Two-segmental spinal-epidural anesthesia for caesarean delivery with the risk of extended surgical intervention

Full Text

Проблема анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения уже давно нашла свое решение. При этом в качестве анестезиологического пособия используются преимущественно спинальная (СА) и эпидуральная анестезия (ЭА), а также общая многокомпонентная анестезия (ОМА) с ИВЛ. Каждая из этих методик имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания [1, 2, 4, 6, 7, 11-13, 17]. В то же время абдоминальное родоразреше-ние, проводимое на фоне рубцов на матке, а также при сочетании беременности с миомой матки или другой гинекологической патологией, выраженным спаечным процессом в брюшной полости, может осложниться расширением объема оперативного вмешательства. При этом общепринятые варианты СА и ЭА становятся недостаточно эффективными либо по временному фактору, либо в связи с несоответствием зоны сегментарной сенсорно-моторной блокады зоне оперативного вмешательства, а ОМА с ИВЛ, особенно на этапе перинатальной анестезии, не в состоянии обеспечить адекватную анестезиологическую защиту от хирургической агрессии [9, 10, 14-16]. В связи с вышеуказанным мы попытались использовать у данного контингента женщин двухсегментарную спинально-эпидуральную анестезию (СЭА), позволяющую обеспечить полноценный и длительный сенсорно-моторный блок на необходимом для выполнения расширенного абдоминального родоразрешения сегментарном уровне. Цель исследования: изучение возможностей сбалансированной двухсегментарной СЭА применительно к расширенному абдоминальному родоразрешению, определение ее эффективности и безопасности. Регионарная анестезия и лечение острой боли 38 Регионарная анестезия и лечение острой боли Материалы и методы Всего СЭА была использована нами для анестезиологического обеспечивания абдоминального родо-разрешения с риском на расширение объема операции у 69 женщин в возрасте от 23 до 42 лет без тяжелой экстрагенитальной патологии, при сроках гестации в 36-40 нед. Все пациентки оперированы в плановом порядке. Показанием к операции служили рубцы на матке (36), сочетание беременности с миомой матки (17), сочетание рубцов на матке с кистой яичников (8), выраженный спаечный процесс в брюшной полости, обусловленный ранее перенесенными хирургическими, гинекологическими и урологическими операциями (8). У 12 женщин абдоминальное родоразрешение осложнилось гипотонией матки, что требовало перевязки трех пар магистральных сосудов матки и гистерэктомии, у 17 произведена консервативная миомэкто-мия с перевязкой трех пар магистральных сосудов матки, у 8 - цистоэктомия, у 4 - рассечение спаек. Во всех 69 наблюдениях дополнительно произведена перевязка маточных труб. Продолжительность оперативного вмешательства в случаях расширенного абдоминального родоразрешения составила 130,4±14,2 мин. У всех 69 женщин использовали двухсегментарный вариант СЭА. После внутривенного введения димедрола 0,2 мг/кг и превентивной инфузии изотонического раствора хлорида натрия (6-8 мл/ кг) под местной инфильтрационной анестезией в положении на боку на уровне Ц-Тп проводили пункцию - катетеризацию эпидурального пространства. Катетер вводили в краниальном направлении на 4-5 см с последующим введением «тест-дозы» (2 мл 2% раствора лидокаина). Вторым моментом на уровне L2-L4 проводили пункцию су-барахноидального пространства и вводили 2,0 2,5 мл 0,5% изобарического раствора бупивакаи-на. Больных поворачивали на спину и укладывали в строго горизонтальном положении. С целью профилактики развития синдрома аортокавальной компрессии, в период «до извлечения плода», придавали «левоматочное положение» с углом наклона в 15-20°. Оперативное вмешательство начинали через 6-8 мин с развитием полной сегментарной сенсорно-моторной блокады (хирургическая стадия). После извлечения плода в качестве гипнотического компонента анестезии использовали сибазон (0,15-0,2 мг/кг/ч). С появлением первых клинических признаков ослабления сенсорного сегментарного блока (дискомфорт, неприятные ощущения из области операционного поля) эпиду-рально вводили 12-14 мл 2% раствора лидокаина, который обеспечивал полноценный сегментарный сенсерно-моторный блок еще в течение 4060 мин. При необходимости (затянувшиеся операции) вышеуказанную дозу лидокаина повторяли. Инфузионная поддержка базировалась преимущественно на введении кристаллоидов и гидроксиэ-тилированных крахмалов в объеме 10-15 мл/кг/ч. Эпидуральный катетер оставляли для послеоперационной анальгезии. Использовали 0,25% раствор бупивакаина в объеме 10 мл с интервалом в 6 ч. Об эффективности обезболивания судили по общепринятым клиническим признакам. Уровень развития анестезии и анальгезии определяли методом «ріп prick». Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографии с помощью аппарата Sа-600 фирмы Medison: изучали ударный (УИ) и сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Среднее динамическое давление (СДД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сатурацию (SpO2) контролировали монитором Shiller. У 17 больных дополнительно изучали концентрацию в плазме крови адреналина (А) и норадреналина (НА) (флюорометрический метод) [5]. Выраженность нейровегетативной защиты оценивали по индексу напряжения (ИН) [3]. Об адекватности самостоятельного дыхания судили по частоте дыхания (ЧД), минутному объему дыхания (МОД), максимальной вентиляции легких (МВЛ), которые определяли методом волюметрии, а также КОС и газовому составу капиллярной крови (газоанализатор Repidlag-348 фирмы Siemens). Исследования проводили в 5 этапов: I - на операционном столе, II - перед кожным разрезом в период доминирующего действия спинального блока, III - непосредственно после извлечения плода, IV - через 1,5-2 ч в период действия спинально-эпидурального блока, V - после окончания операции. Все числовые величины, полученные при исследовании, были обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (при помощи программы Microsoft Excel) и представлены в виде М±т, где М - среднеарифметическое значение, m - стандартная ошибка. Статистически достоверными считали различия при р<0,05. Результаты представлены в табл. 1 и 2. Результаты и обсуждение Исходное состояние гемодинамики у рожениц, подвергшихся расширенному абдоминальному родоразрешению соответствовало гипертензивно-гиподинамической диссоциации [8] (см. табл. 1). При этом концентрация в плазме ш Оригинальные работы 39 крови катехоламинов и ИН несколько превышала верхние границы их физиологических колебаний, что свидетельствует о психоэмоциональном напряжении. Величины, характеризующие эффективность функции внешнего дыхания, указывали на гипервентиляцию, которая проявилась умеренно выраженным респираторным алкалозом (см. табл. 2). При этом РО2 и ЯрО2 составили соответственно 80,9±1,6 мм рт. ст. и 96,6±0,8%, а метаболический показатель ВЕ —4,8±0,3 мэкв/л, что считается характерным для III триместра беременности [2, 13]. Через 8-10 мин после субарахноидального введения бупивакаина формировались все клинические признаки полной сегментарной сенсорномоторной блокады, уровень которой к данному моменту достигал дерматомов Т6-Т7. При этом ЧСС достоверно урежалась на 9,4%, а СДД снижалось на 8%. Изменения других параметров гемодинамики были недостоверны (см. табл. 1). Обращает на себя внимание отсутствие выраженных гемодинамических нарушений типичных для субарахноидального блока, вызываемого препаратами с коротким латентным периодом действия (лидокаин, ультракаин), что, на наш взгляд, обусловлено постепенным развитием сегментарного симпатического блока, к которому сердечнососудистая система постепенно адаптируется. При этом концентрация в плазме крови катехоламинов имела тенденцию к снижению, а ИН достоверно уменьшался на 23,5%. Снижение концентрации в плазме крови А и НА можно объяснить попаданием надпочечников в зону сегментарной симпатической блокады, уменьшение ИН свидетельствует о значительном снижении напряженности регуляторных систем сердечного ритма. Клинико-функциональные проявления полного сегментарного сенсорно-моторного блока не находили своего отражения на показателях функции внешнего дыхания, КОС и газовом составе крови (см. табл. 2), что указывает на отсутствие депрессивного влияния метода на функцию внешнего дыхания, несмотря на то что часть меж-реберных нервов была блокирована. На кожный разрез и все последующие этапы абдоминального родоразрешения, включая извлечение плода, пациентки не реагировали, жалоб не предъявляли. Изучаемые параметры гемодинамики оставались стабильными и достоверно не отличались от таковых на предыдущем этапе исследования (см. табл. 1). Расширение объема оперативного вмешательства не сопровождалось какими-либо гемодинамическими нарушениями. Пациенты оставались спокойными, жалоб не предъявляли, находились в состоянии эмоционального покоя и комфорта. Адекватность анестезии косвенно подтверждалась отсутствием достоверного роста концентрации катехоламинов в плазме крови, а также адекватным диурезом. ИН умеренно повышался, однако не выходил за границы «стресс-нормы» (см. табл. 1). Параметры, характеризующие эффективность функции внешнего дыхания, оставались стабильными без достоверных различий с исходными величинами и предыдущим этапом исследования (см. табл. 2). Через 80-90 мин с момента субарахноидально-го введения бупивакаина период действия суба-рахноидального блока начинал заканчиваться, что сопровождалось появлением чувства дискомфорта и неприятных, хотя безболезненных, ощущений из области операционного поля. Последующее эпидуральное введение 2% раствора лидокаи-на и дополнительное внутривенное введение Таблица 1. Некоторые показатели гемодинамики, сердечного ритма и концентрация в плазме крови катехоламинов на этапах расширенного абдоминального родоразрешения Изучаемые Этапы исследования показатели I II III IV V ЧСС, в мин 90,6±1,2 82,1±1,2 х 84,1±1,9 х 82,8±2,1 х 79,6±1,7 х СДД, мм рт. ст. 89,5±1,6 82,3±1,1 х 84,3±1,2 х 82,9±1,6 х 80,6±1,7 х УИ, мл/м2 27,8±1,7 29,7±0,9 29,1±1,4 30,4±1,3 32,1±1,2 х СИ л/(минлм2) 2,52±0,18 2,46±0,14 2,5±0,2 2,51±0,22 2,54±0,21 ОПСС динлслсм-5 1754,4±40,8 1670,3±50,3 1680,4±82,3 1642±60,3 1538,4±50,3 х А, мкг/л 0,54±0,03 0,52±0,05 0,58±0,03 0,59±0,04 0,45±0,03 х х х НА, мкг/л 0,86±0,03 0,79±0,04 0,85±0,04 0,88±0,02 0,78±0,02 х х х ИН, усл. ед. 120,9±14,9 92,6±8,4х 215,7±30,1 х х х 219,6±21,3х 140,8±10,1 х х Диурез, мл/ч 46,8±4,2 Примечание: х - достоверность различий (pj<0,05) в сравнении с исходными величинами; хх - достоверность различий (p2<0,05) в сравнении с предыдущим этапом исследования. Регионарная анестезия и лечение острой боли 40 Регионарная анестезия и лечение острой боли Таблица 2. Некоторые показатели функции внешнего дыхания, КОС и газовый состав крови на этапах расширенного абдоминального родоразрешения Изучаемые Этапы исследования показатели I II III IV V ЧД, в мин 19,1±1,4 17,2±0,8 18,6±0,6 17,4±1,1 16,2±0,6х МОД, л/мин 8,02±0,54 7,51±0,48 7,6±0,44 8,06±0,5 7,8±0,42 МВЛ, л/мин 45,8±2,6 45,6±2,4 44,9±3,1 48,1±3,3 50,6±2,3 Sp 02, % 96,6±0,8 97,8±0,4 96,2±0,9 96,3±1,2 97,8±1,4 pH 7,41±0,009 7,4±0,008 7,41±0,009 7,4±0,01 7,41±0,01 pCO2, мм рт. ст. 31,1±0,6 32,1±0,7 32,3±0,6 32,6±0,5 31,9±0,8 рО2, мм рт. ст. 80,9±1,6 81,3±2,1 80,6±1,8 81,4±1,6 81,9±1,4 BE, мэкв/л -4,8±0,3 -4,7±0,29 -4,9±0,31 -4,8 ±0,28 -4,01±0,3 Примечание: х - достоверность различий (^<0,05) в сравнении с исходными величинами; хх - достоверность различий p2<0,05) в сравнении с предыдущим этапом исследования. сибазона (0,7 мг/кг) устраняло эти ощущения. Клиническая картина полного сегментарного сенсорно-моторного блока и его распространение полностью восстанавливались и сохранялись еще в течение 40-60 мин, что в преобладающем большинстве наблюдений было вполне достаточным для завершения операции. Через 1,5-2 ч после начала операции на фоне комбинированного спинально-эпидурального блока достоверных изменений со стороны изучаемых параметров гемодинамики не регистрировали. Достоверного роста катехоламинов в плазме крови не отмечали, ИН оставался повышенным, однако без достоверных различий относительно предыдущего этапа исследования (см. табл. 1), что свидетельствует об умеренно выраженном проявлении «стресс-ответа». Продолжительность операции не находила своего отражения на показателях функции внешнего дыхания, КОС и газовом составе крови (см. табл. 2). В течение всей операции признаков угнетения функции внешнего дыхания не зарегистрировано. SpO2 составляла 97,8±1,4%, а в условиях ингаляции кислорода - 100%. Часовой диурез соответствовал 46,8±4,2 мл/ч. Непосредственно после окончания операции изучаемые параметры гемодинамики оставались стабильными и приближались к их должным физиологическим величинам, концентрация в плазме крови А и НА снижалась, составляя соответственно 0,45±0,03 мкг/л (P1 2<0,05) Выводы 1. Двухсегментарная СЭА бупивакаином и лидо-каином обеспечивает надежную и длительную сенсорно-моторную блокаду и достаточный для выполнения расширенного абдоминального родоразрешения уровень ее распространения. и 0,71±0,03 мкг/л (P1 2<0,05). ИН составил 140,8±10,1 усл. ед (P12<0,05), что свидетельствует о снижении напряженности регуляторных систем сердечного ритма. Со стороны изучаемых показателей, характеризующих эффективность внешнего дыхания, регистрировали урежение ЧД от 26 до 16,2±0,6 в мин (p1<0,05). Изменения остальных величин не носили достоверного характера. Послеоперационная анальгезия сохранялась еще в течение 2,5-3 ч. Характеризуя течение ближайшего послеоперационного периода, необходимо отметить высокую эффективность послеоперационной анальгезии, раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, сокращение сроков реабилитации. Состояние плода, оцениваемое по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин после извлечения, в среднем составляло 8 и 9 баллов соответственно. Каких-либо осложнений, связанных с использованием СЭА, нами не зарегистрировано. Таким образом, наш опыт использования двухсегментарного варианта СЭА свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности. Приведенные данные позволяют рекомендовать СЭА для анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения рожениц с риском на расширение объема и продолжительности оперативного вмешательства. 2. СЭА с сохраненным самостоятельным дыханием обеспечивает надежную защиту организма женщин от хирургической агрессии и не оказывает отрицательного влияния на основные системы жизнеобеспечения. ш Оригинальныерботы 41 Литература

About the authors

A. A. Semenikhin

Republican specialized scientific-practical center for obstetrics and gynecology, Tashkent

M. M. Matlubov

Republican specialized scientific-practical center for obstetrics and gynecology, Tashkent

R. B. Yusupbaev

Republican specialized scientific-practical center for obstetrics and gynecology, Tashkent

References

Supplementary files