Disposable infusion pumps make wide application of postpartum epidural analgesia real (5 year experience)

全文:

Hugo Van Aken (из доклада «Грудная эпидуральная анестезия и анальгезия, ее влияние на исход хирургического лечения» на XIVВсемирном конгрессе анестезиологов, г. Кейптаун, S марта 2008 г.) С нашей первой публикации о перспективах внедрения одноразовых инфузионных помп (ОИП) как средства доставки продленной эпидураль-ной анальгезии оперированным больным минуло почти 5 лет [1]. Сейчас можно уверенно констатировать, что ожидания оправдались с лихвой. Из примерно 2000 эпидуральных анальгезий, выполняемых в РОНЦ РАМН ежегодно, не менее 1500 больных получают высококачественное послеоперационное обезболивание с помощью и благодаря этим нехитрым, но незаменимым устройствам. Метод мультимодальной комбинированной анестезии (ММКА) при травматичных операциях, которым в нынешнем виде мы пользуемся с 2005 г., 15 сентября 2010 г. получил официальное разрешение Росздравнадзора РФ на применение в России. Во многих регионах нашей страны метод подхватили десятки анестезиологов, познавших на практике, что на сегодняшний день продленная эпидуральная анальгезия - наиболее надежный, безопасный и высокоэффективный способ обезболивания после операций в брюшной и грудной полости, а также целого ряда других, неполостных вмешательств. Более того, тот, кто применяет метод эпидуральной анальгезии ежедневно, убеждается в значительном ускорении послеоперационной реабилитации пациентов вследствие их значительно большей активности и мобильности, раннего восстановления перистальтики кишечника. Значительно сокращается срок пребывания оперированных больных в отделениях реанимации, а значит, увеличивается их пропускная способность, лечение становится менее затратным. ш Оригинальные работы 15 Для реализации послеоперационной эпиду-ральной анальгезии в качестве систематически применяемого метода необходимо устройство, позволяющее непрерывно, с заданной скоростью вводить в эпидуральное пространство анальгети-ческую смесь. Скорость инфузии заранее не может быть известна, поскольку у каждого больного она зависит от целого набора факторов: индивидуального болевого порога, особенностей операции, конкретного места нахождения кончика эпидурального катетера, которое анестезиолог не видит, а только предполагает, и его отношения к «эпицентру» зоны сегментарной иннервации области операции. Кроме того, интенсивность послеоперационной боли может зависеть от времени, прошедшего с момента операции, наличия осложнений, выраженности артериальной гипотензии вследствие симпатической блокады. Все это означает, что каждого больного нужно на несколько суток (обычно 2-4) обеспечить устройством, позволяющим длительно, с постоянной скоростью нагнетать в эпидуральный катетер обезболивающую смесь. При этом необходимо иметь возможность регулировать скорость ин-фузии по усмотрению врача. Учитывая массовое использование в масштабах даже одного лечебного учреждения, применяемые устройства должны быть надежными, обеспечивающими постоянную установленную скорость введения, требующими минимума наблюдения и ухода со стороны медицинского персонала. Крайне желательно, чтобы они были легкими, не связанными с электросетью, что позволяет больному свободно двигаться, а затем и передвигаться. Разумеется, подобные устройства не должны быть дорогими. На сегодняшний день всем многочисленным предъявляемым требованиям в наибольшей степени соответствуют одноразовые эластомерные инфузионные (микроинфузионные) помпы (ОИП), снабженные регулятором скорости (рис. 1). В эластомерных помпах давление создается эластичной мембраной, которую делают из медицинского силикона. Под эту мембрану вводят раствор лекарства объемом, заранее рассчитанным для данного образца помпы. При заполнении помпы нагнетаемый с помощью шприца раствор растягивает тугую эластичную мембрану, которая, сокращаясь, выдавливает лекарство через гибкую трубку, присоединенную к катетеру, введенному в эпидуральное пространство. Давление зависит от толщины, податливости мембраны, ее геометрии, меняющейся по мере наполнения и опорожнения помпы. Скорость вливания Рис. 1. Одноразовая эластомерная микроинфузионная помпа с регулятором скорости зависит не только от давления наполнения [1]. В значительно мере ее определяет сопротивление, создаваемое трубками, через которые лекарство доставляется к месту своего действия. Величину сопротивления трубок описывает закон Хагена -Пуазейля, согласно которому объемная скорость ламинарно текущей жидкости прямо пропорциональна радиусу трубки в четвертой степени и обратно пропорциональна ее длине в первой степени. Это означает, что длинные и тонкие эпи-дуральные катетеры создают очень высокое сопротивление, ограничивающее скорость инфузии. Бактериальные фильтры, стандартно устанавливаемые между эпидуральным катетером и помпой, увеличивают сопротивление току жидкости в еще большей степени, причем сопротивление, создаваемое фильтром, варьирует в зависимости от модели фильтра. Все это анестезиолог должен иметь в виду. Фирмы-производители эластомерных помп в принципе не могут учесть все эти индивидуальные факторы пользователя. Поэтому на корпусе помпы они обозначают скорость тока жидкости, которую создает помпа «на выходе», без поправки на сопротивление, создаваемое эпидуральным катетером и фильтром. Анестезиологу следует знать также и о том, что точность скорости ин-фузии для эластомерных помп допускает колебания в пределах 10-15%, причем при полностью заполненной помпе и, наоборот, близкой к опорожнению скорость максимальная [2]. Впрочем, эти колебания малозначимы с клинической точки зрения. В конце концов, решающее значение имеет скорость, обеспечивающая эффективное обезболивание. В некоторых случаях чрезмерная скорость введения может провоцировать артериальную гипотензию. В конечном итоге скорость эпидурального введения подбирают эмпирически. Регионарная анестезия и лечение острой боли 16 Регионарная анестезия и лечение острой боли При использовании для эпидуральной анальгезии 0,2% раствора ропивакаина (наропин® АстраЗенека) даже при значительной скорости эпидуральной инфузии можно не опасаться развития моторной блокады и мышечной слабости, что возможно при применении слабых растворов бупивакаина или лидокаина. Нельзя не отметить, что эффективность и безопасность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии, несомненно, зависит от состава анальгетиче-ской смеси. Трехкомпонентная смесь ропивакаина 1 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/ мл была предложена и обоснована норвежскими анестезиологами H. Breivik и G. Niemi [3, 4]. Мы успешно применяем композицию ропива-каина 2 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл с 2005 г. Применение 0,2% ропивакаина считаем более практичным, поскольку это подразумевает использование официнального 0,2% раствора наропина®, причем в удобной расфасовке по 100 мл. Именно в таком виде метод ММКА разрешен к применению Росздравнадзором и рекомендован для использования «во всех хирургических стационарах онкологического и неонкологического профиля»*. Мы не сравнивали между собой эффективность 0,1 и 0,2% растворов ропивакаина в составе трехкомпонентной смеси, априори считая, что в 2 раза более концентрированный раствор местного анестетика вызывает более интенсивную анальгезию и симпатическую блокаду. Поскольку отказ от болюсного введения концентрированного местного анестетика в эпидуральное пространство по соображениям безопасности - принципиальная позиция нашей концепции ММКА, мы полагаем, что увеличение концентрации ропивакаина до удобного в применении 0,2% официнально-го раствора более целесообразно для создания анальгезии при выполнении травматичных операций. К тому же нам не понятно приравнивание * Разрешение Росздравнадзора РФ № 343 от 15 сентября 2010 г. авторами метода трехкомпонентной эпидураль-ной анальгезии 0,1% раствора бупивакаина и 0,1% раствора ропивакаина, поскольку хорошо известно, что мощность бупивакаина превышает таковую ропивакаина на 20-30% [5]. Целью нашего исследования было выяснить реальную эффективность и безопасность применения послеоперационной трехкомпонентной эпидуральной анальгезии в условиях хирургических отделений. Материалы и методы В настоящей публикации мы представляем результаты 247 наблюдений послеоперационной эпидуральной анальгезии в условиях отделений онкопроктологии и хирургии опухолей печени и поджелудочной железы (табл. 1). Все больные были оперированы с применением ММКА, которая предусматривает непрерывное введение в эпидуральное пространство на грудном уровне смеси ропивакаина 2 мг/мл (0,2% наропин® АстраЗенека), фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл с самого начала операции и в течение 3-4 первых суток после нее. Скорость эпидуральной инфузии подбирали эмпирически, ориентируясь на величину артериального давления (АД) и качество обезболивания, которое оценивали по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). Все больные, оперированные на печени и поджелудочной железе, из операционной поступали в отделение реанимации, где им продолжали эпидуральную анальгезию с применением шприцевых дозаторов. Большинство больных, оперированных по поводу опухолей печени и поджелудочной железы, переводили в хирургическое отделение начиная с конца первых послеоперационных суток, где им продолжали ту же эпидуральную анальгезию, но уже с помощью эластомерных ОИП объемом 275 мл и с регулятором скорости 4-6-8-10 мл/ч. Применяли Таблица 1. Объем оперативных вмешательств Вид вмешательства n Гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки 56 Чрезбрюшная или брюшно-анальная резекция или брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 68 Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) 43 Гемигепатэктомия или резекция печени 80 Всего 247 ш Оригинальные работы 17 очень близкие по конструкции ОИП производства Vogt Medical GMBH либо Tuoren Groop. Часть больных, оперированных по поводу опухолей толстой кишки (17 из 124; 14%) также первоначально поступали в отделение реанимации, а на вторые сутки были переведены в отделение онкопроктологии. Другая часть (86%) поступала из операционной в палату пробуждения, где больные находились под наблюдением в течение 2-3 ч, затем их переводили в хирургическое отделение под наблюдение лечащего врача. Всем этим пациентам сразу после установки эпидурального катетера к нему подключали ОИП с регулятором скорости. В течение всех трех суток после операции, наряду с качеством обезболивания, учитывали стабильность гемодинамики, необходимость применения вазопрессоров, сроки восстановления перистальтики кишечника по аускультации кишечных шумов и отхождению газов. Результаты и обсуждение После онкопроктологических операций в течение 3 сут хорошее обезболивание (по стандартам ESRA боль в покое не должна превышать трех, а динамическая - четырех баллов) было отмечено у подавляющего большинства пациентов (рис. 2 и 3). При этом восстановление перистальтики кишечника наступало в среднем через сутки после окончания вмешательства (табл. 2). Следует отметить, что, благодаря внедрению методики продленной эпидуральной анальгезии, 86% больных после операций на толстой и прямой кишке Рис. 2. Эффективность продленной эпидуральной анальгезии после операций на ободочной и сигмовидной кишке (и=56, Ме, 25%, 75%, ЦРШ) Рис. 3. Эффективность продленной эпидуральной анальгезии после операций на прямой кишке (и=68, Ме, 25%, 75%, ЦРШ) Регионарная анестезия и лечение острой боли 18 Регионарная анестезия и лечение острой боли Таблица 2. Восстановление перистальтики кишечника на фоне продленной грудной эпидуральной анальгезии в условиях отделения онкопроктологии и после операций на печени и поджелудочной железе Объем хирургического вмешательства Время до появления кишечных шумов и/или отхождения газов, час* Гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки 24±6 Чрезбрюшная или брюшно-анальная резекция (экстирпация) прямой кишки 27±12 Сроки восстановления перистальтики После гемигепатэктомии (n = 80) После ГПДР (n = 47) 1-е сут 14 (18%) 5 (11%) 2-е сут 51 (63%) 18 (38%) 3-и сут 11 (14%) 20 (42%) Более 3 сут 4 (5%) 4 (9%) * - данные в виде N.±sd поступали в хирургическое отделение через палату пробуждения, минуя отделение реанимации. Это значительно повысило хирургическую активность отделения проктологии, сотрудники которого при планировании операций практически перестали зависеть от наличия свободных мест в отделениях реанимации. После операций на печени, области поджелудочной железы и желчевыводящих путей эффективность обезболивания, несмотря на большую травматичность, была даже выше, чем при про-ктологических вмешательствах (рис. 4 и 5). По всей видимости, это объясняется тем, что больные в течение 1-2 сут находились в отделении 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0,5 о 1-е сут 2-е сут, 2-е сут, 2-е сут, 3-й сут, 3-й сут, 3-й сут, утро день вечер утро день вечер -♦-боль в покое динамическая боль Рис. 4. Эффективность продленной эпидуральной анальгезии после гемигепатэктомии (резекции печени), я=80, M±m 5 I 4.5 4 3.5 - 3 - 2.5 ί_ 2 I" 1,5 1 - ^ 0,5 -0 — 1-е сут 2-е сут, 2-е сут, 2-е сут, 3-й сут, 3-й сут, 3-й сут, утро день вечер утро день вечер -♦-боль в покое -И-динамическая боль Рис. 5. Эффективность продленной эпидуральной анальгезии после гастропанкреатодуоденальной резекции (и=47, М±т) ш Оригинальные работы 19 реанимации с тщательным мониторингом и быстрым реагированием персонала в случае жалоб пациента на боль. Высокое качество обезболивания, раннее восстановление перистальтики кишечника, стабильность общего состояния подавляющего большинства больных, перенесших столь травматичные и сложные хирургические вмешательства, создали возможность раннего перевода из отделения реанимации в отделение хирургии печени и поджелудочной железы (табл. 3), где продолжали эпидуральную анальгезию с помощью ОИП. Восстановление перистальтики кишечника в течение первых двух суток после ГПДР наступало у 47% больных, а после гемигепатэктомии -у 81%, что объяснимо большей травматичностью ГПДР (см. табл. 2). В течение 72 ч после ГПДР перистальтика появлялась уже у 91% больных, хотя раньше, после операций такого объема без применения продленной грудной эпидуральной анальгезии, парез кишечника мог длиться в течение 5-7 сут, несмотря на все возможные способы активации перистальтики. У всех остальных больных (9%), перенесших ГПДР, замедленное восстановление перистальтики кишечника (более 3 сут) было обусловлено послеоперационным панкреатитом. Среди осложнений продленной эпидураль-ной анальгезии в послеоперационный период в палатах хирургического отделения следует отметить развитие артериальной гипотензии (АДсист < 90 мм рт. ст.) в 12% случаев. Во всех случаях мы расценили это как проявление относительной гиповолемии вследствие вазоди-латации, создаваемой даже неглубокой грудной эпидуральной блокадой. Для коррекции было достаточно временно перекрыть поступление анальгетической смеси в эпидуральный катетер и добавить внутривенную инфузию 500-1000 мл коллоидных плазмозаменителей. Введения вазо-прессоров ни в одном случае не потребовалось. Также отмечена тошнота - у 20%, рвота - у 11% больных. Маловероятно, что они были связаны с обезболиванием, учитывая данные о том, что добавление в эпидуральную смесь адреналина резко снижает концентрацию фентанила в системной венозной крови до следовых величин [3, 6]. Закономерно, что мы не наблюдали ни одного случая значимой седации и/или кожного зуда, связанных с эпидуральным введением фентанила. Заключение Продленная трехкомпонентная грудная эпиду-ральная анальгезия при соблюдении несложных правил способна обеспечить эффективное обезболивание после высокотравматичных вмешательств. Кроме того, метод способствует ранней активации моторики кишечника. Надежность и безопасность метода позволяют широко применять эпидуральную анальгезию не только в операционной и отделении реанимации, но и в условиях хирургических отделений. Стабильность гемодинамики, отсутствие депрессии сознания и дыхания, кожного зуда - результат мультимодального построения трехкомпонентной смеси, при котором малые дозы препаратов создают максимум эффекта при минимуме побочных проявлений [7]. В результате создаются беспрецедентные условия для ранней активизации больных, перенесших высокотравматичные операции, и возможность их раннего перевода в хирургические отделения. Ключевую роль в этом играет применение одноразовых инфузионных помп, которые обеспечивают длительную стабильную подачу обезболивающей смеси в эпидуральное пространство при минимуме участия медицинского персонала. Таблица 3. Сроки перевода из отделения реанимации больных, оперированных на печени и поджелудочной железе, считая от окончания операции Перевод в хирургическое отделение После гемигепатэктомии (и=80) После ГПДР (и=47) 1-е сут 34 (42,5%) 7 (15%) 2-е сут 26 (32,5%) 24 (51%) 3-и сут 14 (17,5%) 12 (25%) Более 3 сут 6 (7,5%) 4 (9%) Регионарная анестезия и лечение острой боли 20 Регионарная анестезия и лечение острой боли Литература

作者简介

E. Gorobets

The Russian oncological scientific center of a name of Blohin N. N. of Russian Academy of Medical Sciences

R. Garjaev

The Russian oncological scientific center of a name of Blohin N. N. of Russian Academy of Medical Sciences

A. Sheen

The Russian oncological scientific center of a name of Blohin N. N. of Russian Academy of Medical Sciences

参考

补充文件