THE MODIFIED METHOD FOR THE SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT DACRYOCYSTITIS IN THE CHILDREN

Full Text

Наиболее распространенным среди гнойно-воспалительных заболеваний у детей первого года жизни является врожденный дакриоцистит (ВД), или так называемый дакриоцистит новорожденных. По данным различных авторов, от 6 до 12% всех новорожденных страдают ВД и за последние годы отмечается его постепенный рост в структуре заболеваемости детей первого года жизни. Однако, несмотря на распростра 31 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 ненность этой патологии и на то, что лечением ВД занимаются уже более 100 лет, остается достаточно высокой частота осложнений — 22,2% и значительной — частота рецидивов этого заболевания в детском возрасте — 12—26% [3, 8, 11]. Врожденные анатомические особенности строения слезных путей (дивертикулы, складки, клапаны, костные гребни носослезного протока, тип окончания нижнего отверстия в носовой полости и т. д.) и ЛОР-органов (сужение носовых ходов, искривление носовой перегородки), не распознанные и не излеченные своевременно врожденные дакриоциститы снижают успешность однократного зондирования и приводят к развитию рецидивов дакриоцистита. Среди распространенных причин возникновения повторных симптомов заболевания немаловажную роль играют и ятрогенные осложнения (разрывы слезных канальцев, формирование ложных ходов и свищей слезоотводящих путей различной локализации) при нарушении техники зондирования без учета индивидуальных особенностей строения, особенно при его выполнении у детей в возрасте первого месяца жизни. [3, 8, 11, 12] В последние годы благодаря широкому внедрению полимерных материалов в офтальмохирургии наиболее результативным методом лечения возникших рецидивов дакриоцистита у детей старше 1 года в настоящее время является операция бужирования слезоотводящих путей с их временной интубацией различными полимерами. Среди полимерных изделий для временной интубации слезных канальцев и носослезного протока широко применяются силиконовые нити, трубочки, шелковые лигатуры и т. п. [1, 2, 4, 6, 7, 9—11]. Однако все методики оперативного восстановления у детей слезо-отведения с применением этих интубационных материалов имеют ряд недостатков. Для проведения такого хирургического лечения необходимы специальный инструментарий и навыки у хирурга; часто привлекаются ЛОР-специалисты для извлечения дренирующего материала из носовой полости; существуют трудности с надежным закреплением дренирующего материала на коже брови и щеки у ребенка; увеличиваются сроки пребывания пациентов в стационаре в связи с необходимостью ежедневного промывания слезных путей. Учитывая эти обстоятельства, многие практикующие врачи неспециализированных клиник, пытаясь помочь ребенку, выполняют серию неэффективных зондирований в грудном возрасте (встречалось около 20 случаев), практически не оставляя шансов на выздоровление без проведения достаточно инвазивной и травматичной да-криоцисториностомии после достижения 5 лет. В связи с этим необходим поиск новых, доступных и щадящих методов восстановления проходимости слезоотводящих путей при развитии рецидивов дакриоцистита у детей. Цель работы — разработать эффективный модифицированный способ хирургического лечения рецидивирующих дакриоциститов у детей. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 100 детей в возрасте от 3 мес до 5 лет с рецидивами ВД и приобретенного дакриоцистита (ПД). Двусторонний процесс был зафиксирован у 8 пациентов с ВД и у 6 пациентов с ПД. Всем детям первоначально было проведено комплексное обследование: канальцевая и носовая пробы, диагностическое промывание слезных Распределение пролеченных детей с рецидивами дакриоцистита в зависимости от возраста Вид патологии Возраст детей 3—6 мес 6—12 мес 1—3 года 3—5 лет Врожденный дакриоцистит 30 35 20 2 Приобретенный дакриоцистит — 1 10 2 В с е г о... 30 36 30 4 путей, рентгенологическое обследование с контрастированием слезных путей при необходимости, исследование бактериальной флоры конъюнктивальной полости, обследование смежными специалистами. Учитывая тесную связь носослезного протока с носовой полостью, ЛОР-специалист выполнил тщательное обследование детей для исключения заболеваний полости носа, а в случае обнаружения патологии было проведено необходимое лечение. Всем пациентам ранее неоднократно выполнялось зондирование слезно-носового канала как в нашей клинике, так и в других лечебных учреждениях, не давшее эффекта. Распределение пациентов по виду патологии и возрасту, в котором было проведено лечение по предлагаемой методике, представлено в таблице. В Украинском медицинском Центре детской офтальмологии и микрохирургии глаза Национальной детской специализированной больницы «Охматдет» всем 100 пациентам было произведено устранение непроходимости носослезного протока по разработанной оригинальной методике (патент на полезную модель Украины № 56354 от 10.01.2011 на способ лечения рецидивирующих дакриоциститов у детей). Для выполнения данной манипуляции потребовались: конические зонды № 1—4; полый зонд-канюля с боковым отверстием № 2—4 для зондирования и одновременного бу-жирования при необходимости; 2 одноразовых шприца объемом 5 мл с физиологическим раствором и объемом 2 мл со смесью вискоэластического офтальмологического раствора (типа целюгеля) с антибиотиком при наличии патогенной микрофлоры. Сухая форма антибиотика подбиралась индивидуально в соответствии с данными антибиотикограммы и посевов из конъюнктивальной полости. Смесь вискоэластического раствора с антибиотиком готовили в стерильных условиях непосредственно перед введением: 1 мл вискоэластического раствора переливали в стерильную баночку с необходимой дозой сухого антибиотика, через 2—3 мин, после растворения антибиотика данную смесь набирали в обыкновенный одноразовый шприц объемом 2 мл. Перед введением систему освобождали от пузырьков воздуха легким надавливанием на поршень до появления вещества. Методика выполнения (патент Украины на полезную модель № 56353 от 01.01.2011 на способ восстановления проходимости слезных каналов у детей с введением лекарственного средства): проводили зондирование по стандартной методике с помощью зонда-канюли № 2, а при значительном стенозе носослезного протока — № 3—4 с целью одновременного бужирования. В восстановлении проходимости носослезного протока убеждались, прибегая к промыванию с отсасыванием жидкости из носоглотки. Затем, не удаляя зонд-канюлю из носослезного протока, шприц с физраствором заменяли шприцем со смесью вискоэ-ластика с антибиотиком и начиная с устья постепенно 32 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 и одновременно с выведением системы заполняли ею весь канал, включая и слезный каналец, через который заводили зонд-канюлю. Несмотря на многоэтапность, время проведения процедуры занимало всего 5—7 мин. На основании примененных функциональных методов исследования, а именно, после проведения носовой пробы — теста Джонеса (для ее постановки в смесь вискоэластического раствора добавляли 1—2 капли 3% колларгола), было обнаружено, что смесь вискоэластического раствора с антибиотиком находилась в полости слезно-носового канала в течение 8—16 ч. Экспериментально было установлено отсутствие химической реакции между действующими веществами в смеси через 1 ч и через 2 сут. Результаты и обсуждение. Оценку эффективности предложенного модифицированного способа хирургического лечения определяли согласно классификации функциональной недостаточности слезоотведения (Бржеский В.В., Трояновский Р.П., 2000), а также посредством контрольного промывания слезных путей. В группе детей в возрасте 3—6 мес с рецидивами ВД слезоотведение было восстановлено у 25 из 30 детей; у 3 детей, у которых имелись ложные ходы или разрывы слезных канальцев после предыдущих зондирований, было зафиксировано улучшение состояния, и для полного восстановления слезоотведения потребовалось оперативное лечение — бужирование слезно-носового протока с длительной интубацией силиконовыми нитями; 2 детям с полной облитерацией носослезного протока планируется дакриоцисто-риностомия после достижения 5 лет. В группе детей в возрасте 6—12 мес с рецидивами ВД полного восстановления слезоотведения по естественным слезным путям благодаря новой методике удалось добиться у 29 из 35 детей (у 2 из 31 ребенка потребовалось повторное бужирование слезно-носового протока с введением смеси вискоэластика с антибиотиком). У 4 детей, у которых слезоотведение полностью не удалось восстановить, вместе с ложными ходами имелись также разрывы слезных канальцев и более 7 неэффективных зондирований в анамнезе. Троим из них было проведено бужирование слезно-носового протока с интубацией силиконовыми нитями, троим планируется провести дакриоцисториностомию в возрасте 5—6 лет. В группе детей в возрасте от 1 до 3 лет с рецидивами ВД у 12 из 20 детей было восстановлено слезоотведение по предложенной методике. У 5 детей этой возрастной группы отмечено улучшение состояния после лечения, но для полного выздоровления было проведено бужирование слезно-носового протока с введением силиконовых нитей, у 3 детей была проведена дакриоцисториностомия в возрасте 5—6 лет. У 8 детей этой возрастной группы с ПД был зафиксирован полный функциональный эффект после бужирования слезно-носового протока с последующим заполнением его смесью вискоэластического раствора с антибиотиком. У 2 детей с рецидивами ВД и у 1 из 2 с рецидивами ПД в возрастной группе 3,5—5 лет было отмечено клиническое улучшение состояния в течение около 6 мес. Причиной заболевания был дакриостеноз и однократное зондирование в анамнезе. После указанного промежутка времени симптомы заболевания у пациентов появились вновь, и для полного выздоровления им было проведено бужирование слезно-носового протока с введением силиконовых нитей. Сроки наблюдения на данный момент — от 6 мес до 4 лет. С помощью данного метода лечения рецидивирующих форм дакриоциститов у детей, не достигших 3 лет, слезоотведение было восстановлено у 74 из 96 пациентов, что составило 77%. В более позднем возрасте (после 3 лет), а также при наличии грубых повреждений с разрывами канальцев этот метод лечения привел к улучшению состояния, но для полного восстановления слезоотведе-ния потребовалось бужирование носослезного протока с введением силиконовых нитей или наружная дакриоцисториностомия. В настоящее время в офтальмологии все более широкое применение приобретают водные растворы гидрофильных полимеров, получившие название вискоэластиков [5]. Использование этого материала в офтальмохирургии дало начало такому направлению, как вискохирургия. Согласно определению, вискохи-рургия — это манипуляции, при которых используют вискоэластический раствор для защиты клеток от механической травмы, поддержания или создания пространств в тканях, разделения, обнажения тканевых поверхностей. Благодаря высокой вязкости вискоэ-ластики обладают медленной текучестью и долго сохраняют заданный объем, а способность к псевдопластичности позволяет им преобразовываться от геля до почти жидкого состояния. Учитывая эти свойства вискоэластиков, мы использовали их как материал для временной интубации слезных путей и как средство для пролонгированного действия лекарственных средств в просвете слезно-носового канала, например антибиотика. Чтобы не уменьшить вязкостные характеристики полимера при смешивании с водным раствором, мы выбрали антибиотики именно сухой формы, чаще из цефалоспоринового ряда. Исходя из индивидуальных свойств вискоэластиков, свой выбор препарата мы остановили на производных метил-целлюлозы (на ее основе созданы препараты Celugel, Celoftal и др.). Эти вискоэластики характеризуются малой эластичностью и хорошими адгезивными свойствами. Препараты на основе метилцеллюлозы широко применяются в медицине при производстве фармакологических препаратов, в офтальмологии ее производные используют и как заменители слезной пленки. Немаловажным доводом в пользу выбора именно этого ряда вискоэластиков послужили имеющиеся публикации по его применению для пролонгированного действия анестетиков и мидриатиков [5]. Вискоэластик типа целю-геля является апирогенным материалом, не вызывает воспаление, растворим в изотоническом физиологическом буфере, благодаря чему самостоятельно выходит из слезного канала со слезной жидкостью. Высокая эффективность предложенного метода лечения у детей в грудном и младшем возрасте, по-нашему мнению, связана со следующими фактами: • Предложенная методика ретроградного введения гарантирует заполнение всего канала вискоэластиком и предупреждает попадание вещества в образованные ранее ложные ходы. • Смесь достаточно долго находится в слезном канале для предупреждения слипания стенок стенозиро-ванного или облитерированного вертикального отдела слезно-носового канала. Времени удерживания сфор 33 Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2012 мированного просвета носослезного канала также достаточно для полного восстановления поврежденных участков эпителия в результате зондирования и бужи-рования. Это важно для предупреждения дополнительного рубцевания в месте повреждения эпителия, что возможно при быстром слипании стенок прозондированного канала без заполнения его вискоэластическим раствором. Длительное нахождение данной смеси в слезоотводящих путях, связанное с высокоадгезивными и вязкостными свойствами вискоэластика, может рассматриваться как основание для временной «мягкой» интубации слезно-носового тракта. • Смесь оказывает пролонгированное антибактериальное действие, позволяющее купировать признаки длительно существующего воспаления по ходу слезно-носового канала. Метод не требует использования дополнительного специализированного инструментария, выполняется достаточно просто и быстро, малотравматичен. Благодаря высокой эффективности он может быть рекомендован для первичного зондирования у детей с высоким риском развития рецидивов ВД в возрасте старше 1,5 года и ПД — старше 1 года, а также после неэффективного двукратного зондирования при ВД. Противопоказанием к использованию данного метода является наличие эктазии слезного мешка, его грубая рубцовая деформация с разрывами канальцев и наружными свищами. Заключение Предложенный способ восстановления слезоотведе-ния является достаточно эффективным и перспективным при рецидивах ВД и ПД у детей грудного и младшего возраста. Он позволяет восстановить слезоотведение по естественным путям, быстро купировать признаки воспаления и в большинстве случаев избежать травматичные и болезненные операции на слезных путях. Способ лечения прост, непродолжителен, малотравматичен и не требует использования специализированного инструментария, благодаря чему может быть рекомендован для широкого применения в клиниках.

About the authors

S. A Rykov

P.L. Shchupik National Medical Academy of Postgraduate Education

Yu. V Barinov

P.L. Shchupik National Medical Academy of Postgraduate Education

A. A Barinova

«Okhmatdet» National Specialized Children’s Hospital

Email: barinof@ua.fm
Kiev

References

Supplementary files