Continuous spinal anesthesia for aorta-femoral bypass surhery in patients with COPD

Full Text

Отделение сосудистой хирургии нашей клиники в течение года проводит порядка 20-25 реконструктивных операций на брюшной аорте (аортобедренное, аортобифеморальное шунтирование). Основная причина, по которой проводится данный вид операций, - атеросклеротическая окклюзия магистральных сосудов (бифуркация аорты, подвздошные и бедренные артерии). Для этой категории пациентов отягощающим обстоятельством является наличие системного атеросклероза с регистрируемыми более чем в 50% случаев ишемической болезнью сердца (ИБС), дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) и артериальной гипертензией (АГ) [10]. Практически у всех больных регистрируется та или иная степень ХОБЛ (хронический бронхит курильщиков). В связи с этим ключевыми моментами анестезии являются раннее восстановление сознания и перевод на самостоятельное дыхание, минимизация влияния на ментальный статус, хорошая управляемость анестезией. Всем этим требованиям отвечают ингаляционная анестезия (севофлю-ран) и сбалансированная внутривенная анестезия (пропофол, мидазолам, фентанил). Весьма перспективным при операциях на сосудах считается также использование регионарных методов обезболивания [11-19], когда исключается отрицательное воздействие ИВЛ на скомпрометированные легкие [23] и обеспечивается хорошее послеоперационное обезболивание при минимальном расходе наркотических анальгетиков. В своих исследованиях K. J. Tuman и соавт. [22] показали, что частота послеоперационной Ш Оригинальные работы 39 острой ишемии миокарда ниже в группе больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии (ЭА), в сравнении с общей анестезией (ОА). Имеются сведения о снижении частоты послеоперационного тромбоза шунта при использовании ЭА в сравнении с ОА [20]. Преимущества методов регионарной анестезии доказаны данными метаанализа [25], который включил 141 исследование и 9559 пациентов с различной патологией и показал достоверное снижение летальности, частоты тромбоэмболических осложнений, послеоперационных инфарктов и пневмоний, эпизодов острой почечной недостаточности при использовании нейроаксиальных блокад (в том числе спинальной анестезии (СА) и ЭА) в сравнении с ОА. Выбор нами продленной СА был обусловлен тем, что данная методика имеет ряд преимуществ перед ЭА (большая интенсивность блока и лучшая управляемость). Данных об использовании продленной СА при операциях на брюшном отделе аорты в доступной литературе нам найти не удалось, хотя имеются работы, в которых СА представлена как метод выбора при лапаротоми-ях у пациентов с выраженной сопутствующей патологией [28, 29]. Появившаяся недавно технология «катетер на игле» (Spinocath B. Braun) облегчает установку катетера, способствует лучшему распространению анестетика в субарахноидальном пространстве, снижает продолжительность и интенсивность постпункционной головной боли, в случае ее возникновения [26, 27]. Цель исследования: оптимизация анестезиологической защиты пациентов с хронической об-структивной болезнью легких при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты. Материалы и методы В период с 2003 по 2009 г. проведено проспективное рандомизированное сравнительное исследование методов анестезиологической защиты пациентов при проведении операций на брюшной аорте (линейное аортофеморальное и аортобифе-моральное шунтирование). Включены пациенты мужского пола с риском анестезии по МНОАР 4 (ASA-3) степени с облитерирующим атеросклерозом и окклюзионными поражениями брюшной аорты и подвздошно-бедренного сегмента сосудов нижних конечностей. Все обследованные больные были сопоставимы по возрасту и сопутствующей патологии (табл. 1). Хронический бронхит (бронхит курильщиков) присутствовал у всех пациентов, без существенных отличий по степени тяжести между группами. Около 20% пациентов соответствовали 3-й стадии (тяжелое течение), у 28% наблюдалась 2-я стадия (среднетяжелое течение), 42% имело 1-ю стадию (легкое течение) и у 10% пациентов выявлялись лишь клинические проявления ХОБЛ, без изменений в спирограмме, что принято считать стадией 0 или риском развития ХОБЛ согласно стратегии GOLD [30]. Пациенты были рандомизированы методом конвертов на 3 группы: 1-я - группа тотальной внутривенной анестезии (ТВА) - 19 пациентов; 2-я - группа ингаляционной общей анестезии (ИА) - 19 пациентов; 3-я - группа продленной спинальной анестезии (СА) - 20 пациентов. ИА проводили севофлюраном (1-4 об%) и фентанилом (3-6 мкг/кг/ч) с индукцией в анестезию пропофолом (2-2,5 мг/кг) и фентанилом (2-3 мкг/кг). Для ТВА использовали пропофол (2-2,5 мг/кг - индукция и 50-200 мкг/кг/мин - для поддержания анестезии), фентанил (2-3 мкг/кг индукция и 3-6 мкг/кг/ч на поддержание анестезии) и мидазолам (0,1-0,2 мг/кг/ч). В качестве миоре-лаксанта применяли пипекуроний. Премедикацию осуществляли феназепамом (накануне вечером и в день операции). Для послеоперационного обезболивания в первые сут в группах ИА и ТВА использовали кетопрофен (по 100 мг 3 раза в сут) и промедол (20 мг 2 раза в сут с возможным увеличением дозы и кратности введения). Таблица 1. Общая характеристика пациентов Сопутствующая патология Вид анестезии n Возраст - ХОБЛ ИБС АГ Хр. гастрит ТВА 19 56,8±7,2 19 (100%) 4 (21%) 12 (63%) 6 (32%) ИА 19 58,5±6,5 p>0,05 19 (100%) 7 (37%) 14 (74%) 6 (32%) СА 20 56,1±6,5 19 (95%) 6 (30%) 10 (50%) 7 (35%) Регионарная анестезия и лечение острой боли 40 Регионарная анестезия и лечение острой боли Продленная спинальная анестезия проводилась гипербарическим бупивакаином, использовали методику «катетер на игле» (Spinocath B. Braun) для установки катетера в субарахноидальное пространство. Стартовая доза бупивакаина 20 мг (0,5% - 4 мл) вводилась в течение 1-2 мин. Достаточный для проведения операции верхний уровень блока (Т4-Т5) в большинстве случаев достигался в горизонтальном положении пациента, при недостаточной высоте блока прибегали к кратковременному (3-4 мин) опусканию головного конца операционного стола. В дальнейшем через 1,5 ч добавляли половину исходной дозы - 10 мг (исходя из указанной в инструкции по применению препарата Маркаин Спинал Хэви длительности действия 1,5-3 ч при дозировке 10-20 мг), при необходимости (2-сегментарный регресс блока) дополнительно вводили по 5 мг бупивакаина. Послеоперационное обезболивание проводили инфузией бупивакаина со скоростью 0,5-0,7 мг/ч и кетопрофеном (100 мг 3 раза в сут внутримышечно). Показатели центральной гемодинамики (среднее артериальное давление (САД), сердечный выброс (СВ), доставка (DO2) и потребление (VO2) кислорода) регистрировали методом тетраполярной реовазографии аппаратом «Микролюкс-Кентавр». Параметры газообмена и величину р50 кривой диссоциации оксигемоглобина определяли аппаратом AVL Compact 1 с использованием алгоритма кислородного статуса Зиггарта-Андерсона («The oxygen status algorithm» О. Siggaart-Andersen). Регистрацию параметров гемодинамики и кислотно-основное состояние (КОС) производили на следующих пе-риоперационных этапах: I - до операции; II - индукция в анестезию; III -наложение зажима на брюшную аорту в инфраре-нальном отделе; IV - снятие зажима с брюшной аорты; V - 1-й час после операции; VI - 12 ч после операции; VII - 24 ч после операции. Концентрацию кортизола исследовали имму-нохемилюминисцентным методом (аппаратом Bayer) накануне операции, в день операции и на следующий день. Забор проб делали в 14.00. Статистическую обработку материала осуществляли с помощью программы Biostat по критерию Стьюдента. Результаты и обсуждение Анализ полученных данных позволяет говорить о достоверно значимой разнице САД в группах ИА и СА в сравнении с группой ТВА на II-IV этапах и в группе СА по отношению к группе ИА на этапе наложения зажима на брюшную аорту (табл. 2). В ближайшем послеоперационном периоде САД в группе СА было достоверно ниже в сравнении с группами ИА и ТВА, что очевидно объясняется тем, что при проведении СА отсутствует фактор пробуждения пациентов с сопутствующей гипертензивной реакцией. Более низкие значения АД в группе СА являются характерным проявлением развивающегося симпатического блока. Подобный гемодинамиче-ский эффект особенно характерен для высокого спинального блока (Т5) [6, 7]. Знание этого аспекта СА и своевременное назначение «инфузион-ного подпора», а при необходимости и введение адреномиметиков позволяет поддерживать САД в рамках нормальных значений. Более низкие цифры САД в группе ИА по сравнению с группой ТВА свидетельствуют о лучшей управляемости данного вида анестезии с возможностью сохранения показателей гемодинамики в оптимальных пределах и «сглаживания» гемо-динамических эффектов снятия и наложения зажима на брюшную аорту. В группах ИА и ТВА отмечалась большая вариабельность гемодинамики, что видно на графике артериального давления (рис. 1). Меньшая вариабельность гемодинамики в группе СА, на наш взгляд, являлась следствием нейровегетативной блокады с выключением компенсаторных реакций во время операции и ближайшем послеоперационном периоде. Данное различие в вариабельности гемодинамики ранее было описано рядом авторов [20, 24]. Особый интерес представлял анализ показателей доставки кислорода, который значимо изменялся на этапе индукции и в 1-й ч после оперативного вмешательства у пациентов в группах ТВА и ИА. В обоих случаях доставка кислорода была достоверно выше у пациентов с СА по отношению к группам сравнения. Во время индукции доставка кислорода была равна 698±175 мл/мин/м2 при СА против 534±174 мл/мин/м2 при ТВА и 552±211 мл/мин/м2 при ИА (р=0,04 и 0,019 соответственно). После операции ее уровень составлял 675±218 мл/мин/м2 при СА против 521±194 мл/мин/м2 при ТВА и 512±169 мл/мин/м2 при ИА (р=0,044 и 0,026 соответственно) (табл. 2 и рис. 2). Потребление кислорода (VO2) при проведении ТВА, снижаясь после индукции, в течение операции оставалось достоверно ниже на II-III этапах исследования по сравнению с теми же этапами продленной СА и ИА, что может быть Ш Оригинальные работы 41 Таблица 2. Результаты исследования гемодинамики, кислородного обмена и уровня кортизола крови Этапы Способ анестезии САД, mm Hg СВ, л/мин DO2, мл/мин/м2 VO2, мл/мин Кортизол, нмоль/л Р50, mmHg ТВА 114,4±15 6,7±2 705±196 385,5±163 282,1±110,7 25,16±0,95 S S . ff а а 0> п о О ' < ИА 109,6±10 5,8±1,6 593±211 322,4±125,5 355,8±119,7 25,7±1,7 СА 103,2±11 6,64±1,8 731±206 427±155,6 333,4±65,49 24,7±2,4 P1-2 0,6 0,14 0,12 0,16 0,29 0,25 P2-3 0,23 0,18 0,08 0,06 0,95 0,21 P1-3 0,08 0,8 0,6 0,55 0,125 0,96 ТВА 95±14,8 4,8±1,6 534±174 152,8±85,4 27,6±10,4 Индукция ИА 81±13,4 5,79±2 552±211 282,5±138 35,33±11,4 СА 83,4±15 5,9±1,5 698±175 360±114 28,2±4,2 P1-2 0,003 0,1 0,7 0,003 0,03 P2-3 0,62 0,8 0,04 0,072 0,24 P1-3 0,04 0,04 0,019 0,000 0,29 ТВА 120±10,5 4,3±1,1 492,1±174 149±59,7 28,55±10,3 Зажим на аорту ИА 100±12,4 5,5±0,8 539,5±134 216,7±69,21 30,75±11,4 СА 84±12,6 5,14±1,9 557±206 270,7±95 27,8±1,97 P1-2 0,000 0,001 0,36 0,047 0,54 P2-3 0,000 0,22 0,76 0,077 0,29 P1-3 0,000 0,15 0,32 0,000 0,9 ТВА 94,5±16 4,56±1,6 462,2±188 Зажим снят ИА 85,9±12 5,8±1,1 523,6±142 СА 84,6±12 5,4±1,8 574±203 P1-2 0,048 0,015 0,4 P2-3 0,5 0,22 0,4 P1-3 0,026 0,25 0,15 ТВА 116±17,4 5,12±1,8 521±194 188,4±118 683,5±266 31,1±10,7 ИА 116±19 6,1±1,7 512±169 248±160 739,3±321 31,12±4,5 1-й ч СА 91,8±14 6,23±1,9 675±218 361±153,4 584,4±141,5 29,8±4 P1-2 0,9 0,12 0,8 0,27 0,5 0,9 P2-3 0,002 0,76 0,026 0,03 0,069 0,36 P1-3 0,000 0,1 0,044 0,002 0,18 0,6 ТВА 85±9,4 5,15±1,5 516±156 227,9±66 26,7±2,7 После операции ИА 85,8±13 5,5±0,7 578±253 250,7±205,2 32,7±16,5 12-й СА 91,7±13 6,14±2,7 612±257,6 253,1±154 27,8±4 ч P1-2 0,84 0,7 0,39 0,5 0,13 P2-3 0,2 0,42 0,7 0,97 0,23 P1-3 0,11 0,32 0,19 0,8 0,34 ТВА 91,6±9,6 5,8±1,75 581±209 298,2±138,4 487,9±210,8 24,9±2,6 ИА 94±13,3 5,3±1,9 542±252 332,2±122,6 639±268,8 25,12±2,12 24-й СА 88,3±15 6,79±3,1 622±261 342,5±148,3 419,9±220,2 25,3±2,14 ч P1-2 0,51 0,68 0,6 0,46 0,096 0,78 P2-3 0,24 0,27 0,39 0,83 0,015 0,8 P1-3 0,45 0,55 0,6 0,33 0,38 0,63 Регионарная анестезия и лечение острой боли 42 Регионарная анестезия и лечение острой боли обусловлено действием пропофола на клеточный метаболизм. В работе T. L. Chen и соавт. [8] было показано, что пропофол вызывает супрессию всей системы цитохром р450 монооксидазы и снижает общее потребление кислорода. Похожий эффект был описан и при операциях на аорте (в послеоперационном периоде) [9]. В ближайшем посленар-козном периоде потребление кислорода было достоверно выше в группе СА по сравнению с ТВА и ИА (рис. 3). Исследование уровня кортизола в крови свидетельствует, что увеличение этого показателя в 1-е сут после операции происходило в большей степени в группах ТВА и ИА по сравнению с продленной СА (табл. 2). Статистическая достоверность при данном количестве пациентов не была достигнута, вместе с тем, можно говорить о тенденции (р=0,069). На 2-е сут после операции отмечалось достоверно меньшее значение концентрации кортизола в группе СА в сравнении с ИА севофлюра-ном, и получена тенденция (р=0,096) к достоверно меньшему уровню кортизола в сравнении с ТВА. Больший «кортизоловый удар» в группе ОА по сравнению с регионарными методиками были описаны M. J. Breslow и соавт. [21] при реваскуляризи-рующих операциях на нижних конечностях. 140 40 го ТВА ИА СА * P<0,05 III IV V Этапы исследования VI VII Рис. 1. Динамика среднего артериального давления ЯПП сГ ЗПП Q ■ТВА ■ИА ■СА -1-1-1-1- I II III IV V VI VII Этапы исследования Рис. 2. Динамика доставки кислорода II Ш Оригинальныерботы 43 45fl ■ТВА ■ИА ■СА Iflfl 53 О * P<0,05 III IV Этапы исследования VI Рис. 3. Динамика потребления кислорода Динамика показателя р50 не имела достоверных отличий между группами, за исключением разницы между ИА и ТВА на этапе индукции, что, вероятно, обусловлено меньшим значением рСО2 в группе ТВА сразу после индукции. В дальнейшем после коррекции минутной вентиляции достоверной разницы между группами не наблюдалось. Заключение Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что продленная спинальная анестезия позволяет анестезиологу удерживать в рамках нормальных значений основные параметры гемодинамики и транспорта кислорода во время реконструктивных операций на брюшном отделе аорты при окклюзионном поражении аортоподвздошного сегмента. Выявлен и ряд преимуществ спинальной анестезии в сравнении с общей и тотальной внутривенной анестезией. Так, доставка кислорода в условиях продленной спинальной анестезии достоверно выше во время индукции в анестезию и выхода из нее, наблюдается благоприятный профиль среднего артериального давления, меньшее влияние на потребление кислорода, коэффициент оксигенации и меньший уровень кортизола в ответ на периоперационный стресс. Полученные данные позволяют рассматривать продленную спинальную анестезию как методику выбора анестезиологической защиты пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при данном виде операций.

About the authors

I. V. Kostecky

Ural Academy of Medicine Department of Anesthesiology and Intensive Care; City Clinical Hospital №40. Ekaterinburg

N. S. Davidova

Ural Academy of Medicine Department of Anesthesiology and Intensive Care; City Clinical Hospital №40. Ekaterinburg

I. K. Penkova

Ural Academy of Medicine Department of Anesthesiology and Intensive Care; City Clinical Hospital №40. Ekaterinburg

References

Supplementary files