THE ROLE OF INFECTIOUS FACTORS IN THE DEVELOPMENT OF PROLIFERATIVE SYNDROME IN THE CHILDREN PRESENTING WITH ENDOGENOUS UVEITIS

Full Text

Вовлечение инфекций в этиопатогенез эндогенных увеитов не вызывает сомнений [1]. В этом аспекте рас- стого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирус (ЦМВ), а также сматривается целый ряд возбудителей [4—7], прежде вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ), токсоплазма, микобак- 28 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 терии туберкулеза, токсокара у детей. Не исключается влияние и некоторых других агентов, например хла-мидии, микоплазмы. Инфекции могут быть основной, этиологической причиной увеита, участвовать в запуске аутоиммунного процесса в глазу или явиться одним из факторов заболевания, протекающего по смешанному типу [2]. В ряде случаев инфекции являются сопутствующим увеиту фактором, отягощающее действие которого может проявиться лишь в особых условиях (иммуно-супрессивное лечение, хирургические вмешательства и др.). Вопрос о влиянии различных инфекций на формирование постувеальных осложнений, в частности про-лиферативного синдрома у детей с эндогенными увеи-тами, практически не изучен и в литературе не обсуждается. Однако теоретически, если учесть участие целого ряда иммунологических активных веществ, прежде всего интерферонов, в защите от инфекций и регуляции как воспалительных, так и пролиферативных процессов, такая возможность представляется вполне реальной. Цель — анализ влияния различных инфекционных факторов на развитие пролиферативных осложнений при эндогенных увеитах у детей. Материал и методы. Обследовано 89 детей в возрасте от 1 года до 18 лет с увеитами различной этиологии, из них 12 с I, 19 со II и 50 с III степенью пролиферации. У 8 пациентов пролиферативные осложнения выявлены не были. Оценка выраженности пролифера-тивного синдрома и деление детей на группы проводились в соответствии с ранее разработанной классификацией для увеитов различной локализации (передние, периферические, задние). При сочетанных изменениях учитывали наиболее выраженные проявления проли-феративного синдрома. При I степени протяженность задних синехий суммарно не превышала 6 часовых меридианов, наблюдались единичные мембраны и/или нежные диффузные помутнения стекловидного тела, единичные хориоретинальные очаги с фиброзом. Ко II степени относили случаи с суммарной протяженностью задних синехий от 6 до 9 часовых меридианов, формированием частичной прехрусталиковой пленки, периферических передних синехий до У окружности передней камеры, интенсивными витреальными помутнениями, протяженными циклическими пре- и эпиретинальными мембранами, хориоретинальными очагами с мембранообразованием прилежащего стекловидного тела, в том числе с развитием локальной тракционной отслойки сетчатки. При III степени отмечались круговые задние синехии, образование плотной прехрусталиковой мембраны, передние синехии протяженностью более У окружности передней камеры, плотные помутнения стекловидного тела с недоступностью осмотра большей части глазного дна, распространенная тракционная отслойка сетчатки [3]. Всем детям было выполнено лабораторное обследование, направленное на выявление серологических маркеров (специфических антител разных классов) следующих инфекций: ВПГ 1-го и 2-го типа (ВПГ 1 и 2), ЦМВ, ВЭБ, возбудителей токсоплазмоза (Toxoplasma-gondii), токсокароза (Toxocara), хламидиоза (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae), уреаплазмоза (Ureaplasma urealyticum) и микоплазмоза (Mycoplasma hominis). Исследовали IgG-антитела (маркер хронического инфицирования) ко всем перечисленным возбудителям. IgM-антитела (маркер первичного инфицирования или 90 ί> 80 - 70- 60 - 50 - 40 - 30- 20 - 10 -0 - 82,0 67,0 54,0 13,0 5'8 5·7 5.1 3.0 1 Возбудитель инфекции I I ВЭБ Q ЦМВ Q ВПГ I I Микоплазма | | Токсоплазма I I Chlamydia pneumoniae | | Токсокара I I Уреаплазма Chlamydia trachomatis Рис. 1. Общая инфицированность детей с увеитами (n = 89). обострения хронической инфекции) определяли также ко всем антигенам за исключением уреаплазмы и микоплазмы (маркером активации служили IgА-антитела) и токсокары. Три типа антител исследовали при серодиагностике ВЭБ (NA IgG, EA IgG, VCA IgM) и Chlamydia trachomatis (IgG, IgM, ^А). Использовали тест-системы для ИФА производства «Вектор-Бест», Россия. Кроме того, определяли IgG-антитела к ранним и предранним антигенам ВПГ 1-го и 2-го типа и ЦМВ (маркеры первичной инфекции или реактивации, часто — субклини-ческой, тестирование которых в широкой лабораторной практике проводится сравнительно редко), использовали тест-системы «Биосервис», Россия. Статистическая обработка полученных данных выполнена по программе «Биостат» (t-критерий Стьюдента, критерии Фишера и χ2). Результаты и обсуждение. Общая хроническая инфицированность (на основании выявления IgG-антител) составила: 82% — ВЭБ, 67% — ЦМВ, 54% ВПГ(в том числе 21% — смешанная, вызванная вирусами группы герпеса); 13% — микоплазмой; 5,8% — токсоплазмой; 5,7% — Chlamydia pneumoniae; 5,1% — токсокарой, 3% — уреаплазмой, 1% — Chlamydia trachomatis (рис. 1). «Классические» маркеры активной ВПГ-инфекции (IgM-антитела) у наблюдавшихся детей были обнаружены лишь в 1,5% проб (4,1% от общего числа серопозитивных по ВПГ). IgM-антитела к ЦМВ выявлены в 2,1% случаев (3% от общего числа серопозитивных по ЦМВ). VCA IgM-антитела (ВЭБ) определялись только у 1% обследованных (2,5% случаев от общего числа серопозитивных по ВЭБ). IgG-антитела к ранним антигенам ВПГ 1-го и 2-го типа были обнаружены у 28% больных, что значительно превышало частоту выявления IgM-антител (рис. 2). IgG-антитела к предранним антигенам ЦМВ обнаружены в 2,4% случаев, т. е. так же редко, как и IgM-антитела. IgA-антитела к микоплазме выявлены у 6,7% детей, к уреаплазме—у 1,3%. Маркеры активности токсоплаз-моза и хламидийных инфекций обнаружены не были. 29 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 60-, 50 40 30 20 10 0 54,0 28,0 1,5 Классы антител к ВПГ I I IgG (маркер хронического инфицирования) □ □ IgG к ранним антигенам (маркер первичной инфекции или реактивации, часто субклинической) IgM (маркер первичной инфекции или обострения хронической) Рис. 2. Частота выявления антител к ВПГ у детей с увеитами (n = 89). Сопоставление результатов лабораторного и офтальмологического обследования показало, что по мере развития пролиферативного синдрома нарастала частота обнаружения IgG-антител к ЦМВ, свидетельствующих о хронической инфицированности (рис. 3). Так, у пациентов с III степенью пролиферации она была вдвое выше (71%), чем у больных без пролифе-ративных осложнений (37%). Однако на нашем материале подтвердить эту тенденцию статистически, как и выявить разницу уровней антител, не удалось. При осложненных увеитах заметно чаще встречались и больные, инфицированные ВЭБ, причем практически с одинаковой частотой при разной степени пролиферации — всего в 85% случаев в сравнении с 62% при отсутствии пролиферативных изменений, но эта разница была еще более сглаженной, чем при ЦМВ-инфекции. Исследование маркеров ВПГ показало, что у больных с выраженным пролиферативным синдромом (II—III степень) статистически недостоверно, но все же заметно чаще (27,5%), чем у детей без и с I степенью пролиферации (5,8%; р = 0,092) выявлялись одновременно IgG-антитела к структурным и неструктурным вирусным антигенам, что свидетельствовало о реактивации хронической инфекции. Селективное выявление IgG-антител только к неструктурным (ран- 80 η 70605040302010 0 - 58,0 63,0 71,0 37,0 Степень пролиферации Рис. 3. Частота инфицирования ЦМВ детей с увеитами при различной степени пролиферативных изменений^ = 89). 30 0-Ι степень пролиферации п=20 И-Ill степень пролиферации л=69 □ □ IgG к ранним антигенам (маркер первичной инфекции или реактивации, часто субклинической) IgG (маркер хронического инфицирования) +lgG к ранним антигенам Рис. 4. Частота выявления первичной и активизации хронической ВПГ инфекции при различной степени пролифера-тивных изменений при эндогенных увеитах у детей (n = 89). ним) антигенам ВПГ 1-го и 2-го типа, отражавшее, по-видимому, первичную инфекцию, напротив, значительно чаще встречалось у пациентов без или со слабой степенью пролиферации (17,6%), чем у больных со II—III степенью (1,96%; р = 0,046) (рис. 4). Следует отметить, что у всех детей инфицированных токсокарой (5,1%; 4 человека) или токсоплазмой (5,8%; 5 человек), воспалительный процесс в глазу осложнялся пролиферацией, что согласуется с клиническими представлениями об особенностях течения увеитов этой этиологии. Связь между развитием пролиферативного синдрома и маркерами остальных исследованных инфекций выявить не удалось. Таким образом, полученные данные не позволяют рассматривать факт инфицированности целым рядом возбудителей в качестве причины возникновения про-лиферативных осложнений при эндогенных увеитах у детей. Однако результаты работы свидетельствуют о возможном косвенном влиянии на их развитие хронических офтальмотропных инфекций, прежде всего герпесвирусных. При этом неблагоприятными факторами, способствующими усугублению про-лиферативного синдрома, могут быть хроническая ЦМВ-инфекция и в меньшей степени ВЭБ-инфекция, а также реактивация (как правило, субклиническая) хронической ВПГ-инфекции (серологический признак — наличие одновременно IgG-антител к структурным и неструктурным вирусным антигенам). Сама по себе хроническая инфицированность ВПГ без признаков реактивации, как и первичная инфекция (IgG-антитела только к неструктурным вирусным антигенам или ^М-антитела), судя по нашим наблюдениям, не влияли на развитие пролиферативного синдрома. Механизм этого процесса недостаточно ясен и требует дальнейших целенаправленных исследований. Можно предположить, что реализация негативного воздействия вирусов связана со сдвигами в сети иммунорегуляции, прежде всего с дефицитом или гиперпродукцией интерферонов, которые наряду с защитой от вирусов (все типы) обладают антипролиферативными свойствами (в основном ИФН-α и ИФН-β), а также дают провоспалительные эффекты (ИФН-γ — ключевой Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 интерферон иммунного воспаления). Характерно, что серологические признаки первичной (субклиниче-ской) ВПГ-инфицированности ассоциировались с отсутствием пролиферативных изменений в глазу. Не исключено, что в этих случаях вирус являлся индуктором интерфероногенеза, способствовавшего предотвращению пролиферации, тогда как реактивация инфекции на фоне перманентного присутствия IgG-антител могла быть связана с дефицитом ИФН и, следовательно, ослаблением антипролиферативных факторов. Выводы 1. Хронические герпесвирусные инфекции (ЦМВ, ВПГ и в меньшей степени ВЭБ) могут способствовать развитию пролиферативного синдрома при уве-итах у детей. 2. Наиболее неблагоприятным фактором, усугубляющим течение пролиферативного процесса, является реактивация хронической, в частности ВПГ-инфекции.

About the authors

M. S Petrovskaya

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

E. V Denisova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

Email: deale_2006@inbox.ru

O. S Slepova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

L. A Katargina

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

References

Supplementary files