The Xth Annual Congress of the Russian Association of Specialists in Perinatal Medicine “Modern perinatology: organization, technologies, quality” (Moscow, 28-29 September, 2015)

Abstract

Full Text

Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Национальная ассоциация диетологов и нутрициологов, Федерация педиатров стран СНГ, Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Московское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация медицинских сестер провели в Москве 28-29 сентября 2015 года X ежегодный Конгресс Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины “Современная перинатология: организация, технологии, качество”. Тематика этого научного события традиционно включает наиболее актуальные вопросы современной неонатологии, педиатрии, акушерства и других смежных специальностей. Учитывая возросший интерес педиатров и неонатологов к проблемам детской офтальмологии, в рамках работы X конгресса состоялся симпозиум “Перинатальная офтальмология”, в работе которого приняли участие ведущие детские офтальмологи Москвы и Санкт-Петербурга. Присутствующие заслушали 6 докладов, касающихся различных аспектов диагностики и лечения основной офтальмопатологии детского возраста, а также проблем организации офтальмологической помощи недоношенным детям. Активное участие в организации и проведении данного мероприятия приняли детские офтальмологи ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца» Минздрава России. В данном сообщении мы представляем тезисы докладов сотрудников отдела патологии глаз у детей института. Е.Н. Демченко, Т.Н. Эверстова «Преимущества и трудности офтальмологической помощи недоношенным детям в условиях перинатального центра города Москвы». (Докладчик Демченко Елена Николаевна). Целью исследования явился анализ частоты, клинических форм и результатов лечения активной ретинопатии недоношенных (РН) у детей с отягощенным соматическим статусом. Группу исследования составили 59 недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела, длительно находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ДГКБ№13 г.Москвы им. Н.Ф. Филатова. Набор материала осуществлялся с сентября 2012 по август 2014 гг. Гестационный возраст при рождении у 13,6% детей составлял 23-25 недель, у 39,0% - 26-27 недель, у 47,4% - 28-31 неделю. У половины детей (49,2%) при рождении была экстремально низкая масса тела (ЭНМТ), у 30,5% - 1000-1199 г, у 22,0% - 1200-1500 г. Все дети с рождения находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) дольше 30 дней. Причем почти в половине случаев (44,0%) длительность ИВЛ составляла 1,5-3 месяца и в 20,3% случаев дети находилась на ИВЛ дольше 3 месяцев. Инфекционная отягощенность наблюдалась у всех детей. Генерализованная форма с множественными очагами инфекции наблюдалась в 30,5% случаев, сепсис - в 18,6%, некротический энтероколит различных степеней - в 39,0% случаев. Внутрижелудочковые кровоизлияния были выявлены у 78,0% пациентов, из них 3-й и 4- й степени - в 37,0% случаев. Гемодинамически значимый открытый артериальный проток - в 30,5% случаев, из них 2/3 детей было проведено клипирование. Всем пациентам проводили неоднократные гемотрансфузии эритроцитарной массы. Детей осматривали при помощи налобного офтальмоскопа в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике, мониторингу и лечению активной фазы ретинопатии недоношенных. При обнаружении начальных проявлений РН назначали гистохром внутримышечно ежедневно с информированного согласия родителей. Результаты исследования показали, что на фоне сочетания многих факторов риска РН развилась у большинства детей. Так, у детей с ЭНМТ частота РН составила 93,1%, у детей с массой тела при рождении 1000-1199 г - 88,9% и у детей, родившихся с весом 1200-1500 г, - 84,6%. Частота форм ретинопатии, потребовавших проведения лазеркоагуляции сетчатки, составляла 51,9% при ЭНМТ, 37,5% у детей с массой тела при рождении 1000-1199 г и 10,6% у детей с массой тела при рождении от 1200-1500г. На момент манифестации пороговой стадии больше, чем в половине случаев, локализация процесса была центральной: в 19% - в 1-й зоне и в 33% случаев - в задней части 2-й зоны. Частота задней агрессивной ретинопатии (ЗАР) при ЭНМТ составила 13,8%, при массе тела при рождении 1000-1199 г - 18,7%, при массе тела при рождении от 1200-1500 г - 10,6%. Сливную лазеркоагуляцию проводили при помощи инфракрасного диодного лазера через налобный бинокулярный офтальмоскоп. Лазеркогуляция сетчатки даже при ЗАР проводили на щадящих параметрах лазерного излучения с экспозицией 100 мс и мощностью до 220 мВт, что было обусловлено, на наш взгляд, уменьшением отека сетчатки и экссудации в стекловидное тело на фоне терапии гистохромом. Количество коагулятов варьировало от 1500 до 4500. Прогрессирование заболевания было остановлено в результате однократной лазеркоагуляции сетчатки в 76% случаев, в 23% потребовалось проведение дополнительной лазеркоагуляции спустя 3-7 недель после первого вмешательства. Во время лазеркоагуляции дети находились под тотальной внутривенной анестезией на ИВЛ, что было обусловлено их соматической тяжестью. 85% наших пациентов еще не были экстубированы на момент проведения лазеркоагуляции. В результате проведенного лечения в подавляющем большинстве случаев получены благополучные исходы: в 95% - 2-я степень регрессивной РН, в 2% - 3-я степень и в 2% - 4б степень. Л.А. Катаргина, Т.Б. Круглова, Н.С. Егиян “Реабилитация детей после экстракции врожденных катаракт” (Докладчик Егиян Наира Семеновна). Концепция реабилитации детей после экстракции врожденных катаракт (ВК) у детей сформирована на основе многолетнего опыта хирургии врожденных катаракт в отделе патологии глаз у детей. За последние годы в хирургическом лечении ВК произошли большие перемены. Изменилась техника операции и показания к ней. Применение современной микрохирургической техники атрав- матичных методов экстракции катаракты привело к снижению частоты типичных для экстракции катаракты осложнений, а появление заднекамерных эластичных интраокулярных линз, протекторов эндотелия, разработка техники непрерывного кругового капсулорексиса позволили хирургии ВК получить новые качественные возможности и шире использовать метод интраокулярной коррекции у детей даже раннего возраста. Лечение ВК у детей представляет собой комплексную проблему, решение которой определяется своевременностью и качеством проведения следующих этапов: раннее выявление ВК с проведением профилактического лечения амблиопии до операции; проведение современного микрохирургического вмешательства с дифференцированным для каждой клинической формы ВК возрастом ребенка, в котором проводится операция, видом коррекции афакии; диспансерное наблюдение после операции, включающее комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для развития зрения; плеопто-ортоптическое лечение, устранение косоглазия и нистагма. Своевременное высококвалифицированное и восстановительное лечение с использованием современных технологий позволяет существенно улучшить результаты лечения детей с ВК. Однако родители должны знать о необходимости дальнейшего лечения после удаления ВК, что операция - это только первый шаг на пути к хорошему зрению и после хирургического вмешательства необходимо, прежде всего, проводить профилактику и лечение амблиопии, которое занимает не один год, и длится в большинстве случаев до 14-16-летнего возраста ребенка, являясь наиболее эффективным в возрасте до 3 лет. А.О. Тарасенков, Е.В. Мазанова «Симптом «большого глаза» у детей» (Докладчик Тара- сенков Андрей Олегович). Большой глаз может быть у новорожденного ребенка как и в норме, так и при патологии. В норме чаще можно заметить передний макрофтальм или мегалокорнеа. При патологии макрофтальм может быть признаком ряда заболеваний: первичной и вторичной глаукомы, миопии, мукополиса- хароидоза. Существуют возрастные нормы размеров глаза определяемые методом эхобиометрии. Отклонение от этих параметров может быть симптомом переднего макрофтальма (мегалокор- неа). При данном состоянии размер роговицы превышает 10-12 мм. Аномалия чаще двусторонняя, не прогрессирующая, часто носит семейный характер, тип наследования - рецессивный, сцепленный с полом, предполагается наличие двух подтипов: один наследуется по аутосомному пути, другой связан с Х-хромосомой (область Xq21.3-q22). Последний подтип встречается чаще - в 90% случаев у лиц мужского пола. Увеличенный глаз может быть признаком врожденной миопии и проявлением обменного заболевания - мукополисахаридоза. Данные аномалии следует дифференцировать с глаукомой врожденной или вторичной, для которых характерна своя определенная клиническая картина. При врожденной глаукоме это - повышение внутриглазного давления выше толерантного, растяжение оболочек и увеличение размеров глазного яблока, увеличение диаметра роговицы, образование на эндотелии и десцеме- товой мембране разрывов и трещин, отек стромы, возникновение «роговичного синдрома» (светобоязнь, слезотечение), увеличение лимба, углубление передней камеры глаза, мидриаз, экскавация диска зрительного нерва. При глаукоме вторичной постувеальной чаще имеются в анамнезе воспалительные заболевания глаз (увеит, кератит), а также поствоспалительные изменения переднего и заднего отрезков глаза (помутнения роговицы с дистрофическими изменениями, си- нехии, иридо-корнеальные сращения, помутнения стекловидного тела, хориоретинит и др.). Для посттравматической глаукомы характерны наличие травмы глаза в анамнезе, рубцовые изменения структур глаза, в том числе роговицы и лимба, гифема, гемофтальм. Для вторичной глаукомы при ретинобластоме характерно растяжение глаза в более поздние сроки, чем при гидроф- тальме (через несколько месяцев или год после рождения), наличие мелкой передней камеры, и наличие опухоли структур заднего отрезка глаза при офтальмоскопии. Для правильной постановки диагноза рекомендовано комплексное обследование, включающее тонометрию, тонографию, ориентировочную визометрию, кераторефрак- тометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, кератометрию, эхобиометрию, эхографию, электрофизиологическое обследование. Высокоинформативные методы визуализации должны включать ультразвуковую биомикроскопию, оптическую когерентную томографию, цифровую ретинальную широкоугольную педиатрическую биомикроскопию (ДеЮатП), Гейдельбергскую ретинальную томографию. Основной вид лечения детской глаукомы - это хирургическое лечение. Возможные варианты операций: 1) трабекулэктомия (или синустрабекулэктомия): а) классическая по Cains, б) операции с использованием дренажей, низкочастотного ультразвука; 2) трабекулотомия; 3) комбинированные операции; 4) лазерные операции; 5) циклодеструктивные операции. Приоритетными направлениями медикаментозной терапии при глаукоме являются: гипотензивная, профилактика послеоперационного рубцевания, нейротрофическая терапия, общеукрепляющая терапия. Тактика педиатра при выявлении макрофталь- ма заключается в немедленном направлении родителей с ребенком в специализированное офтальмологическое медучреждение для детального осмотра, в котором технические средства должны позволять провести обследование в состоянии медикаментозного сна с проведением базовых исследований: биомикроскопии, офтальмоскопии, рефрактометрии, тонометрии, эхобиометрии, эхографии. В зависимости от выявленной патологии должен быть осуществлен план дальнейшего наблюдения или лечения ребенка. Н.Н. Арестова «Современная тактика лечения дакриоцистита новорожденного» (Докладчик Арестова Наталия Николаевна). Дакриоцистит новорожденных (ДН) встречается у 2-4% новорожденных (Черкунов Б.Ф., 2001; Бржеский В.В. и др., 2005; Тейлор Д., 2002), до 19% у недоношенных (Арестова Н.Н.; 2012), причем у 12-26% из них рецидивирует (Абубакиро- ва А.Ж., 2005; Арестова Н.Н., 2009; Peloquin L., 1998). На основании опыта лечения более 3000 детей раннего возраста с ДН нами разработана следующая тактика лечения. До 1-месячного возраста ребенку рекомендуется массаж слезного мешка - нисходящий, толчкообразный, 5- 6 раз в день перед кормлением (как попытка восстановления проходимости слезоотводящих путей) с инстилляцией глазных капель витабакт (пиклоксидин) 3 раза в день не более 7-10 дней (для достижения элиминации большинства возбудителей). Очень важно обучить родителей правильной технике массажа слезного мешка (теория, демонстрация, отработка методики родителями на себе и ребенке). При неэффективности консервативного лечения следует направлять ребенка, достигшего возраста 1 месяц, на зондирование слезоотводящих путей, которое должны выполнить специально обученные детские офтальмологи. Раннее обращение и качественное зондирование слезоотводящих путей - гарантия полного излечения ДН. Оптимальный возраст ребенка для эффективного зондирования слезных путей - 1-3 месяца. Ежегодно в амбулаторной операционной проводится 300-400 зондирований слезоотводящих путей детям раннего возраста под местной анестезией. Эффективность лечения зависит от своевременности лечения: у детей первого года жизни - 96,6%, из них у детей в возрасте 1-3 месяца - 99,4%, 4- 6 месяцев - 90,9%, 7-12 месяцев - 71,4%, старше 1 года - 67,3-74%. Поскольку у 45% детей с врожденной патологией слезоотведения имеется воспаление и другая патология носа, необходима эндоскопия полости носа и неформальная консультация ЛОР врача. Ри- ногенный фактор - частая причина слезотечения, инкурабельного для офтальмолога. При обращении ребенка с ДН в возрасте 3-6 месяцев и при рецидивах ДН до 6 месяцев рекомендованы повторные курсы (3-5) промываний слезных путей (антибиотики с кортикостероидами, ферменты). Этиологический спектр возбудителей ДН за последние десятилетия изменился (Воронцова Т.Н., Бржеский В.В., 2012; Осокина Ю.Ю., 2006; Галеева Г.З., 2013). В колонизации новорожденных детей выявлено доминирование условно-патогенных микроорганизмов (Катосова Л.К., 2007; Кузнецова М.В., 2011; Николаева И.В., 2012; Филиппова И.Е., 2006). Основные возбудители ДН (Галеева Г.З.,2013): стафилококки (Staphilococcus epidermalis, Staphilococcus aureus), стрептококки, пневмококки (Streptococcus pneumoniae и др.), грамотрицательные бактерии (Haemophilus conjuctivitidis, Pseudomonas aeruginosa). Более чем у 95% детей с ДН выявлены стафилококки, чувствительные к аминогликозидам (гентамицин 0,3%, тобрекс 0,3%) (Арестова Н.Н.,2007), а в последние годы - к левофлоксацину (офтаквикс) - 94,2% (Бржеский В.В., 2011). Современным препаратом выбора для инстилляций и промываний слезоотводящих путей при ДН является пиклоксидин гидрохлорид (вита- бакт), при неэффективности его в течение недели, а также при гнойном и флегмонозном ДН - левоф- локсацин (офтаквикс) или азитромицин (азидроп) (Арестова Н.Н., 2012; Галеева Г.З.; 2013). При неэффективности этих средств необходимо микробиологическое исследование чувствительности к антибиотикам. Детям в возрасте старше 6 месяцев показаны нисходящее или ретроградное зондирование и/или лечебное бужирование слезно-носового протока через верхний слезный каналец; старше 2- 6 лет - бужирование и/или интубация слезных путей силиконовой нитью по Ритленгу; старше 5- 6 лет - дакриоцисториностомия; старше 15 лет - лакопротезирование, стентирование. Раннее выявление ДН - гарантия предупреждения хронизации дакриоцистита, рецидива воспаления, инкурабельной функциональной несостоятельности слезных путей. Недопустимо лечение так называемого «гнойного конъюнктивита новорожденного» более 1 недели (вероятно имеется ДН). Информационное сообщение составлено канд. мед. наук Мазановой Е.В.