Влияние инфузии сульфата магния в сочетании с блокадой поясничного сплетения и внутримышечным введением кеторолака на течение послеоперационного периода у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе

Полный текст

Лечение послеоперационного болевого синдрома у пожилых пациентов часто является серьезной проблемой послеоперационного периода. Пациенты данной возрастной категории нередко имеют противопоказания для назначения тех или иных анальгетиков, поэтому применение продленной регионарной анальгезии представляется крайне важным и зачастую безальтернативным [1]. В целом ряде исследований, как возможный адъювант для интра- и послеоперационного обезболивания, представлен сульфат магния. Магний (Mg) является неконкурентным антагонистом Ы-метил^-аспартата (NMDA) рецепторов и функциональным антагонистом ионов Са2+ [10, 11, 14]. С целью обезболивания сульфат магния может вводиться внутривенно, внутрисуставно, Регионарная анестезия и лечение острой боли 16 Регионарная анестезия и лечение острой боли а также в комбинации с препаратами, используемыми с целью инфильтрации послеоперационных ран. Большинство из исследователей полагает, что периоперационное введение сульфата магния уменьшает потребность в анестетиках и улучшает послеоперационную анальгезию [5, 7, 9]. Однако некоторые авторы пришли к выводу, что данный препарат магния имеет ограниченный антиноци-цептивный эффект либо не оказывает его совсем [4, 8, 12]. Исследований, изучающих влияние сочетанного применения внутривенной инфузии сульфата магния и регионарной анальгезии на послеоперационный болевой синдром, сравнительно немного [3, 6]. Систематизированный обзор 14 рандомизированных исследований (404 пациента получали магнезию) не выявил положительного влияния магнезии на течение послеоперационного периода, за исключением снижения частоты послеоперационной мышечной дрожи. В то же время, с точки зрения патофизиологии боли, использование магнезии представляется многообещающим [2]. Целью нашего исследования явилось изучение влияния инфузии сульфата магния на послеоперационную анальгезию у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе в сочетании с блокадой поясничного сплетения 0,1 % раствором ропивакаина и кеторолаком. Материалы и методы В рандомизированное проспективное исследование вошли 57 пациентов (45 женщин и 12 мужчин) пожилого и старческого возраста (от 65 до 90 лет), которым с февраля по ноябрь 2007 г. выполнялись в плановом порядке операции эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедренной кости. Объективный статус по классификации ASA соответствовал III классу. У всех пациентов перед операцией было получено письменное информированное согласие. Критериями исключения являлись: непереносимость местного анестетика, кеторолака или магнезии, отказ от регионарной анестезии, инфицирование кожных покровов в месте предполагаемой пункции, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, хроническая и острая почечная недостаточность, непереносимость аспирина, нарушение функции тромбоцитов, бронхиальная астма. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа послеоперационного обезболивания путем простой рандомизации: основную (группа 1; n=27) и группу сравнения (группа 2; n=30). После премедикации мидазо-лам 0,03 мг/кг пациентам обеих групп выполняли спинальную анестезию на уровне L3-4 или L4-5 изобарическим 0,5 % раствором маркаина (мар-каин-спинал®, АстраЗенека). Объем вводимого анестетика для спинальной анестезии составлял от 1,5 до 3 мл (2,36±0,45 мл) в зависимости от роста, веса и возраста пациента. В основной группе во время операции и в течение 12 ч после нее проводилась продленная внутривенная инфузия сульфата магния со скоростью 15 мг/кг/ч. Сразу после операции пациентам обеих групп выполняли блокаду поясничного сплетения паховым доступом 0,1 % раствором ропивакаина (к бедренному нерву - 30 мл, запирательному нерву - 10 мл раствора) изолированной иглой Stimuplex 100 с использованием электростимулятора Stimuplex Dig, (B|Braun, Германия). Всем больным вводили кеторолак внутримышечно в конце операции, далее до 90 мг в сутки, в течение 3 дней. При необходимости дополнительно вводили промедол внутримышечно. Для оценки эффективности двух методов обезболивания осуществляли контроль показателей периферической и центральной гемодинамики (расчетными методами), кардиоинтервалограм-мы (КИГ), вегетативного индекса Кердо (ВИК). Оценку болевого синдрома в покое и при активизации проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) от 0 (нет боли) до 10 см (непереносимая боль), начиная сразу после операции, затем через 2, 3, 6, 12, 16, 24 и 36 ч. Регистрировали количество дополнительных инъекций промедола, время первого требования и его расход за первые сутки послеоперационного периода. Степень моторной блокады оценивали по шкале P. Bromage (0 - движения сохранены, 1 - затруднены, 2 - отсутствуют), степень сенсорной блокады - по тесту pin-prick (0 - чувствительность сохранена полностью, 1 - снижена, 2 - полная потеря ощущений). Степень седации оценивали по шкале Ramsay (от 0 до 6 баллов), уровень тревожности определяли сразу после операции, затем через 2, 3, 6, 12, 16, 24 и 36 ч с помощью балльной рейтинговой шкалы (0 - спокоен, 5 - возбужден). Качество послеоперационного обезболивания определяли по пятибалльной шкале, где 5 - «отлично», 4 - «хорошо», 3 - «удовлетворительно», 2 - «плохо», 1 - «неудовлетворительно». Случаи послеоперационной дрожи, эпизоды ш Оригинальные работы 17 послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) регистрировали через 1, 2, 4, 24 и 36 ч с помощью вербальной рейтинговой шкалы (ВРШ) - (0 -нет, 1 - тошнота, 2 - рвота, 3 - сильная тошнота и рвота). Каждый эпизод ПОТР был купирован внутривенным введением 4 мг ондансетрона. Общий уровень удовлетворенности пациентов послеоперационным обезболиванием оценивался по пятибалльной шкале (1 - «крайне неудовлетворительно», 5 - «отлично») после перевода из реанимации в хирургическое отделение. Статистический анализ проводили в зависимости от типа распределения изучаемых признаков и выполнения условий применимости критериев, используя программу STATISTICA 6.0. Множественное сравнение групп по одному признаку проводили, применяя критерий ANOVA или Краскела-Уоллиса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку проводили с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Вилкоксона. Статистическая значимость была принята для p<0,05. Результаты Обе группы были однородны по возрасту, весу, росту, кровопотере, длительности операции, основным диагнозам, сопутствующей патологии (табл. 1). В структуре сопутствующих заболеваний преобладали: сердечно-сосудистая патология -99 % исследуемых (артериальная гипертензия -89,5 %; ишемическая болезнь сердца - 77,2 %), дисциркуляторная энцефалопатия - 50,8 % больных, а сочетание всех трех патологий имели 38 % пациентов. Таблица 1. Общая характеристика пациентов (и=57, М±т) Мужчины Не было никаких технических сложностей, связанных с выполнением спинальной и периферической блокад, все операции и послеоперационный период прошли без каких-либо осложнений. В обеих группах была сравнимая высота спинального блока, среднее время до первого появления болевого синдрома (180,4±20,5 мин в 1-й группе и 171,5±17,8 мин во 2-й группе). Уровни сенсорной и моторной блокад в группах больных не различались (p<0,1). При сравнении степени сенсорной блокады по медиальной, передней и латеральной поверхностям бедра (тест pin-prick) не выявлено статистически значимых отличий в группах больных. Клинически у пациентов обеих групп отсутствовала чувствительность по медиальной, передней и латеральной области бедра. Моторный блок при проводниковой блокаде нервов поясничного сплетения 0,1 % раствором на-ропина был незначительным и соответствовал 0,96±0,04 балла, что не препятствовало активизации пациентов, не приносило какого-либо дискомфорта после операции. На момент перевода больных в профильное отделение моторная блокада разрешалась полностью. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что исходные параметры периферической гемодинамики в обеих группах были статистически значимо более высокими, что свидетельствует об эмоциональном предоперационном напряжении. Исходные показатели центральной гемодинамики (ударный объем, минутный объем сердца и сердечный индекс) в обеих группах оказались ниже нормальных значений на 30-35 %, что связано со сниженной функцией левого желудочка у пациентов пожилого и старческого возраста Группа 1 Группа 2 5 7 Женщины 22 23 Возраст 73,4±1,2 72,8±1,5 Вес 71,1±1,9 67,6±2,5 Рост 165,9±2,2 163,0±1,3 Артериальная гипертензия 24 (89%) 27 (90%) ИБС, кардиосклероз 22 (82%) 22 (73%) Дисциркуляторная энцефалопатия 15 (56%) 14 (47%) Длительность операции 126,3±6,1 122,7±5,1 Кровопотеря на операции 354,3±25,3 377,9±35,9 Кровопотеря после операции 224,3±25,3 267,9±35,9 Регионарная анестезия и лечение острой боли 18 Регионарнаяанестезияцлечениеостройболи и выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. В течение интра- и послеоперационного периодов не было никаких существенных различий в гемодинамических показателях (табл. 2). У пяти пациентов 1-й группы и трех пациентов 2-й группы отмечены гипотензия и брадикардия во время операции, которые были купированы введением эфедрина 5 мг и атропина 0,5 мг внутривенно. Оценка болевого синдрома после операции показала, что у пациентов 1-й группы он был достоверно ниже через 6, 12, 16 и 24 ч после операции (p<0,01; см. рисунок). Кроме того, потребность в дополнительном введении наркотического анальгетика в 1-й группе после операции была статистически значимо меньше (суточный расход промедола составил 4,2 мг в 1-й группе и 15,5 мг во 2-й группе; p=0,02). Дополнительного обезболивания в послеоперационном периоде требовали трое пациентов в 1-й группе против девяти во 2-й группе (p=0,01). Частота возникновения случаев ПОТР и послеоперационной дрожи была незначительной в обеих группах, без значимых различий. Тем не менее общий уровень удовлетворенности пациентов послеоперационным обезболиванием был значительно выше в 1-й группе и составил 4,98 балла в 1-й группе и 3,93 балла во 2-й группе (p=0,02). Сравнительный анализ степени седации по шкале Ramsay показал, что у пациентов 1-й группы седация была более выраженной и составляла 2,3±0,1 балла, в то время как во 2-й группе -1,5±0,2 балла. Оценка уровня тревожности показала, что у пациентов 1-й группы он был статистически значимо ниже через 6, 12, 16, 24 и 36 ч после операции (p<0,05). Таблица 2. Показатели гемодинамики после операции на этапах исследования (и=57, M±m) Показатели Группы Этапы исследования (часы после операции) 0 2 3 6 12 16 24 АДср, 1 90±3,2 87,5±1,4 89,2±1,2 86,7±2,8 85,0±2,8 86,7±5,3 95,0±4,2 мм рт. ст. 2 86,7±6,9 90,7±4,3 88,3±5,3 86,7±4,2 83,3±5,7 83,3±5,3 96,7±6,2 ЧСС, 1 77,7±2,3 79,1±3,1 79,1±4,2 79,6±3,6 78,5±3,7 77,6±2,9 78,5±1,9 уд/мин 2 78,2±2,4 80,3±2,5 79,8±4,4 81,7±2,8 82,4±4,1 75,8±2,2 82,3±2,8 СИ, 1 2,61±0,12 2,72±0,12 2,74±0,12 2,77±0,13 2,84±0,15 2,83±0,16 2,93±0,12 л/мин/м2 2 2,53±0,13 2,71±0,14 2,92±0,15 2,85±0,12 2,76±0,14 2,87±0,13 2,65±0,11 ОПСС, 1 2083±58 2536±48 2477±61 2333±45 2324±39 2196±47 2797±58 динссм5 2 2611±43 2490±52 2371±38 2427±67 2287±58 2310±28 2866±46 0 2 3 6* 12* 16* 24* 36* Часы после операции * - p<0,01. Оценка болевого синдрома в покое после операции (и=57, M±m, ВАШ) ш Оригинальные работы 19 Обсуждение Проведенное исследование показало, что внутривенная инфузия сульфата магния во время и после операции в сочетании с регионарной анальгезией и внутримышечным введением ке-торолака достоверно уменьшает послеоперационную боль и потребность в наркотических анальгетиках, без каких-либо значимых осложнений. Послеоперационный болевой синдром и потребность в наркотических анальгетиках были статистически значимо ниже в 1-й группе через 6, 12, 16 и 24 ч после операции. Однако сразу после операции и через 3 ч после нее не было отмечено никаких существенных различий, которые мы связываем с остаточным эффектом спинальной анестезии и максимальным эффектом проводниковой блокады. Пациенты, которые получали инфузию сульфата магния, были более удовлетворенными послеоперационным обезболиванием, более спокойными, их реже беспокоил дискомфорт вынужденного положения (трое больных в 1-й группе против восьми больных во 2-й группе; p=0,01). Предыдущие исследования влияния сульфата магния на послеоперационное обезболивание также показали различие в оценке болевого синдрома, при этом пациенты после операции получали внутривенное контролируемое обезболивание морфином в сочетании с кеторолаком или без него [14, 15]. Однако КПА морфином при артропластике тазобедренного сустава не может полностью купировать болевой синдром из-за побочных эффектов, связанных с морфином, и блокировки устройства для предотвращения передозировки. Пациенты не могут порой получить такое количество обезболивающего препарата, какое они хотят. В нашем исследовании мы не определяли концентрацию магния в сыворотке крови после операции. Парентеральное использование сульфата магния может приводить к таким незначительным побочным эффектам, как приливы, тошнота, головная боль при содержании магния выше 2 ммоль/л, и потенциально опасным для жизни осложнениям (со стороны сердечнососудистой и нервно-мышечной систем), возникающим при содержании магния, превышающем 5 ммоль/л [16]. Тем не менее проведенные ранее исследования показали, что у пациентов, получающих сульфат магния, концентрация магния в сыворотке была выше, чем в контроле, но без побочных эффектов, связанных с гипермагниемией, при этом средняя концентрация магния в сыворотке была ниже уровня развития незначительных побочных эффектов, а через 24 ч после операции нормализовалась. С другой стороны, гипомагниемия часто встречается в послеоперационном периоде. В работе H. Place и R. Enzenauer была продемонстрирована низкая сывороточная концентрация магния в послеоперационном периоде [13]. Выводы 1. Инфузия сульфата магния в сочетании с блокадой поясничного сплетения и внутримышечным введением кеторолака у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе уменьшает послеоперационную боль и потребность в наркотических анальгетиках, без каких-либо побочных эффектов. 2. Использование сульфата магния как адъюванта для послеоперационного обезболивания способствует уменьшению тревожности у пожилых пациентов и повышает общий уровень удовлетворенности анальгезией.

Об авторах

А. А. Ежевская

ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития РФ

Ж. Б. Прусакова

ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития РФ

В. И. Загреков

ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития РФ

А. М. Овечкин

Первый московский государственный медицинский университет им.И.М. Сеченова

Список литературы

Дополнительные файлы