Combined spinal-epidural anesthesia for caesarian section - gathering limitations or damping them?

Full Text

За последние 2 десятилетия регионарная анестезия прочно заняла позицию «золотого стандарта» в акушерской анестезиологии. Наряду с традиционным применением эпидуральной и спинномозговой анестезий (ЭА и СА) приобретает популярность комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). Последняя, сочетая в себе несомненные преимущества каждого метода, нивелирует и отчасти суммирует их недостатки. В нашей клинике КСЭА широко используется в течение последних 3 лет. К главным достоинствам КСЭА следует отнести высокую управляемость с возможностью пролонгирования анестезии и анальгезии за счет эпидурального компонента. К достоинствам КСЭА можно отнести и то, что возможность продления и усиления блока путем инъекций в эпидуральный катетер позволяет уменьшить дозу анестетика, вводимого интрате-кально, и тем самым снизить вероятность развития высокого блока и артериальной гипотонии [2]. ш Тем не менее КСЭА не лишена недостатков, к которым следует отнести относительно высокую стоимость инструментария, техническую сложность метода и более высокую вероятность неудач и осложнений [3]. Существует мнение, что КСЭА противопоказана в тех случаях, когда кесарево сечение выполняется по срочным показаниям со стороны плода [1]. Так что же несет в себе КСЭА операции кесарева сечения: сумму пороков и недостатков обоих методов или их коррекцию? Цель исследования: сравнительная оценка эффективности использования различных вариантов нейроаксиальной анестезии при операции кесарева сечения. Материалы и методы Ретроспективно, случайным образом, было отобрано 70 карт анестезии пациенток, которым была выполнена СА при кесаревом сечении, 100 карт Оригинальные работы 35 анестезии пациенток с ЭА и 100 карт анестезии с выполнением КСЭА. Критериями исключения из исследования послужили: - преэклампсия любой степени тяжести; - массивная кровопотеря (свыше 30% ОЦК); - возраст пациентки - старше 45 лет; - наличие экстрагенитальной патологии, послужившей показанием к оперативному родоразрешению. Всем роженицам проводилась инфузионная подготовка 0,9% раствором хлорида натрия в объеме 500 мл. Пункция эпидурального пространства и спинномозговая пункция проводились на уровне L2-L3 в положении пациентки на боку. При выполнении СА вводили изобарический 0,5% раствор бупивакаина в количестве 2,41±0,251 мл. Пункция и верификация эпидурального пространства проводились по общепринятой методике «потери сопротивления» иглой Туохи калибром 18G из набора Miniset фирмы Portex. После введения тест-дозы (лидокаин 1% 3,0 мл) проводилась катетеризация эпидурального пространства с последующим введением 18,27±1,89 мл 0,75% раствора ропивакаина. КСЭА выполнялась по методике «игла через иглу» с использованием наборов для спинально-эпидуральной анестезии фирмы Portex, с иглами, снабженными фиксатором. Вначале иглой Туохи 18G выполнялась пункция и верификация эпидурального пространства по методу «потери сопротивления», а затем в просвет иглы Туохи вводилась спинальная игла «карандашного типа» калибром 27G до ощущения прокола твердой мозговой оболочки и фиксировалась резьбовым замком. После введения интратекально 2,41±0,251 мл 0,5% изобарического раствора бупивакаина проводилась катетеризация эпидурального пространства. Во всех случаях роженицам проводили перманентную ингаляцию увлажненного кислорода (3-4 л/мин). Мониторный контроль осуществляли с помощью анестезиологических мониторов фирм Datex (Финляндия) и Nihon Kohden (Япония) в различных модификациях. Интраоперационный мониторинг включал в себя регистрацию ЭКГ с подсчетом частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерение артериального давления (АД) неинвазивным осциллометрическим методом каждые 2 мин до извлечения плода и каждые 5 мин в последующем, пульсоксиметрию (SpO2) и регистрацию частоты дыхательных движений (с ЭКГ-электродов). Мониторинг в ПИТ включал в себя измерение АД, регистрацию ЧСС и SpO2. В статистический анализ данных входила проверка гипотез достоверности различий выбранных групп по антропометрическим и клиническим показателям, параметрам оперативного вмешательства и анестезии, а также состояния новорожденных на 1-й и 5-й мин жизни. Для расчета значения средних и их ошибок использовались методы описательной статистики. Для корректности применения тех или иных методов статистического анализа предварительно для всех выборок количественных и качественных показателей проводились тесты на нормальность распределения. В случае подтверждения нормальности распределения выборки для проверки достоверности нулевой гипотезы использовались параметрические методы (t-критерий Стьюдента), в противном случае - непараметрические методы (критерий Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова). Результаты Средний возраст, рост, вес и индекс массы тела рожениц в исследуемых группах представлен в табл. 1. Сравниваемые группы больных не имели статистически значимых различий в возрасте и антропометрических показателях (p>0,05, t-критерий Стьюдента и критерий Колмогорова-Смирнова). Статистический анализ не выявил достоверных отличий ни в паритете, ни в сроках гестации между группами (р>0,05, U-критерий Манна-Уитни). Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, паритету и срокам гестации (табл. 2). Все оперативные вмешательства были Таблица 1. Антропометрические характеристики беременных исследуемых групп (M±S) Параметры КСЭА ЭА СА Возраст, годы 31,1±5,69 30,7±5,49 30,2±6,39 Рост, см 166,5±5,86 164,9±5,79 163,8±4,79 Вес, кг 75,1±12,60 76,2±12,08 74,8±11,87 Индекс массы тела, кг/м2 27,0±4,09 27,9±3,77 27,0±4,23 Регионарная анестезия и лечение острой боли 36 Регионарная анестезия и лечение острой боли выполнены по традиционной методике из доступа по Пфанненштилю. При статистическом анализе не было выявлено достоверных межгрупповых различий в продолжительности оперативного вмешательства и объеме кровопотери. В то же время интервал «пункция-разрез кожи» в группе ЭА статистически значимо отличался от 2 других групп (табл. 3). Достоверных различий аналогичного показателя между группами СА и КСЭА не выявлено. Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин. Учитывая характер распределения оценок по шкале Апгар в выборках, оценка статистической значимости различий средних проводилась с применением непараметрических тестов (U-критерий Манна-Уитни). Статистический анализ не выявил достоверных межгрупповых отличий средних величин указанных параметров на 1-й мин жизни (р>0,05). Статистический анализ оценки новорожденных на 5-й мин показал аналогичную межгруп-повую картину. Тем не менее во всех группах было выявлено статистически значимое различие между оценками на 1-й и на 5-й мин (табл. 4). Параметры гемодинамики не имели статистически значимых межгрупповых отличий ни на одном из этапов исследования (p>0,05) (табл. 5). Учитывая, что частота интраоперационных осложнений (артериальная гипотония, объем кровопотери, медикаментозная депрессия новорожденных) в группе КСЭА не превышала таковую по сравнению с остальными, очевидно, что в используемом нами варианте метод не имеет преимуществ как в отношении высокой стоимости, так и сложности выполнения перед другими методами нейроаксиальной анестезии операции кесарева сечения. На момент написания этой работы коллектив нашего отделения внедрил низкодозированную КСЭА. Мы разделяем мнения многих наших зарубежных коллег о том, что в определенных клинических ситуациях низко-дозированная КСЭА, с применением в качестве адъювантов наркотических анальгетиков, может оказаться методом выбора [5]. Таблица 2. Паритет и сроки гестации у беременных исследуемых групп (M±S) Параметры КСЭА ЭА СА Паритет, n 2,6±1,48 2,7±1,88 2,6±1,52 Срок гестации, нед 37,95±1,97 38,06±1,74 37,87±1,732 Таблица 3. Особенности оперативных вмешательств в исследуемых группах (M±S) Параметры КСЭА ЭА СА Длительность операции, мин 54,79±17,234 53,08±14,437 53,45±18,465 Интервал «пункция-разрез», мин 14,15±4,974* 35,58±5,641 14,75±4,192 Кровопотеря, мл 716,1±180,64 687,6±198,79 693,5±188,70 * - р<0,05 (U-критерий Манна-Уитни). Таблица 4. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в исследуемых группах (M±S) Г^'^Оценка КСЭА Время ЭА СА На 1-й мин 7,7±0,92 7,7±0,92 7,8±0,35 На 5-й мин 8,6±0,67 8,7±0,67 8,8±0,35 Таблица 5. Показатели гемодинамики при различных видах анестезии (M±S) Вид анестезии СА (n=40) ЭА (n=102) КСЭА (n=102) АДсист 126,4±13,9 126,3±13,3 121,2±12,8 Исходные АДдиаст 73,8±9,0 77,4±9,9 76,9±10,9 ЧСС 86,9±9,0 91,9±11,5 87,5±12,2 АДсист 112,8±10,7 121,7±13,3 112,8±13,9 Через 5' после введения АДдиаст 67,4±5,4 74,3±9,4 70,7±10,8 ЧСС 91,3±12,5 89,7±11,4 87,2±13,9 ш Оригинальные работы 37 Окончание табл. 5 Вид анестезии СА (и=40) ЭА (и=102) КСЭА (и=102) АДсист 106,9±11,9 116,7±13,1 107,2±12,3 Через 10' после введения АДдиаст 63,8±4,8 70,7±8,7 67,1±9,0 ЧСС 92,0±15,7 89,1±11,7 85,0±14,4 АДсист 104,6±9,5 114,3±13,2 106,1±12,5 Через 15' после введения АДдиаст 62,6±6,1 70,8±8,3 66,9±8,3 ЧСС 93,1±14,7 88,7±11,8 84,4±14,9 АДсист 108,8±11,2 116,7±13,2 107,3±10,8 Разрез кожи АДдиаст 66,0±7,4 70,8±9,1 67,2±8,0 ЧСС 88,9±12,6 90,0±11,3 84,7±3,1 АДсист 112,5±8,0 117,7±12,4 107,6±9,4 Извлечение плода АДдиаст 67,8±6,9 71,9±8,3 66,7±7,1 ЧСС 86,6±11,0 90,5±11,0 84,9±10,5 АДсист 117,9±10,9 113,9±10,7 110,3±9,4 Ушивание разреза на матке АДдиаст 70,5±8,1 69,3±7,0 68,0±6,4 ЧСС 84,1±8,5 86,7±9,1 81,6±10,8 АДсист 114,3±13,2 115,2±11,0 112,0±6,8 Конец операции АДдиаст 70,8±8,3 71,0±7,5 68,8±6,1 ЧСС 88,7±11,8 82,7±10,0 79,1±7,6 АДсист 110,3±9,4 114,4±10,6 113,9±7,5 В ПИТе через 2 ч после операции АДдиаст 68,0±6,4 70,5±7,4 72,1±6,1 ЧСС 81,6±10,8 80,9±8,2 81,2±7,6 Выводы 1. Частота и тяжесть артериальной гипотонии и брадикардии при проведении КСЭА операции кесарева сечения не превышает таковые при использовании других методов нейроак-сиальной анестезии. 2. При операции кесарева сечения применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по стандартной методике не имеет преимуществ перед спинномозговой анестезией, за исключением возможности использования послеоперационной эпидуральной анальгезии. 3. Преимущество комбинированной спинально-эпидуральной перед эпидуральной анестезией заключается в быстроте наступления симпатического блока (в 2,51 раза (р<0,05)), позволяющего более быстро начать проведение оперативного родоразрешения.

About the authors

S. V. Sokologorskiy

Scientific Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology named after V I. Kulakov, Moscow

E. M. Shifman

Scientific Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology named after V I. Kulakov, Moscow

A. V. Burlev

Scientific Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology named after V I. Kulakov, Moscow

E. B. Kokoev

Scientific Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology named after V I. Kulakov, Moscow

U. A. Gerasimov

Scientific Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology named after V I. Kulakov, Moscow

References

Supplementary files