THE DIAGNOSTIC CRITERIA FOR HABITUALLY-EXCESSIVE ACCOMMODATION STRAIN BASED ON SUBJECTIVE AND OBJECTIVE CHARACTERISTICS OF ACCOMMODATION

Full Text

В последнее время предложено понятие привычно - избыточного напряжения аккомодации (ПИНА) [5]. Это длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий или усиливающий мио-пизацию манифестной рефракции, но не снижающий максимальную корригированную остроту зрения [1]. Следует отметить, что критериев, по которым можно отличить ПИНА, т. е. привычно-избыточный тонус аккомодации, от ПТА - просто привычного тонуса аккомодации, не существует. Строго говоря, любой ПТА усиливает манифестную рефракцию по сравнению с истинной (циклоплегической) и в той или иной степени снижает остроту зрения и завышает оптическую коррекцию. Однако очевидно, что нельзя любой привычный тонус считать патологическим, необходимо выделить критерии для определения ПИНА как патологического состояния, нередко сопровождающего течение прогрессирующей миопии. По нашему мнению, основным критерием может явиться величина ПТА по С. Л. Шаповалову, - т. е. разница между субъективной рефракцией (максимально корригирующим стеклом) и объективной циклоплегической рефракцией [8]. Цель исследования - определить критерии постановки диагноза ПИНА на основании субъективных и объективных параметров аккомодации. Материал и методы. Обследовано 130 пациентов с миопией различной степени в возрасте от 6 до 18 лет (в среднем 11,26±0,2 года). Все обследованные больные были разделены на 3 группы в зависимости от разницы между субъективной рефракцией (максимально корригирующим стеклом) до циклоплегии и объективной циклоплегической рефракцией [8]. В 1-ю группу вошли 69 пациентов (115 глаз), у которых субъективная манифестная рефракция слабее ци-клоплегической, во 2-ю - 68 пациентов (106 глаз), у которых субъективная манифестная рефракция равна циклоплегической или превышает ее не более чем на 0,5 дптр, в 3-ю - 28 пациентов (39 глаз), у которых субъективная рефракция сильнее объективной цикло-плегической более чем на 0,5 дптр. У всех пациентов вычисляли годичный градиент прогрессирования близорукости (ГГП). Производили оценку состояния аккомодации субъективными [измеряли запасы относительной аккомодации (ЗОА) и объем абсолютной аккомодации (ОАА) и объективными (бинокулярный и монокулярный аккомодационный ответ, объективные ЗОА, ПТА, ПТА в открытом поле (ПТА ОП), тонус покоя аккомодации (ТПА)] методами. Объективную аккомодометрию производили по методикам, разработанным в МНИИ ГБ им. Гельмгольца [6, 7]. Измерение аккомодационного ответа выполняли с помощью бинокулярного авторефкератометра «от крытого поля» Grand Seiko WR-5100K. Рефракцию вдаль измеряли при фиксации взгляда на удаленный объект (5 м). Объективный аккомодационный ответ (ОАО) определяли в пробной оправе с полной коррекцией имеющейся аметропии при предъявлении объекта фиксации (текст № 4 таблицы для близи) на расстоянии 33 см. Исследование проводили как при бинокулярной (бинокулярный аккомодационный ответ - БАО), так и при монокулярной (монокулярный аккомодационный ответ - МАО) фиксации взора. В последнем случае перед парным глазом в оправу помещали заслонку (рис. 1). Объективное измерение ЗОА выполняли следующим образом. При бинокулярной фиксации близкого объекта (текста) в пробную оправу помещали одинаковые для обоих глаз отрицательные линзы нарастающей силы с шагом 0,5 дптр, проверяли, может ли пациент читать текст, и делали параллельно измерения на авторефрактометре [7]. За счет дополнительного напряжения аккомодации динамическая рефракция должна оставаться близкой к исходной, т. е. до нагрузки отрицательными линзами. В норме это значение приближается к -2,5 дптр [2, 9]. Однако у пациентов с миопией этот показатель, как правило, снижен до -1,5 --2,0 дптр, т. е. имеет место «отставание» аккомодации. Исследование проводили до тех пор, пока сохранялась объективная динамическая рефракция каждого глаза, близкая к исходным значениям (снижение не более чем на 0,5 дптр). Величиной запаса аккомодации считали максимальную отрицательную линзу, при измерениях с которой сохранялась объективная динамическая рефракция каждого глаза, близкая к исходным (до нагрузки) значениям. Резкое снижение исходного показателя вплоть до перехода динамической рефракции на 33 см в гиперметропическую расценивается как отсутствие аккомодационного ответа. ПТА определяли как разницу показаний обычного авторефрактометра до и после циклоплегии [3]. Помимо этого, у всех пациентов вычисляли разницу показаний авторефкератометра открытого поля Grand Seiko WR -5100K при взгляде вдаль до и после циклоплегии. Полученный показатель обозначали как ПТА ОП. ТПА определяли как разницу рефракции в условиях покоя аккомодации (в полной темноте при отсутствии зрительного стимула) и под циклоплегией по методике, разработанной в институте, с помощью авторефкератометра открытого поля Grand Seiko WR-5100K (Япония) (рис. 2) [6]. ТПА рассчитывали по формуле: ТПА = R - R^ где R,r - рефракция в темноте (темновой фокус), Rц - рефракция в условиях циклоплегии. Тонус аккомодации считали положительным, если рефракция до циклоплегии сильнее (более миопи 35 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 Рис. 1. Исследование объективного аккомодационного ответа на авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K. Рис. 2. Исследование темнового фокуса аккомодации на авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K ческая), чем рефракция в условиях циклоплегии, и наоборот. Положительный тонус аккомодации обозначали знаком «минус», отрицательный - знаком «плюс» [4]. Результаты и обсуждение. Средняя циклоплеги-ческая рефракция в 1-й группе составила -3,59±0,19 дптр, во 2-й - -4,13±0,2 дптр, в 3-й - -4,78±0,28 дптр (см. таблицу). Разница между субъективной и объективной ци-клоплегической рефракцией и по силе оптимального корригирующего стекла (-0,82±0,08), и по дальнейшей точке ясного зрения (ДТЯЗ) (1,0±0,1) резко превыша ла аналогичные показатели в 1-й группе (0,57±0,07 и 0,09±0,03 соответственно) и во 2-й группе (-0,26±0,05 и 0,31±0,05 соответственно) (см. таблицу). ГГП на момент исследования у пациентов 1-й группы был минимальным и составил в среднем 0,57±0,04 дптр/год. Во 2-й группе ГГП в среднем составил 0,77±0,05 дптр/год. ГГП у пациентов 3-й группы был максимальным и в среднем составил 0,97±0,06 дптр/год (р < 0,01). Через год ГГП в 1-й группе оказался минимальным и составил 0,36±0,04 дптр/год, в 3-й группе - максимальным - 0,56±0,06 дптр/год (p < 0,05) (см. таблицу). Параметры рефракции и аккомодации в зависимости от разницы между субъективной манифестной и объективной циклоплегической рефракцией Субъективная манифестная рефракция Показатель слабее циклоплеги-ческой (1-я группа) равна циклоплегической или превышает ее не более чем на 0,5 дптр (2-я группа) сильнее объективной циклопле-гической более чем на 0,5 дптр (3-я группа) Число глаз 115 106 39 Средняя циклоплегическая рефракция, дптр -3,59±0,19 -4,13+0,2 -4,78+0,28 Разница между субъективной и объективной циклоплегической рефракцией, дптр +0,57 -0,26 -0,82 ГГП на момент исследования, дптр/год 0,57+0,04* 0,77+0,05 0,97+0,06 ГГП через год, дптр/год 0,36+0,04** 0,41+0,04 0,56+0,06 ПТА, дптр -0,1±0,02 -0,12+0,03 -0,46+0,05*** ПТА ОП, дптр -0,1±0,03 -0,12+0,03 -0,27+0,04# ТПА, дптр -0,57+0,06## -0,7+0,07** -1,04+0,11 БАО, дптр -1,84±0,06 -1,75+0,07 -1,66+0,06 МАО, дптр -2,0+0,06### -1,72+0,1 -1,72+0,1 ОЗОА, дптр 2,03+0,14##- v 1,52+0,13 1,25+0,17 ЗОА, дптр 2,37+0,14### 1,88+0,14 1,78+0,21 ОАА, дптр 5,35+0,26 5,13+0,26 3,88+0,45# ДТЯЗ, дптр 3,68+0,17 4,44+0,18 5,78+0,38 Примечание. * - р < 0,01 относительно 2-й и 3-й группы; ** - р < 0,05 относительно 3-й группы; *** - р < 0,01 относи гьно 1-й и 2-й группы; #- р < 0,05 относительно 1-й и 2-и группы; ## - р < 0,01 относительно 3-й группы; ### - р < 0,05 относи тельно 1-и и 2-й группы; # - р < 0,05 относительно 1-й и 2-й группы; тельно 2-й и 3-й группы; v - р < 0,05 относительно 2-й группы. 36 Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2013 ПТА в 1-й группе был минимальным и в среднем равнялся -0,1±0,02 дптр. Во 2-й группе ПТА в среднем составил -0,12±0,03 дптр. В 3-й группе ПТА был максимальным и в среднем составил -0,46±0,05 дптр (Р < 0,01). ПТА ОП в 1-й группе был минимальным и в среднем составил -0,1±0,03 дптр. Во 2-й группе ПТА ОП в среднем был равен -0,12±0,03 дптр. В 3-й группе ПТА ОП был максимальным и в среднем составил -0,27±0,04 дптр (р < 0,05). ТПА у пациентов 1-й группы имел наименьшее значение и составил в среднем -0,57±0,06 дптр. ТПА во 2-й группе в среднем составил -0,7±0,07 дптр. Наибольшее значение ТПА имел в 3-й группе и был в среднем равен -1,04±0,11 дптр (максимальное значение составило -2,49 дптр) (p < 0,05). БАО в 1-й группе имел наибольшее значение и в среднем составил -1,84±0,06 дптр. Во 2-й группе БАО составил в среднем -1,75±0,07 дптр. В 3-й группе БАО был наименьшим и равнялся в среднем -1,66±0,06 дптр (р > 0,05) (см. таблицу). МАО в 1-й группе имел наибольшее значение и в среднем составил -2,0±0,06 дптр (р < 0,05 относительно 2-й и 3-й группы). Во 2-й и 3-й группах значения МАО были ниже и составили в среднем -1,72±0,1 дптр (см. таблицу). ОАА в 1-й группе в среднем составил 5,35±0,26 дптр и имел наибольшее значение. Во 2-й группе ОАА в среднем составил 5,13±0,26 дптр. В 3-й группе ОАА был наименьшим и в среднем равнялся 3,88±0,45 дптр (р < 0,05) (см. таблицу). В 1-й группе в среднем ДТЯЗ была на 0,09 дптр ближе выявленной циклоплегической рефракции, во 2-й группе - на 0,31 дптр, в 3-й - на 1,0 дптр (см. таблицу). Таким образом, усиление субъективной нецикло-плегической рефракции по сравнению с объективной циклоплегической более чем на 0,5 дптр сопровождается наиболее высоким темпом прогрессирования миопии, достоверно более высокими значениями тонуса аккомодации (ПТА, ПТА ОП и ТПА), аккомодационной недостаточностью (снижением всех субъективных и объективных показателей работоспособности аккомодационного аппарата). Полученные результаты позволяют считать ПТА, т. е. разницу между манифестной и циклоплегической рефракцией более чем в 0,5 дптр, критерием постановки диагноза ПИНА, а именно избыточного тонуса аккомодации. Указанную разницу можно вычислять, сравнивая с циклоплегической рефракцию, полученную с помощью субъективной коррекции, или по показаниям одного и того же авторефрактометра либо по данным ремотометрии. Выводы 1. Наличие разницы между манифестной и цикло-плегической рефракцией более чем в 0,5 дптр можно считать критерием, позволяющим поставить диагноз ПИНА. Указанную разницу можно определить, сравнивая с циклоплегической рефракцию, полученную с помощью субъективной коррекции, или по показаниям одного и того же авторефрактометра либо по данным ремотометрии. 2. ПИНА характеризуется достоверно более высокими, чем при миопии без ПИНА, значениями тонуса аккомодации. 3. При ПИНА разница между субъективной и объективной циклоплегической рефракцией и по силе оптимального корригирующего стекла, и по ДТЯЗ резко превышала аналогичные показатели у пациентов с миопией без ПИНА. 4. При ПИНА достоверно снижается работоспособность аккомодационного аппарата. 5. ПИНА сопровождается достоверно более высоким темпом прогрессирования близорукости.

About the authors

E. P Tarutta

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

N. A Tarasova

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

References

Supplementary files