малых концентрациях [2-4] для стабилизации прогрессирующей близорукости важна ее правильная оптическая коррекция. Среди средств оптической коррекции близорукости выделяют коррекцию мягкими сферическими и бифокальными линзами, очковую и прогрессивную, а также коррекцию ор- токератологическими линзами (ОКЛ). Несмотря на интенсивное развитие в последние десятилетия ХХ века рефракционной хирургии, методы хирургической коррекции миопии у детей в возрасте до 18 лет в большинстве случаев не применяются в связи с незавершенностью роста организма в целом и органа зрения в частности, поскольку еще продолжается процесс рефрактогенеза [5]. Единственным исключением является значительная анизометропия, при высокой близорукости одного глаза, низкой некорриги- рованной остроте зрения, невозможности подбора очковой коррекции, непереносимости контактных линз, невысокой корригированной остроте зрения вследствие рефракционной амблиопии [6]. Полнота коррекции При полной коррекции аметропии аккомодационная система способна компенсировать изменение размера зоны дефокуса изображения на сетчатке, как в нормальных условиях. Величина ретинального дефокуса равна разнице между величиной стимула и величиной аккомодационного ответа. При полной коррекции изменение фокусировки от больших расстояний к малым вызывает переход от небольшого по величине миопического дефокуса ретинального изображения к такому же небольшому дефокусу, но уже гиперметропиче- скому. Согласно теории изменения ретинального дефокуса, если дефокус незначительный и его изменение мало, то рост осевой длины глаза происходит по нормальной, генетически заданной программе [7]. Отсутствие полноценной коррекции зрения в сенситивный период развития зрительной системы приводит к выраженным функциональным нарушениям зрения [8]. И.В. Лобанова и соавт. оценивали влияние полноты коррекции на формирование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) у детей с миопией. Авторы заключили, что на правильное формирование ЗВП влияет не только полнота коррекции (сферического и цилиндрического компонента), но и вид коррекции. Контактная коррекция позволяет иметь более высокое качество ретинального изображения, что обеспечивает правильное формирование ЗВП и обеспечивает оптимальные условия для формирования зрительных функций [8]. В.В. Страхов, с позиции предложенной им теории об активной аккомодации вдаль, рекомендует полную коррекцию миопии у пациентов молодого возраста, сверяясь с результатами дуохромного теста. Автор отмечает важность постоянной полной коррекции, что позволяет работать аккомодации в физиологических условиях для дали и для близи [9]. Ю.З. Роземблюм рекомендует проводить коррекцию приобретенной миопии после классической трехдневной атропинизации. Для исключения гиперкоррекции при псевдомиопии автор рекомендует слегка недокорригировать имеющуюся аметропию (до бинокулярной остроты зрения 0,8) [10]. По мнению С.Э. Аветисова, выбор метода коррекции должен осуществляться в каждом конкретном случае индивидуально, с учетом преимуществ и недостатков методов, показаний к их применению и переносимости [11]. Пятилетнее наблюдение, проведенное Е.П. Тарутта и соавт., показало, что индуцированный приставлением собирающих сферических стекол постоянный бинокулярный слабомиопический DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-3-144-148 дефокус тормозит рост глаза и сдвиг в сторону миопии у детей со слабой гиперметрпией, эмме- тропией и миопией слабой степени. Разработанная методика альтернирующей монолатеральной слабомиопической дефокусировки тормозит прогрессирование миопии у 77,8% детей с миопией слабой степени [12]. D. Adler и M. Millodot обследовали 48 детей с миопией с полной и неполной коррекцией в течение 18 месяцев. По результатам исследования не- докоррекция приводила к небольшому статистически незначимому ускорению прогрессирования миопии [13]. K. Chung и соавт. в ходе 2-летнего исследования близоруких детей, случайным образом распределенных на группы с недокоррекцией в 0,75 дптр и полной коррекцией миопии, отметили более быстрое прогрессирование миопии у детей в группе с недокоррекцией [14]. По данным S.M. Li и соавт., ни недокоррекция, ни полная очковая коррекция не показывают статистически значимых различий в скорости прогрессирования миопии [15]. Очковая коррекция при прогрессирующей миопии Очковая коррекция миопии до сих пор остается наиболее распространенным способом. Однако в детском возрасте очки имеют целый ряд недостатков: косметический, ограничение полей зрения, влияние на величину ретинального изображения, искажение размеров и контуров предметов, призматический эффект, ограничения при коррекции ани- зометропии, изменение глубины восприятия [8, 16]. Очковые линзы остаются самым доступным и распространенным средством коррекции рефракционных нарушений [10]. Благодаря использованию новых «легких» полимерных материалов с упрочняющим покрытием появилась возможность уменьшить толщину и массу линзы [11]. Асферичные линзы снижают очковые аберрации, а мультифокальные позволяют скорректировать аккомодационные нарушения. Использование прогрессивных и бифокальных очков для коррекции прогрессирующей миопии у детей Трехлетнее исследование COMET с участием 469 детей в возрасте 6-11 лет с миопией от -1,25 до -4,5 дптр показало, что в группе детей, использующих прогрессивные очки, близорукость увеличилась на 1,28 дптр, в контрольной группе, использующей однофокальные очки, на 1,48 дптр. Наибольший тормозящий эффект был получен в течение 1 года ношения, причем для детей с худшей аккомодационной способностью и миопией меньшей степени эффект был более выражен [17]. Эффективность использования прогрессивных очков отмечают и другие авторы, особенно у детей с эзофорией вблизи и сильной задержкой аккомодации [18, 19]. DOI: 10.18821/1993-1859-2016-11-3-144-148 В 3-летнем исследовании D. Cheng и соавт. приняли участие 135 детей в возрасте 8-13 лет со средней миопией -3,08 дптр, использующих для коррекции однофокальные, бифокальные и бифокальные призматические очки. Авторы отмечают, что бифокальные очки могут замедлить годичный градиент прогрессирования близорукости у детей минимум на 0,50 дптр. Призматические бифокальные очки являются более эффективными для близоруких детей с низкими значениями задержки аккомодационного ответа (lags of accommodation) [20]. Коррекция мягкими контактными линзами Контактные линзы (КЛ) лишены вышеперечисленных недостатков и в офтальмопедиатрии имеют ряд неоспоримых преимуществ перед очками: «косметическое», не ограничивают физическую активность, не влияют на величину ретинального изображения и др. [16]. КЛ практически незаменимы при высоких аномалиях рефракции, врожденной миопии, миопической анизометропии. КЛ не только повышают качество зрения, но и способствуют правильному развитию зрительного анализатора у детей [8, 21]. К преимуществам КЛ относят также постоянство коррекции аметропии, отсутствие периодов с нечетким ретинальным изображением, что наблюдается при периодическом ношении очков. КЛ позволяют детям заниматься активными видами спорта. МКЛ более комфортны по сравнению с ЖКЛ. Современные материалы (силикон-гидрогели) обеспечивают адекватный приток кислорода к роговице в МКЛ и снижают гипоксические осложнения. Е.А. Линник отмечает высокую эффективность контактной коррекции врожденной миопии у детей (стабилизация миопии в 92% в группе дошкольников, у школьников - в 78%) и рекомендует раннее ее применение для медицинской и социальной реабилитации детей и подростков с миопией и астигматизмом [22]. И.В. Лобанова и соавт. отмечают, что контактная коррекция зрения у детей и подростков с миопией и астигматизмом позволяет иметь постоянное высокое качество ретинального изображения, что определяет оптимальные условия для развития всех зрительных функций [8]. При прогрессирующей миопии наряду с обычными МКЛ используется коррекция бифокальными и мультифокальными линзами. Исследование T.A. Aller показало значительное торможение прогрессирования миопии до 87% у пациентов с эзофорией при ношении бифокальных МКЛ по сравнению с однофокальными [23, 24]. Автор выделяет коррекцию бифокальными МКЛ наряду с ортокератологией, коррекцией мультифокальными очковыми линзами и терапией с использованием атропина в низких концентрациях, как эффективное средство борьбы с прогрессирующей близорукостью [24]. Двухлетнее исследование J.J. Walline и соавт. показало, что ношение мультифокальных мягких контактных линз приводит к 50% снижению про- 146 грессирования близорукости и 29% уменьшению роста осевой длины глаза по сравнению с однофокальной контактной коррекцией. Градиент прогрессирования к концу 2-го года исследования составил -1,03±0,06 дптр в однофокальных контактных линзах и -0,51±0,06 дптр в мультифокальных; А ПЗО - 0,41±0,03 мм и 0,29±0,03 мм соответственно [25]. X. Cheng и соавт. отметили замедление осевого роста глаза у детей с прогрессирующей миопией при использовании контактных линз с положительной сферической аберрацией [26]. Однако использование КЛ у детей не всегда возможно из-за высокоактивного образа жизни пациентов этой возрастной группы, занятий определенными видами спорта (плавание). Ряд обстоятельств могут заставить пациентов отказаться от ношения контактных линз: сложности в манипуляциях с линзами, сложность ухода за ними, так из-за отсутствия у детей необходимых гигиенических навыков повышается риск потенциальных осложнений, связанных с ношением КЛ [11]. Коррекция ортокератологическими линзами Среди многообразных способов коррекции миопии ортокератология приобретает все больше поклонников. Ортокератология - это метод временного исправления аномалии рефракции с помощью специальных жестких линз обратной геометрии, которые изменяют переднюю поверхность роговицы. При коррекции миопии под действием линз происходит уплощение центра роговицы и увеличение ее кривизны в среднепериферической зоне. Наиболее вероятный механизм стабилизирующего влияния рефракционной терапии связан с формированием ретинального периферического миопического дефокуса [27]. Тормозящий эффект ортокератологических линз на прогрессирование миопии подтвержден многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями [28-34]. В исследовании LORIC приняли участие 35 детей с миопией, контролем послужила однофокальная очковая коррекция. В результате 2-летнего применения ОКЛ изменение ПЗО было на 0,29±0,27 мм и на 0,54±0,27 мм у детей в группе ОКЛ и контроле, соответственно [29]. J.J. Walline и соавт. отметили более выраженное тормозащее влияние на прогрессирование близорукости ортокератологических линз по сравнению с мягкими контактными линзами [28]. Двухлетнее наблюдение T. Kakita и соавт. показало значительное прогрессирование миопии у пациентов, использующих для коррекции миопии очки а не ортокератологические линзы. А ПЗО в течение 24 месяцев - 0,61±0,24 и 0,39±0,27 мм соответственно [30]. Анализ последних исследований с целью определения безопасности и эффективности ортокератоло- гических линз по сравнению с мягкими, жесткими газопроницаемыми контактными линзами и очками у детей, проведенный B. Koffler и J. Sears показал, что ортокератологические линзы безопасны и эффективны для коррекции близорукости и способны замедлять прогрессирование миопии [31]. В работе Т.Ю. Вержанской и соавт. впервые в России было отмечено замедление прогрессирования миопии на фоне ношения ОКЛ [32]. По данным РР Толорая и соавт., использование ОКЛ в ночном режиме тормозит рост ПЗО и прогрессирование миопии слабой и средней степени у детей при одновременном увеличении горизонтального диаметра глаза (А ПЗО 0,23±0,07 мм) [33]. По мнению П.Г Нагорского и В.В. Белкиной, ОК-линзы снижают темпы прогрессии миопии. Годичный градиент прогрессирования составил 0. 12.мм при ношении ортокератологических линз и 0,28 мм у пациентов в группе контроля [34]. Заключение В современной оптометрии для коррекции прогрессирующей миопии используется множество методов оптической коррекции. Анализ литературных данных отечественных и зарубежных авторов показал эффективность использования прогрессивных очков, особенно у детей с эзофорией вблизи и сильной задержкой аккомодации. Высокая эффективность в профилактике прогрессирования миопии подтверждена при использовании бифокальных и мультифокальных мягких контактных линз, а также при коррекции ортоке- ратологическими линзами. Многочисленные исследования подтверждают возможность использования оптической коррекции миопии в качестве средства профилактики прогрессирования миопии наряду с медикаментозными, аппаратными либо хирургическими методами лечения. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. M Zaraiskaya

S.N. Fedorov Federal State Institute of Eye Microsurgery

Cheboksarsky branch of S.N. Fedorov Federal State Institute of Eye Microsurgery 428028, Cheboksary, Russian Federation

S. G Bodrova

S.N. Fedorov Federal State Institute of Eye Microsurgery

Cheboksarsky branch of S.N. Fedorov Federal State Institute of Eye Microsurgery 428028, Cheboksary, Russian Federation

Nadezhda Aleksndrovna Pozdeyeva

S.N. Fedorov Federal State Institute of Eye Microsurgery; Chuvashsky Institute of Advanced Medical Training, Chuvshsky Ministry of Health

Email: npozdeeva@mail.ru
doctor med. sci., deputy director of Cheboksarsky branch of S.N. Fedorov Federal State Institute of Eye Microsurgery; associate professor of the Department of Ophthalmology, Chuvashsky Institute of Advanced Medical Training, Chuvshsky Ministry of Health 428028, Cheboksary, Russian Federation

N. P Pashtaev

S.N. Fedorov Federal State Institute of Eye Microsurgery; Chuvashsky Institute of Advanced Medical Training, Chuvshsky Ministry of Health; I.N. Ul’yanov Chuvashsky State University

Cheboksarsky branch of S.N. Fedorov Federal State Institute of Eye Microsurgery 428028, Cheboksary, Russian Federation

O. I Tikhonova

S.N. Fedorov Federal State Institute of Eye Microsurgery

Cheboksarsky branch of S.N. Fedorov Federal State Institute of Eye Microsurgery 428028, Cheboksary, Russian Federation

References

Supplementary files