Optimization of sedation depth in trauma patient undergone surgery under regional anesthesia

Full Text

Введение В настоящее время большинство травматологоортопедических операций на нижних конечностях выполняется в условиях регионарной анестезии (РА). Наиболее распространенным вариантом РА является спинномозговая анестезия (СМА) [4, 5]. В то же время эмоциональное напряжение и позиционный дискомфорт (ПД), которые испытывают большинство пациентов, находящихся в сознании во время операции, могут приводить к стрессовым реакциям. В связи с этим РА часто сочетают с медикаментозной седацией [1, 12]. Вместе с тем сама седация не лишена побочных эффектов, наиболее значимым из которых является супрессивное воздействие на дыхательную, сердечно-сосудистую и центральную нервную систему (ЦНС) [5, 9]. Непрерывный мониторинг состояния сознания пациента в интраоперационном периоде вполне может быть использован для оценки выраженности такого воздействия [13, 17, 19]. Об уровне седации у пациентов, оперированных в условиях РА, чаще всего судят, используя шкалу тревожность/спокойствие (ШТ/С (Observers Assessment of Alertness/Sedation)) [15]. Однако клиническая оценка не всегда объективна, поэтому в последнее время с той же целью применяют электрофизиологические методы - монитор би-спектрального индекса энцефалограммы и монитор вызванных слуховых потенциалов (ВСП) [16]. Отдельного внимания при РА и седации заслуживают нарушения со стороны ЦНС, которые проявляются в виде послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) [6, 11, 20]. Установлено, что ПОКД может возникать даже при неосложненном течении хирургического вмешательства и анестезии. К основным причинам ее развития относят анестезиологическое пособие, операционный стресс, нестабильность гемодинамики и т. д. До конца также не изучена роль различных анестетиков и седативных препаратов в генезе ПОКД [8, 10]. Кроме того, этиологическим фактором ПОКД может быть неадекватная Регионарная анестезия и лечение острой боли 22 Регионарная анестезия и лечение острой боли седация, сопровождающаяся частыми сменами состояний сон/пробуждение [3, 7]. Одним из способов профилактики ПОКД может быть оптимизация уровня седации с рациональным дозированием гипнотиков в зависимости от интенсивности хирургической агрессии. Цель исследования: оптимизация уровня седа-ции у травматологических больных, оперированных в условиях СМА, на основании клинических и электрофизиологических методов мониторинга уровня седации для дальнейшего повышения качества анестезиологического обеспечения у данной категории больных. Материалы и методы В процессе работы обследовали 133 больных (82 мужчин и 51 женщину), которым выполнялись травматолого-ортопедические операции в условиях СМА и сбалансированной анестезии (СМА в сочетании с медикаментозной се-дацией). Возраст больных находился в пределах от 25 до 65 лет. Всем больным проводились оперативные вмешательства по поводу переломов костей нижних конечностей или дегенеративных заболеваний суставов, а также удаления металлоконструкций по поводу сросшихся переломов нижних конечностей. Степень операционноанестезиологического риска по классификации МНОАР у обследованных пациентов не превышала 3 баллов. Премедикация включала 1 мг феназепама внутрь на ночь накануне операции. За 30 мин до операции пациенты получали 10 мг диазепама внутримышечно. Спинномозговая анестезия выполнялась на уровне L2-L4. В субарахноидаль-ное пространство вводили 15-20 мг бупивакаина (маркаин спинал). Объем инфузионной терапии назначался в зависимости от показателей гемодинамики, степени кровопотери и составил в среднем 25 мл/кг. Продолжительность операции составила 85±15 мин. Исследование состояло из двух фаз. В первой фазе исследования изучили безопасные уровни седации в отношении интраоперационной супрессии дыхания у 23 больных (12 мужчин и 11 женщин), которым проводились артроскопические вмешательства на коленных суставах в условиях СМА и седации. Во второй фазе исследования провели сравнительную оценку клинических и электрофизио-логических методов мониторинга уровня седа-ции при СМА у 110 пациентов. Больные были разделены на 3 группы. В 1-ю (контрольную) группу (n=33) вошли пациенты, отказавшиеся от се-дации. Пациентам 2-й группы (n=35) введение гипнотика осуществляли, ориентируясь на клинические признаки: уровень сознания по ШТ/С, показатели гемодинамики и дыхания. Целью се-дации было добиться состояния, соответствующего 2 баллам по ШТ/С. У пациентов 3-й группы (n=42) гипнотик вводили, ориентируясь на клинические признаки и показатели монитора ВСП (АЕР-монитор /2). Пациентам 2-й и 3-й групп перед началом операции с целью седации внутривенно вводили 5 мг мидазолама, что составило в среднем 0,05-0,07 мг/кг. Показанием к дополнительному назначению мидазолама во 2-й группе был подъем уровня сознания до 3 баллов по ШТ/С. У пациентов 3-й группы ориентировались на клинические признаки и подъем индекса ВСП до 33 и выше. Всем больным при появлении клинических или электрофизиологических симптомов пробуждения внутривенно вводили 1 мг мидазолама до достижения целевого уровня се-дации 2 балла по ШТ/С или индекса ВСП 30-32 (в соответствии с данными, полученными в первой фазе исследования). Исследуемые показатели фиксировались на 5 этапах: 1) при поступлении больного в операционную; 2) в начале операции; 3) на основном этапе операции; 4) в конце операции; 5) в раннем послеоперационном периоде (1 ч после операции). Для клинической оценки уровня сознания применяли ШТ/С [14]. Исследование глубины се-дации на основе анализа ВСП проводили прибором AEP monitor/2 «Danmeter A/S», Швеция. Позиционный дискомфорт во время операции оценивали на основании шкалы ПД, разработанной Зайцевым А.Ю. [2]. В процессе исследования измеряли систолическое артериальное давление и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС), мониторировали частоту дыхательных движений (ЧДД). Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SaO2) измеряли методом пульсоксиметрии. Когнитивные нарушения оценивали на основании нейропсихологических тестов, которые выполняли до операции и на 7-е сут послеоперационного периода. Нейропсихологическое тестити-рование включало: 1) краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС); ш Оригинальные работы 23 2) методику «Таблица Крепелина» для исследования внимания (устойчивость и переключа-емость), утомляемости и умственной работоспособности с расчетом коэффициента умственной работоспособности (Краб); 3) тест переключения внимания (ТПВ) выполняли на основе таблицы Шульте; 4) тест запоминания слов: позволяет оценить функцию кратковременной и долговременной памяти; 5) тест рисования связей: позволяет оценить внимание и визуально-моторную скорость; 6) тест шифрования слов: позволяет оценить скорость обработки основной информации, включающей такие процессы, как визуальное сканирование, перцепцию, зрительную память, визуальное конструирование и моторные функции; 7) оценку астенического состояния по шкале Малковой Л.Д. в адаптации Чертовой Т.Г.; 8) оценку нервно-психического напряжения (НПН) по опроснику Немчина Т. А. Из обследования исключались пациенты, у которых оценка по КШОПС составляла 27 и менее баллов, с заболеваниями ЦНС, больные, отказывающиеся выполнять протокол исследования, состоящие на учете по поводу алкогольной или наркотической зависимости. ПОКД диагностировали при ухудшении показателей тестирования более чем на 10% по сравнению с исходными показателями не менее чем в трех тестах. Статистическую обработку данных проводили на IBM PC совместимом компьютере с помощью статистических расширений программы Microsoft Excel. Величины средних значений признаков указаны в границах М±ё. Степень изменения признака считали достоверной при величине возможной ошибки (р) меньше 0,05. Результаты и их обсуждение В первой фазе исследования мы выяснили наиболее приемлемые показатели индекса ВСП для проведения седации у травматологических больных, оперированных в условиях СМА, выбрав в качестве критерия безопасности глубины седации интегральный показатель оксигенации S O. Известно, что снижение S Она 4% от иса 2 а 2 ходных нормальных цифр является безопасным. Дальнейшее уменьшение этого показателя свидетельствует о возникновении частичной атонической обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) и увеличивает риск гипоксических изменений в тканях [18]. Наряду с этим известно, что уровень сознания, равный 2 баллам по ШТ/С соответствует индексу ВСП 32-25 [14]. Поэтому у обследованных больных при проведении седации мидазоламом целевыми значениями индекса считали уровень 32-25, одновременно фиксируя значения индекса ВСП, при котором наблюдалось снижение S3O2 более чем на 4% от исходных цифр. В результате мы установили, что в большинстве случаев снижение сатурации более чем на 4% происходило при индексе ВСП менее 30, при этом учащались случаи частичной атонической обструкции ВДП. Поддержание индекса ВСП в интервале 30-32 позволяло достигать целевого уровня седации при минимальной частоте снижения сатурации до 4% и более. При се-дации, соответствующей индексу ВСП 29-25, частота указанных осложнений возрастала пропорционально снижению индекса ВСП (p<0,05 в сравнении с интервалом индекса 32-30). Таким образом, нами установлено, что для проведения безопасной и эффективной седации у травматологических больных, оперированных в условиях СМА, целесообразно добиваться уровня седации, соответствующего индексу ВСП 30-32. При этом достигается уровень седации, равный 2 баллам по ШТ/С в сочетании с низкой частотой нарушений оксигенации. Во второй фазе исследования были выявлены различия по показателям ШТ/С и ПД в зависимости от применяемой методики седации и контроля уровня сознания (рис. 1 и 2). К началу операции уровень ПД у больных 1-й группы был достоверно выше, чем у пациентов 2-й и 3-й групп. Это было связано с отсутствием седации у больных контрольной группы. Уровень сознания по ШТ/С у пациентов 2-й и 3-й групп не различался, что объяснялось назначением одинаковых доз мидазолама. Больные 1-й группы находились в сознании и значения ШТ/С у них были достоверно выше на всех этапах исследования в сравнении с группами, где проводилась седация. Во время основного этапа операции максимальный уровень ПД демонстрировали пациенты 1-й группы, что связано с длительным нахождением в операционной в сознании. Вместе с тем имелись достоверные различия по уровню ПД и между 2-й и 3-й группами: минимальный уровень ПД выявлен у пациентов 3-й группы. Кроме того, показатель ШТ/С также различался между группами. У больных 3-й группы он был ближе к целевым значениям - 2 балла. Различия между группами, где применили седацию, по уровню ПД Регионарная анестезия и лечение острой боли 24 Регионарная анестезия и лечение острой боли ' ■ і -я группа _, П2-я группа □ 3-я группа * Р<0-. Рис. 1. Динамика уровня сознания по ШТ/С на различных этапах периоперационного периода 05 в сравнении с 1-й группой, ** р<0,05 в сравнении со 2-й группой. 1-я группа 2-я группа 3-я группа Эшны Рис. 2. Динамика уровня ПД на различных этапах периоперационного периода * р<0,05 в сравнении с 1-й группой, ** р<0,05 в сравнении со 2-й группой. связаны с более частыми эпизодами пробуждения во 2-й группе. Это с одной стороны приводило к увеличению показателя ШТ/С, а с другой - требовало более частого введения мидазолама, которое в некоторых случаях не приводило к ожидаемому результату. Фиксировались как эпизоды дальнейшего повышения уровня сознания с появлением жалоб, указывающих на ПД (1 балл), так и эпизоды избыточной седации с развитием дыхательных нарушений, которые в 7 случаях закончились установкой орофарингеального воздуховода и инсуффляцией 100% кислорода через лицевую маску. Пациенты, у которых использовали воздуховод, демонстрировали максимальный уровень ПД (по сравнению с другими пациентами 2-й группы), нестабильный уровень сознания: от эпизодов пробуждения до стойкой медикаментозной супрессии сознания. В конце операции максимальный ПД отмечался у больных контрольной группы, минимальный — у больных 3-й группы. Различия по уровню сознания между 2-й и 3-й группами свидетельствовали о меньшем его угнетении у пациентов 3-й группы. После операции у всех больных уменьшалось количество жалоб на ПД, в 3-й группе они выявлялись только при прицельном опросе. У больных 2-й группы явления остаточной седации были более выражены, в отличие от пациентов 3-й группы, где способность к самообслуживанию сочеталась с отсутствием тревожности. Результаты исследования показывают, что ориентируясь только на клинические методы оценки уровня сознания, довольно сложно подобрать оптимальную дозу гипнотика для достижения целевых показателей глубины седации и уровня ПД. Подтверждением этого является нестабильный уровень сознания (частые эпизоды пробуждения или избыточной седации) у пациентов 2-й группы. Во 2-й группе доза мидазолама составила 15,4±1,5 мг, в 3-й группе 11,3±1,1 мг (р<0,05 между группами). Во всех группах наблюдали стабильные показатели гемодинамики на этапах исследования. ш Оригинальные работы 25 Это связано с отработанной методикой СМА и адекватной инфузионной терапией. При поступлении в операционную различий в S.O между группами не было. После процедуры СМА пациентам, которым вводили седативные препараты, начинали инсуффляцию 100% кислорода через носовые катетеры - 2 л/мин. На этом этапе также не выявили различий в показателях S.^. Во время основного этапа операции S,02 у больных 2-й группы была достоверно ниже (93,8±3,3%) в сравнении с показателями 1-й и 3-й групп (соответственно 99,0±0,9% и 98,7±1,1%). Кроме того, показатели 2-й группы достоверно отличались от исходных значений. Также у пациентов 2-й группы были отмечены более низкие цифры ЧДД по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп. Эти различия сохранялись до конца операции (4 этап). В раннем послеоперационном периоде достоверных различий между группами не обнаружили, а S,02 возвращалась к исходным значениям. У больных, получавших седацию, снижение S3O2 вполне ожидаемо и наблюдается при переходе из состояния бодрствования в бессознательное состояние. Однако у больных 3-й группы мы не наблюдали достоверного снижения S,^. Различия между 2-й и 3-й группами по уровню S^ объяснимы. Меньшие цифры S^ у больных 2-й группы на этапах проведения седации связаны с большей дозой введенного гипнотика и возникновением эпизодов угнетения дыхания и атонической обструкцией ВДП, потребовавшей установки воздуховода. До операции различий по показателям нейро-психологического тестирования между группами не было. В послеоперационном периоде (7-е сут) мы выявили достоверные различия по когнитивному статусу у пациентов изучаемых групп. У 18% пациентов 1-й группы было отмечено снижение Краб более чем на 10%, что говорило о повышении степени утомляемости у этих пациентов. В этой группе отмечены увеличение количества пациентов с неустойчивостью внимания и снижение количества больных с устойчивостью внимания. У 18% пациентов 1-й группы наблюдалось снижение кратковременной и долговременной памяти более чем на 10%, увеличение количества ошибок более чем на 10% при выполнении теста рисования связей (оценка внимания и визуально-моторной скорости). Также отмечено снижение показателей тестирования скорости обработки основной информации на 11,1%. У пациентов 1-й группы мы выявили наибольшую частоту НПН и астенизации в послеоперационном периоде. Таким образом, можно сделать вывод, что СМА в «чистом» виде не гарантирует отсутствия ранней ПОКД, которая была диагностирована у 18% больных. Причиной этого является эмоциональный стресс, который испытывает большинство пациентов при выполнении травматолого-ортопедических операций в условиях регионарной анестезии. Во 2-й группе у 20% пациентов отмечено увеличение утомляемости, о чем свидетельствует повышение Краб более чем на 10%. Также в данной группе выявлено возрастание количества пациентов с недостаточностью и неустойчивостью внимания на 7-й день послеоперационного периода. Число пациентов с ухудшением показателей тестирования на кратковременную и долговременную память было самым высоким во 2-й группе пациентов. Здесь также выявлены самые низкие показатели тестирования внимания и визуальномоторной скорости. Помимо увеличения количества ошибок, отмечено увеличение времени выполнения теста более чем на 10% у 20% пациентов. Такая же динамика отмечена в показателях теста на скорость обработки основной информации (тест шифрования слов): количество операций шифрования снизилось более чем на 10%, также возросло количество ошибок более чем на 10% у 20% пациентов 2-й группы. Вместе с тем, у пациентов 2-й группы после операции мы отметили меньшую частоту НПН и астении, чем у пациентов 1-й группы. Таким образом, у травматологических больных, оперированных в условиях РА и седации, контролируемой по ШТ/С, ПОКД была выявлена у 20% больных. При анализе результатов 2-й группы, мы обнаружили, что у пациентов, у которых снижение показателей тестирования составили более 10 %, во время операции чаще регистрировали как эпизоды интраоперационного пробуждения, так и случаи избыточной седации с угнетением дыхания. У больных 3-й группы на 7-й день послеоперационного периода не было отмечено снижения показателей нейропсихологического тестирования более чем на 10% от предоперационных показателей, что свидетельствовало об отсутствии ПОКД у этих пациентов. Кроме того, отмечено уменьшение количества пациентов, испытывающих НПН и снижение уровня астении в сравнении с пациентами других групп. Мониторинг седации по клиническим признакам показал их невысокую эффективность в профилактике ПОКД, т. к. клинические симптомы указывают на уже свершившееся пробуждение Регионарная анестезия и лечение острой боли 26 Регионарная анестезия и лечение острой боли и неинформативны в его профилактике. Также установлено, что показатели гемодинамики малоинформативны в профилактике пробуждения при РА. Это связано с тем, что, в отличие от пробуждения во время операций под общей анестезией, при РА больной испытывает стресс в меньшей степени в связи с отсутствием боли. Поддерживающую дозу мидазолама при использовании ШТ/С назначали после состоявшегося пробуждения, когда афферентный импульс уже поступил в ЦНС, запустив процесс возбуждения. Поэтому для достижения целевого уровня седации требовалась большая доза препарата, в отличие от пациентов, которым проводилась седация под контролем монитора глубины анестезии. Ориентируясь на подъем индекса сознания в ответ на внешние раздражители, мы назначали поддерживающую дозу мидазолама, не дожидаясь явных клинических симптомов пробуждения. Как правило, при этом индекс сознания снижался, и пробуждения не происходило. Поэтому нам понадобилась меньшая доза мидазолама для поддержания целевого уровня седации у больных 3-й группы. При проведении седации по клиническим признакам были сложности в дифференцировке между 1 и 2 баллами по ШТ/С, в связи с чем имелись случаи избыточной седации. Таким образом, использование контролируемой седации на основе ВСП позволяет оптимизировать анестезиологическое обеспечение травматологических больных, оперированных в условиях регионарной анестезии. Выводы: 1. Клинические методы оценки уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях СМА, имеют низкую в сравнении с электрофизиологическим мониторингом информативность. 2. Для проведения эффективной и безопасной се-дации у травматологических больных целесообразно поддерживать уровень седации соответствующий индексу ВСП в интервале 30-32. 3. Проведение седации, контролируемой при помощи монитора ВСП, сопровождается снижением дозы гипнотика и частоты ПОКД по сравнению с клиническими шкалами оценки уровня седации.

About the authors

S. P. Lozenko

FSBI “Educational-Scientific Medical Center" of Administration of President of RF

I. N. Pasechnik

FSBI “Educational-Scientific Medical Center" of Administration of President of RF

R. R. Gubaidullin

FSBI “Clinical Hospital" of Administration of President of RF

E. I. Skobelev

FSBI “Educational-Scientific Medical Center" of Administration of President of RF

References

Supplementary files