VARIOUS FORMS OF ACCOMMODATION DISORDERS ASSOCIATED WITH MYOPIA AND THE CRITERIA FOR THEIR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS

Abstract

The classification and criteria of differential diagnostics of accommodation disorders are discussed. The definition of accommodation is proposed.

Full Text

Поскольку наличие при миопии разницы в рефракции, выявленной до и после циклоплегии, принято считать патологическим явлением, важна оценка ее практического значения. Из литературных источников известно, что у новорожденных до применения циклоплегика выявляется миопия, которая в условиях циклоплегии в подавляющем большинстве случаев переходит в гиперметропию. После применения атропина происходит ослабление рефракции до 5.0-6,0 дптр [11]. У дошкольников с миопией рефракция после инстилляции циклоплегиков обычно изменяется в сторону уменьшения [8, 12, 17]. Эти факты дают основание считать, что не всякое уменьшение рефракции при миопии свидетельствует о наличии патологического спазма аккомодации. По мнению С.Л. Шаповалова, некоторая возрастная разница в рефракции до и после применения ци-клоплегиков физиологична, причем тем более, чем моложе ребенок. Из 91 обследованного взрослого с миопией ослабление рефракции после инстилляции циклоплегика на 0,5 дптр было у 12 и на 1,0 дптр - у 3 человек. Среди 102 детей с миопией такое уменьшение отмечалось у 26, причем у 5 на 0,5 дптр, у 14 - на 1.0—1,5 дптр и у 7 - на 2,0-2,5 дптр Явления псевдомиопии, выражавшиеся не только в наличии разницы между статической и субъективной динамической рефракцией, но и в удалении ближайшей точки ясного видения от глаза, в слабости цилиарной мышцы и недостаточной адаптации к корригирующим линзам, были у одного 20-летнего мужчины и 8 детей. У остальных уменьшение рефракции после применения циклоплегиков можно было связать с тоническим возрастным напряжением цилиарной мышцы [19]. Признаки спазма аккомодации впервые были описаны Е.В. Адамюком в 1881 г. [3]. Общие жалобы заключаются в снижении зрения, быстрой утомляемости при работе на близком расстоянии, боли в глазах, стремлении приблизить книгу к глазам. Отмечают такие признаки спазма аккомодации (ложной близорукости), как уменьшение объема аккомодации (за счет отдаления ближайшей точки ясного зрения), при кратковременном приставлении положительных линз - улучшение остроты зрения вдаль, непостоянная рефракция в течение дня, ослабление рефракции после темновой адаптации (симптом Е.В. Адамюка), слабость внутренних прямых мышц, уменьшение диаметра зрачка. Основным признаком является ослабление рефракции на высоте циклоплегии [3]. Р.С. Зильберман обследовал 410 детей (816 глаз) с близорукостью от -0,5 до -6,0 дптр после длительной атропинизации и определил критерии спазма аккомодации, истинной и ложной близорукости. Критерием спазма аккомодации является разница между степенью рефракции, определенной с диафрагмой до применения циклоплегика, и степенью рефракции после паралича аккомодации. Истинной близорукостью считается близорукость, которая выявлена субъективным методом с диафрагмой при полном параличе аккомодации, т. е. когда нет остаточного резерва аккомодации (разницы между рефракцией, полученной скиаскопическим методом, и рефракцией, полученной субъективным методом с диафрагмой). О ложной близорукости говорят в тех случаях миопии, когда в результате циклоплегии вместо миопии выявляется эмметропическая или гиперметропическая рефракция, и острота зрения повышается до 1,0 [9]. Н.Я. Вилина классифицирует спазмы аккомодации на стойкие (если стекло +4,0 дптр пациентом не преодолевается), полустойкие (если не преодолевается стекло +4,5 дптр) и нестойкие (если преодолеваются стекла +4,5 дптр и более) [5]. В настоящее время можно считать установленным, что расстройства аккомодации - ее слабость, отставание аккомодационного ответа, избыточный патологический тонус и псевдомиопия - сопровождают развитие миопии и даже, как правило, предшествуют ему [15]. Однако четких критериев, позволяющих диагностировать ту или иную патологию, нет. Так, в частности, отсутствуют четкие дифференциальнодиагностические критерии между спазмом аккомодации, частичным спазмом аккомодации и гипертонусом аккомодации. Некоторые исследователи [13] отрицают существование гипертонуса аккомодации при миопии, указывая, что привычный тонус акко 40 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 модации при миопии минимальный по сравнению с другими видами рефракции. В последние годы Е.Е. Сомовым предложен термин «привычно-избыточное напряжение аккомодации» (ПИНА) для обозначения ее повышенного тонуса при близорукости, однако и в этом случае четких дифференциально-диагностических критериев отличия этого состояния от спазма аккомодации нет. По мнению автора, к спазму аккомодации следует относить максимально возможное сокращение цилиарной мышцы (например, после воздействия на глаз медиаторов парасимпатической нервной системы или анти-холинэстеразных средств) [14]. Вместе с тем очевидно, что в это определение не укладывается клиническая картина спазма аккомодации. По мнению Е.Е. Сомова, спазм аккомодации - скачкообразное усиление исходной клинической рефракции глаза с практически полной потерей способности к ее расслаблению, сопровождающееся резким снижением остроты зрения и зрительной работоспособности. Он обычно стимулируется инстилляциями в глаз холиномиметиков (например, растворов пилокарпина, армина, фосфакола и т. д.) или является результатом общего отравления организма фосфорорганическими веществами. ПИНА - прогрессирующее с той или иной скоростью усиление исходной клинической рефракции глаза ребенка (его миопизация), стимулируемое и поддерживаемое устойчиво неправильным режимом зрительной работы на близком расстоянии. Паралич аккомодации - фиксированная установка глаза к своей (в зависимости от исходной рефракции) дальнейшей точке ясного видения. Он обычно стимулируется инстилляциями препаратов, содержащих холинолитические вещества (например, растворов атропина, скополамина, гоматропина и т. д.), но может быть и результатом общих отравлений организма (токсины ботулизма) [14]. А.И. Дашевский разделял спазмы аккомодации на искусственные, физиологические и патологические. Искусственный спазм аккомодации вызывается применением миотиков. Физиологический спазм аккомодации обусловлен сокращением цилиарной мышцы для улучшения зрения вдаль при гиперметропии и астигматизме, то есть физиологическое состояние названо спазмом. Отличительной чертой физиологического спазма или напряжения аккомодации является усиление рефракции до эмметропии с повышением остроты зрения до 1,0. Основной отличительной чертой патологических спазмов аккомодации служит понижение остроты зрения вследствие ложной миопиза-ции. При этом нуждается в уточнении их разделение на стойкие (при аметропиях) и истинные. Истинные спазмы цилиарной мышцы почти всегда имеют центральное происхождение. При весьма стойких истинных тонических мышечных спазмах аккомодации добиться полной остроты зрения с помощью коррекции удается довольно редко. Диагноз ложной миопии ставят в том случае, если на высоте циклоплегии острота зрения повышается (при диафрагме 3,5 мм). Степень ее равна разности между рефракцией до и на высоте циклоплегии. При ложной миопии помимо спазма аккомодации наблюдается еще напряжение конвергенции и фузионной дивергенции (постоянное напряжение внутренней прямой мышцы и нейтрализующее его напряжение наружной прямой мышцы) [6]. В.И. Добровольский (1868), М.И. Авербах (1900), К.А. Адигезалова-Полчаева (1963) упоминали об астигматическом (неравномерном) спазме аккомодации и считали, что в этих случаях возможно выявление скрытого астигматизма при циклоплегии [1, 4, 7]. В настоящее время общая классификация аккомодационных нарушений отсутствует. Ю.З.Розенблюм (2005) предлагал различать следующие аккомодационные нарушения: парез (паралич) аккомодации, стойкий спазм аккомодации, юношескую слабость аккомодации. Очевидно, такое разделение может быть отнесено только к лицам молодого возраста [13]. С.Л. Шаповалов (2005) предлагает различать следующие основные формы нарушений аккомодационной способности глаз: параличи и парезы аккомодации, к которым относит и пресбиопию; спастические состояния аккомодации, к которым относит общий спазм аккомодации, дистантное спастическое состояние (псевдомиопия) и частичный спазм аккомодации; аккомодационную астенопию [20]. С.Э. Аветисовым (2006) предложена следующая рабочая классификация расстройств аккомодации: инволюционные (пресбиопия); индуцированные нарушениями клинической рефракции, медикаментозным воздействием, травмой, в том числе хирургической, заболеваниями, «диссоциацией» аккомодации и конвергенции [2]. В.В. Волков предложил другую классификацию нарушений аккомодации: дефицит аккомодации для зрения на близких расстояниях; дефицит аккомодации для зрения на далеких расстояниях; нарушение тонуса покоя аккомодации: чрезмерная возбудимость и инертность [18]. Дефицит аккомодации для зрения на близких расстояниях характеризуется укорочением зоны действия аккомодации в диапазоне от установки оптики глаза в промежуточную позицию покоя (Punctum intermedium I) к установке на предельно близкое расстояние. Дефицит аккомодации для зрения на далеких расстояниях характеризуется укорочением зоны действия аккомодации в диапазоне от установки оптики глаза в промежуточную позицию покоя (Punctum intermedium I) к установке на предельно далекое расстояние. Чрезмерная возбудимость аккомодации характеризуется сужением (< 0,5 дптр) интервала между ближайшей (Punctum intermedium I) и ближней (Punctum intermedium II) точками оптической установки в зоне покоя аккомодации. Для инертности аккомодации характерно расширение (> 2,0 дптр) интервала между теми же точками в зоне покоя аккомодации. Одну из первых попыток классифицировать аномалии аккомодации предпринял A. Duane в 1915 г. Он обследовал 170 пациентов и разработал классификацию, которая включала следующие состояния: недостаточность аккомодации, непродолжительную аккомодацию, аккомодационную неспособность, инертность аккомодации, чрезмерную аккомодацию, неравенство аккомодации и паралич аккомодации [25]. Позже другими авторами была предложена несколько модифицированная классификация [21, 23, 26]. Аккомодационная недостаточность (непродолжительная аккомодация, инертность аккомодации, неравенство аккомодации и паралич аккомодации). Аккомодационная недостаточность возникает в том случае, когда пациент испытывает трудности при 41 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 стимулировании аккомодации. Она характеризуется снижением амплитуды аккомодации от ожидаемой возрастной нормы. Чтобы определить минимальный предел этой амплитуды предлагается использовать формулу Hofsttera: 15 - (0,25 χ возраст пациента) [22]. Если амплитуда аккомодации снижена на 2 дптр и более, это принимается за патологию. Термин «непродолжительная аккомодация» или «аккомодационное утомление», используется многими авторами как подклассификации аккомодационной недостаточности. A. Duane, S. Duke-Elder и D. Abrams описывают непродолжительную аккомодацию как раннюю стадию аккомодационной недостаточности [25, 26]. Паралич аккомодации - очень редкое состояние, которое ассоциируется с различными органическими причинами, такими как инфекция, глаукома, травма, отравления, диабет. Если это монокулярное состояние, то оно может приводить к аккомодационной дисфункции, которая называется неравенством аккомодации. Некоторые авторы считают, что из различных аккомодационных нарушений аккомодационная недостаточность -самое распространенное [24, 27]. Однако M. Scheiman и соавт. [35] в своей работе указали на примерно равную распространенность трех основных нарушений: чрезмерной аккомодации, неспособности к аккомодации, аккомодационной недостаточности. Общие жалобы при аккомодационной недостаточности включают затуманивание зрения, головные боли, напряжение глаз, двоение, трудности при чтении, трудности настройки с ближнего на дальнее расстояние и повышенную чувствительность к свету. Прямыми признаками аккомодационной недостаточности являются снижение амплитуды аккомодации (АА), трудности при чтении со стеклом -2,0 дптр при проведении теста монокулярной аккомодационной способности (МАС), высокие показатели близкой ретиноскопии (monocular estimation method retinoscopy, МЕМ-ретиноскопии). Методика MEM-ретиноскопии заключается в нейтрализации движения рефлекса ретиноскопа пока пациент читает слова, расположенные на карте для Welch Allyn ретиноско-па. К косвенным признакам аккомодационной недостаточности относятся являются: снижение положительной части относительной аккомодации (PRA) и трудности при чтении со стеклом -2,0 дптр при проведении теста бинокулярной аккомодационной способности (БАС) (см. таблицу). Чрезмерная аккомодация. В литературе существуют некоторая путаница и разногласия по поводу чрезмерной аккомодации. Считается, что синонимами чрезмерной аккомодации являются цилиарный спазм, спазм аккомодации, спазм ближнего зрения (spasm of the near reflex) и псевдомиопия. Однако по мнению M. Scheiman и B. Mitchell, чрезмерную аккомодацию и спазм близкого зрения можно использовать для описания тяжелых форм аккомодационных спазмов. Использование термина "псевдомиопия" как синонима чрезмерной аккомодации вызывает сомнения. Чрезмерная аккомодация безусловно может ассоциироваться с псевдомиопией, но может быть и изолированным состоянием. Авторы предлагают рассматривать псевдомиопию как один из множества признаков чрезмерной аккомодации. Однако это не должно быть существенным признаком для диагностики [36]. R. Rutstein и соавт. [33] проанализировали 17 случаев спазма аккомодации. Они определили аккомодационный спазм как условие, при котором аккомодационный ответ превышает аккомодационный стимул, и использовали динамическую ретиноскопию для оценки аккомодационного ответа. Основываясь на наблюдении 17 пациентов в течение 4 лет, они заключили, что аккомодационный спазм - это редкое состояние. В своей работе K. Daum указывает, что из 14 пациентов с различными аккомодационными проблемами только 2,6% имели чрезмерную аккомодацию [24]. M. Rouse и соавт. [32] использовали метод близкой ретиноскопии (MEM-ретиноскопию) при обследовании 721 школьника и обнаружили, что только 1% из них имеют чрезмерную аккомодацию на 0,5 и выше. N. Miller установил, что наиболее часто спазм возникает как функциональное расстройство у пациентов с органической патологией. Он описал эту проблему как ин-термиттирующий спазм аккомодации, конвергенции и миоз и подчеркнул, что миоз значительной величины всегда предшествует этому состоянию, которое он описывает также как ассоциированное с билатеральным и монолатеральным ограничением абдукции и сильной миопией. По мнению автора, это и есть классическое определение спазма близкого зрения, который действительно является редким состоянием [30]. Данные, полученные M. Scheiman и соавт. [35] и E.Porcar, A. Nartinez-Palomera [31], свидетельствуют о более частом выявлении чрезмерной аккомодации. По данным M.Scheiman и соавт.; чрезмерную аккомодацию имеет 2,2% из 1650 школьников. E.Porcar, A.Nartinez-Palomera обнаружили чрезмерную аккомодацию у 10,8% обследованных студентов. Между тем условия возникновения чрезмерной аккомодации нуждаются в более детальном анализе, предусматривающем исследование амплитуды аккомодации, монокулярной и бинокулярной аккомодационной способности, положительной и отрицательной части аккомодации, МЕМ-ретиноскопию. Все жалобы пациента чаще всего ассоциируются с чтением или другой зрительной работой на близком расстоянии. К ним относятся затуманивание зрения, зрительное напряжение, головные боли, фотофобии, длительная фокусировка на близком расстоянии, двоение. В число классических жалоб пациентов с чрезмерной аккомодацией входит и ухудшение зрения после рабочего дня (в сумерках, при возращении с работы) по сравнению с утренним временем. Прямые признаки чрезмерной аккомодации: при проведении теста MAC возникают трудности при чтении со стеклом +2,0 дптр, снижены показатели МЕМ-ретиноскопии. Косвенными признаками чрезмерной аккомодации являются снижение отрицательной части относительной аккомодации (NRA), трудности при чтении со стеклом +2,0 дптр при проведении теста БАС (см. таблицу). По данным литературы, как эзо-, так и экзофо-рия могут предшествовать чрезмерной аккомодации. Если аккомодационная проблема первична, пациент будет иметь чрезмерную аккомодацию для близи, что приведет к чрезмерной аккомодативной конвергенции и эзофории вблизи. Возможно также, что недостаточная конвергенция является предвестником чрезмерной аккомодации. 42 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012 Диагностические признаки расстройств аккомодации Расстройство аккомодации АК/А NRA PRA АА МАС БАС МЕМ Аккомодационная NN 4 4 недостаточность Чрезмерная аккомодация N 4 NN Аккомодационная неспособность N 4 4 N Трудности при чтении со Трудности при чтении со 4 стеклом -2,0 дптр стеклом -2,0 дптр Трудности при чтении со Трудности при чтении со 4 стеклом +2,0 дптр стеклом +2,0 дптр Трудности при чтении со Трудности при чтении со сте- N стеклом +2,0 и -2,0 дптр клом +2,0 дптр и -2,0 дптр Аккомодационная неспособность. Аккомодационная неспособность характеризуется тем, что пациент испытывает трудности изменения уровня аккомодационного ответа. Важно также то, что скорость и продолжительность аккомодационного ответа анормаль-ны. При таких расстройствах амплитуда нормальная, но пациент уже не способен использовать эту амплитуду быстро и в течение длительного времени. Подобные различия между амплитудой и способностью ответа сходны с началом расстройства бинокулярного зрения. Клиницисты, которые оценивают только амплитуду аккомодационного ответа, будут постоянно упускать из виду диагноз аккомодационной неспособности. Среди клиницистов бытует такое мнение: «Если пациент имеет аккомодационную амплитуду 15 дптр, будем ожидать, что он способен стимулировать и расслаблять аккомодацию на 2 дптр». Многие авторы утверждают, что это не совсем так [28, 29, 34, 37, 39]. Расстройство аккомодационного ответа возможно и при нормальной аккомодационной амплитуде. B. Wick и P. Hall подчеркивают важность клинической оценки аккомодации, которая заключается в исследовании способности к аккомодации и аккомодационного ответа, а не только амплитуды аккомодации. Они оценивали аккомодационный статус у 123 школьников и определяли амплитуду, отставание и способность к аккомодации. Их результаты указывают на то, что если будет оцениваться только один аспект аккомодации, велика вероятность не заметить аккомодационную дисфункцию [38]. На сегодняшний день существует лишь немного работ, посвященных изучению распространенности аккомодационной неспособности. По результатам S. Hokoda, среди аккомодационных нарушений 30% приходится на долю аккомодационной неспособности, 55% - аккомодационной недостаточности и 15% - чрезмерной аккомодации [27]. K. Daum отметил, что аккомодационную неспособность имели 12% пациентов с расстройствами аккомодации [24]. M. Scheiman и соавт. обнаружили аккомодационную неспособность только у 1,5% из 1650 детей [35]. Большинство симптомов ассоциируется с чтением или работой на близком расстоянии. Общие жалобы: затуманивание зрения, трудности при изменении фокуса с одной дистанции на другую, головные боли, напряжение глаз. K. Daum установил, что 43% пациентов с аккомодационной неспособностью и только 7% с аккомодационной недостаточностью предъявляют те или иные жалобы. Как и в случае с другими аккомодационными и бинокулярными расстройствами, некоторые пациенты с аккомодационной неспособностью могут не предъявлять никаких жалоб [24]. Признаками аккомодационной неспособности являются затруднение чтения с линзами -2,0 и +2,0 при проведении теста MAC, снижение NRA и PRA. Амплитуда аккомодации, МЕМ-ретиноскопия обычно в норме (см. таблицу). В последнее время Экспертным советом по аккомодации и рефракции (ЭСАР) предложено определение спазма аккомодации как острого патологического избыточного тонуса аккомодации, вызывающего мио-пизацию манифестной рефракции и снижающего максимальную корригированную остроту зрения. ПИНА определяется как длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения. Недостаточность аккомодации характеризуется сниженным объемом и запасами аккомодации и неадекватным и/ или неустойчивым аккомодационным ответом. Избыточность аккомодации определяется как состояние аккомодации, при котором аккомодационный ответ превышает аккомодационную задачу, и, как правило, сопровождается астенопией, а неустойчивость аккомодации - как неспособность глаза длительно поддерживать адекватный аккомодационный ответ [10]. Все перечисленные термины и понятия, характеризующие нарушения аккомодации, были получены с промощью субъективных методов исследования. В последние годы в клиническую практику вошла объективная аккомодометрия. Объективные методы исследования позволяют получать новые данные, исследовать новые параметры аккомодации, а также верифицировать результаты субъективных исследований [16]. Очевидно, обилие предложенных понятий и терминов, касающихся нарушений аккомодации, требует разработки четких объективных критериев дифференциальной диагностики этих нарушений, определения показаний и выбора методов лечения, а также оценки эффективности последнего. Обоснование выбора патогенетически направленных методов лечения расстройств аккомодации при близорукости является в настоящее время чрезвычайно актуальной задачей ввиду множества предлагаемых для этого аппаратов и методик, их бессистемного применения и отсутствия объективной доказательной оценки эффективности.