The combined surgical treatment of primary congenital glaucoma in the young children

Full Text

Введение. В хирургии глаукомы для борьбы с избыточным рубцеванием широкое распространение нашли различные дренажи, которые позволяют создать дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости (ВЖ). Арсенал существующих дренажей разнообразен - это и искусственные, и биологические материалы, однако многие из них не лишены недостатков, что приводит к развитию повторных операций, длительному консервативному лечению и снижению гипотензивного эффекта [1-3]. Нам представляется перспективной возможность использования в хирургии глаукомы аутоматериалов, что позволило бы добиться оптимальной биосовместимости, уменьшения послеоперационной воспалительной реакции, рубцевания и пролонгирования гипотензивного эффекта. В хирургии глаукомы в качестве аутодренажа в основном используется склера [4, 5]; кроме этого, проводились работы по использованию радужки, прямой мышцы глазного яблока, конъюнктивы для профилактики рубцевания вновь созданных путей оттока [6]. Цель работы - оценка гипотензивной эффективности предложенного нами комбинированного хирургического вмешательства у детей раннего возраста с первичной врожденной глаукомой. Материал и методы. В глазном отделении клиники Ташкентского педиатрического медицинского института за последние 3 года нами было обследовано 60 детей (120 глаз) с первичной врожденной глаукомой. Все пациенты были разделены на 2 группы. К 1-й (основной) отнесены 40 больных (80 глаз), оперированных по собственному способу: синустрабекулотомия, циклоретракция с аутосклеральным дренажом и трабекулэктомией (Патент на изобретение “Способ хирургического лечения врожденной глаукомы” № IAP 04890 от 12.05.2014). Техника операции. В верхнем сегменте глазного яблока производят отсепаровку конъюнктивы от лимба глазного яблока в пределах от 11 до 13 часов и откидывают ее вниз в виде фартука. Затем производят диатермокоагуляцию средней глубины в виде четырехугольника с основанием к лимбу от 11 до 13 часов, формируют “П”-образный склеральный лоскут основанием к лимбу, толщиной А части склеры размером 5^4 мм, выкраивают в боковой части склерального лоскута с обеих сторон склеральные полоски толщиной в А части склеры размером 1*4 мм. Под “П”-образным склеральным лоскутом в А части склеры, отступя от лимба 3 мм, параллельно лимбу в проекции плоской части цилиарного тела выполняют два сквозных разреза: левый и правый, длиной 1,5 мм, при этом левый разрез выполняют, начиная от проекции левой грани склерального лоскута, а правый - начиная от проекции правой грани склерального лоскута до супрацилиарного пространства, формируют между указанными разрезами тоннель и через него до передней камеры проводят выкроенные склеральные полоски, поворачивая их на 180° и концы склеральных полосок помещают в переднюю камеру, то есть производят циклоретракцию. Отток водянистой жидкости происходит через поверхностные склеральные пути, далее определяют проекцию венозного синуса, производят синустрабекулотомию венозного синуса; через полученный разрез в синус вводят трабекулотом, поворачивают его сначала в правую, затем в левую стороны, рассекают трабекулу, то есть при выполнении этой процедуры отток водянистой жидкости происходит по естественным трабекулярным путям. После этого производят трабекулэк- томию с базальной ириэктомией, при которой отток водянистой влаги происходит по субконъюнктивальным путям. Поверхностный склеральный лоскут подшивают на прежнее место двумя узловыми швами, то есть восстанавливают целостность конъюнктивы. Ко 2-й (контрольной) группе отнесены 20 больных (40 глаз), оперированных по способам: синустрабекулото- мия и трабекулэктомия. Все дети прошли комплексное общеклиническое и офтальмологическое обследование, включающее визоме- трию, рефрактометрию, биомикроскопию, кератолимбо- метрию, офтальмоскопию, гониоскопию, эхобиометрию, тонометрию. Визометрию детям в возрасте от 8 дней до 1 года проводили по выявлению феномена Пейпера и при помощи шариков красного цвета различного диаметра (Э.С. Аветисов, 1987) [7], при остроте зрения менее 0,005 расчет показателей производили в рангах по табл. 1 [8]. При обработке полученных результатов офтальмологического исследования использовали метод статистического анализа с вычислением критерия Стьюдента. Различия сравниваемых параметров считали статистически значимыми, если вероятность ошибки Р была < 0,05. Таблица 2 Динамика остроты зрения больных с первичной врожденной глаукомой по стадиям (M ± m) Группа больных Стадия заболевания Острота зрения до операции Острота зрения после операции через 5 сут через 6 мес через 12 мес через 24 мес через 36 мес Основная (и = 80) Развитая (и = 25) 0,1 ± 0,2* 0,15 ± 0,09* 0,2 ± 0,04 0,3 ± 0,07 0,4 ± 0,01 0,4 ± 0,2 Далекозашедшая (и = 50) 0,03 ± 0,01* 0,08 ± 0,01 0,2 ± 0,09* 0,3 ± 0,15 0,3 ± 0,2 0,3 ± 0,1* Терминальная (и=5) 2-й ранг 3-й ранг 3-й ранг 3-й ранг 4-й ранг 4-й ранг Контрольная Развитая (и = 11) 0,09 ± 0,01* 0,1 ± 0,09 0,1 ± 0,04 0,2 ± 0,07 0,3 ± 0,01 0,3 ± 0,2* (и = 40) Далекозашедшая (и = 25) 0,07 ± 0,01* 0,05 ± 0,03 0,08 ± 0,2 0,1 ± 0,08 0,1 ± 0,1 0,1 ± 0,12 Терминальная (и = 4) 2-й ранг 3-й ранг 3-й ранг 3-й ранг 3-й ранг 4-й ранг Примечание. * -р < 0,05 достоверность различий при сравнении с контролем; в рангах даны показатели остроты зрения менее 0,005, данные показатели статистической обработке не подвергались; и - количество глаз. Результаты и обсуждение. В 1-й группе обследованных детей мальчиков было 30, девочек 10. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 8 дней до 3 мес - 10 детей; от 4 мес до 2 лет - 15 детей; от 2 до 3 лет - 15 детей. По стадиям заболевания распределение происходило следующим образом: развитая была на 25 (31,25%) глазах пациентов в возрасте от 1 мес до 3 лет, далекозашед- шая - на 50 (62,5%) глазах в возрасте от 8 дней до 3 лет, терминальная на 5 (6,25 %) глазах в возрасте от 4 мес до 3 лет. Таблица 1 Ранговые значения показателей остроты зрения по Гарееву Е.М. (2002) Ранг Показатели 1-й Отсутствие зрения 2-й Неправильная светопроекция 3-й Правильная светопроекция 4-й Движение руки у лица 5-й Счет пальцев у лица 6-й Счет пальцев до 50 см 7-й Счет пальцев свыше 50 см 8-й 0,01. 18-й 0,1. 27-й 1,0 В 1-й группе при развитой стадии заболевания ВГД составило 28,5 ± 0,86 мм рт.ст., при далекозашедшей 35,8 ± 1,3 мм рт.ст. и при терминальной 40,01 ± 1,53 мм рт.ст. Переднезадняя ось (ПЗО) глазного яблока, по данным эхобиометрии, была увеличена у всех больных: при развитой стадии на 1-2 мм, при далекозашедшей на 2-4 мм и при терминальной на 5 мм и более. При развитой стадии выявлен гониодисгенез I степени на одном и гониодисгенез II степени на 8 глазах. При далекозашедшей стадии обнаружены гониодисгенез II степени на 15 глазах и гониодисгенез III степени на 20. На 15 глазах гониоскопию провести не удалось из-за помутнения роговицы. При терминальной стадии гониоскопию также не производили из-за резко выраженной патологии роговой оболочки. Экскавация зрительного нерва при развитой стадии была 0,3-0,4 на 5 глазах и 0,5 на 4. При далекозашедшей стадии экскавация зрительного нерва была 0,5-0,7 на 15 и 0,7-0,8 на 20 глазах. Всем больным 1-й группы проведена операция по предложенному способу. В послеоперационном периоде нормальные показатели ВГД сохранялись в течение 3 лет на 80 (100%) глазах (р < 0,05), при этом на 25 глазах с развитой стадией они составляли 18,5 ± 0,9 мм рт.ст., при далекозашедшей стадии на 30 (37,5%) глазах 18,65 ± 1,02 мм рт.ст. и на 20 (25%) глазах 22,8 ± 0,9 мм рт.ст.; при терминальной стадии (3 глаза) в пределах 23,56 ± 0,9 мм рт.ст. На 2 глазах ВГД составило 30,7 ± 1,5 мм рт.ст., что вместе с данными эхобиометрических показателей и увеличением экскавации диска зрительного нерва (Э/Д) на 0,2-0,3 от исходного явилось показанием для повторной аналогичной операции, после которой отмечалась стабилизация процесса. Во 2-й группе пациентов мальчиков было 16, девочек 1 1 4 Динамика ПЗО (мм) у больных с первичной врожденной глаукомой по стадиям (M ± m) Таблица 3 Динамика ВГД (мм рт. ст.) у больных с первичной врожденной глаукомой по группам (M ± m) Группа больных ВГД ВГД после операции до операции через 5 сут через 6 мес через 12 мес через 24 мес через 36 мес Основная (и = 80) 33,4 ± 0,8* 20,4 ± 0,7 20,2 ± 0,86* 22,7 ± 1,3* 22,9 ± 0,3 23,0 ± 0,1* Контрольная (и = 40) 28,4 ± 1,14 22,1 ± 0,9 24,8 ± 1,03 24,6 ± 1,24 25,1 ± 0,6 26,3 ± 0,32 Примечание. * -р < 0,05 достоверность различий при сравнении с контролем; и - количество глаз. Группа больных Стадия заболевания ПЗО ПЗО после операции до операции через 6 мес через 12 мес через 24 мес через 36 мес Основная (и = 80) Развитая (и = 25) 21,0 ± 0,3* 21,7 ± 0,4 22,0 ± 0,21 23,1 ± 0,08 23,5 ± 0,5* Далекозашедшая (и = 50) 24,5 ± 0,3 25,02 ± 0,2 26,0 ± 0,06* 26,9 ± 0,1 27,5 ± 0,01 Терминальная (и=5) 28,7 ± 0,7 29 ± 0,2 29,5 ± 0,08 30,0 ± 0,04* 31,0 ± 0,05 Контрольная (и = 40) Развитая (и = 11) 20,0 ± 0,09* 22,0 ± 0,1 22,5 ± 0,01 23,1 ± 0,1 24,0 ± 0,01* Далекозашедшая (и = 25) 25,5 ± 0,3 25,9 ± 0,05* 26,0 ± 0,2 26,9 ± 0,08 27,6 ± 0,04 Терминальная (и = 4) 28,7 ± 0,05* 29,4 ± 0,09 30,5 ± 0,04 31,3 ± 0,02 32,2 ± 0,1* Таблица 4 Примечание. * -р < 0,05 достоверность различий при сравнении с контролем; и - количество глаз. 4. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 2 дней до 3 мес - 7 детей; от 4 мес до 2 лет - 8 детей; от 2 до 3 лет - 5 детей. По стадиям заболевания глаза распределение было следующим: развитая на 11 (27,5%) глазах в возрасте от 6 мес до 2 лет, далекозашедшая на 25 (62,5%) глазах в возрасте от 2 дней до 3 лет и терминальная на 4 (10%) глазах в возрасте от 2 до 3 лет. При развитой стадии ВГД составило 26,4 ± 0,5 мм рт.ст., при далекозашедшей - 30,08 ± 0,8 мм рт.ст. и при терминальной - 36,5 ± 1,2 мм рт.ст. ПЗО по данным эхобиометрии была увеличена у всех больных: при развитой стадии на 1-2 мм, при далекозашедшей на 2-4 мм и при терминальной на 5 мм и более. При развитой стадии выявлен гониодисгенез I степени на 5 и гониодисгенез II степени на 6 глазах. При далекозашедшей стадии обнаружен го- ниодисгенез II степени на 20 глазах и гониодисгенез III степени на 5 глазах. При терминальной стадии на всех глазах гониоскопию провести не удалось из-за резко выраженной патологии роговой оболочки. Экскавация зрительного нерва при развитой стадии была 0,2-0,4 на 11 глазах, при далекозашедшей - 0,5-0,7 на 15 глазах, при терминальной - 0,7-0,8 на 10 глазах. Всем больным данной группы антиглаукоматозная операция проведена классическим методом. В послеоперационном периоде через 10 мес при далекозашедшей и терминальной стадиях ВГД на 5 глазах составило 35,09 ± 3,2 мм рт. ст., что вместе с данными эхобиометрических показателей увеличением экскавации диска зрительного нерва на 0,2-0,3 от исходного явилось показанием для повторной операции: на 3 глазах по предложенному способу, на 2 глазах - традиционным методом. После операции отмечалось стабилизация остроты зрения, ВГД, Э/Д, ПЗО. Динамика остроты зрения, показателей ВГД и ПЗО у больных основной и контрольной групп в зависимости от стадий заболевания отражены в табл. 2-4. Наблюдение за 60 больными (120 глаз) в течение 3 лет показало, что, несмотря на удовлетворительную сохранность зрительных функций у детей раннего возраста на отдельных глазах с далекозашедшей стадией, ВГД имеет тенденцию к повышению. В связи с этим в основной группе на 2 (2,5%) глазах потребовалась повторная операция по предложенному способу. В контрольной группе повторные операции на 5 (12,5%) глазах по предложенному способу потребовались через 10 мес. Вывод 8 При хирургическом лечении первичной врожденной глаукомы у детей раннего возраста по предложенному способу удалось уменьшить число повторных операций на 10%.

About the authors

Yulduz Abdurashidovna Khamroeva

Tashkent Pediatric Medical Institute

Email: namozov.azizjon@mail.ru
Department of Ophthalmology, Pediatric Ophthalmology 100140, Tashkent, Republic of Uzbekistan

References

Supplementary files