Introduction and experience of epidural anesthesia and continuous epidural anesthesia in thoracic phtisiosurgery

Full Text

В настоящее время проблема хирургического лечения деструктивного туберкулеза легких представляет немалый интерес в связи с ростом частоты выявления лекарственной устойчивости к основным и резервным противотуберкулезным препаратам, большим количеством запущенных форм туберкулеза. При высокой эпидемиологической опасности данного контингента пациентов оперативное лечение выходит на передний план, нередко являясь единственным методом, способным остановить прогрессирование процесса, привести к абациллированию и стабилизации туберкулеза легких [1-4]. Серьезную проблему представляет высокая трав- матичность выполняемых вмешательств, нередко сопровождающихся значительной кровопотерей. Обширная травма тканей является основным пусковым фактором хирургического стресс-ответа. В послеоперационном периоде возникает болевой синдром, трудно купируемый традиционными схемами терапии, который неизбежно влечет за собой симпатоадреналовую стимуляцию, дальнейшую активизацию системного воспаления, нарушение реологических свойств крови. Клинически для послеоперационного периода характерны гиповентиляция, нарушение дренирования мокроты, повышенный риск венозных тромбозов, нередко прогрессирование туберкулезного процесса, развитие неспецифической пневмонии, парез кишечника, тахикардия и гипертензия. Продолжительный болевой синдром часто влечет за собой вторичную ги- перальгезию, являющуюся важным фактором формирования хронического болевого синдрома [5, 6]. Наркотические анальгетики, даже в высоких дозах, не решают этих проблем, вызывая при этом ряд побочных эффектов, из которых в торакальной хирургии особенно значимы депрессия дыхательного центра и подавление кашлевого рефлекса. Стресс- ответ при хирургических вмешательствах является причиной послеоперационной дисфункции различных органов и систем с повышением риска послеоперационных осложнений и летальных исходов [7]. Необходимо отметить, что подавляющему числу пациентов подобные вмешательства проводятся на фоне высокой активности специфического деструктивного процесса в легких, низких показателей функции внешнего дыхания и явлений легочной гипертензии. Учитывая вышесказанное, с сентября 2008 г. в диспансере стали применять эпидуральную анестезию с послеоперационной продленной эпиду- ральной анальгезией. В связи с этим мы сочли возможным поделиться своим опытом применения этого вида обезболивания при оперативном лечении больных туберкулезом легких. В Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере №1 ежегодно проводится более 400 (419-485) торакальных операций. Все они являются высокотравматичными и нередко сопровождаются значительной кровопотерей. Наибольшей травматичностью обладают коллапсохирургические операции в виде 4-6 реберных остеопласти- ческих торакопластик, резекция легкого с одномоментной экстраплевральной либо эндоплевраль- ной торакопластикой, эффективных при лечении распространенных и запущенных деструктивных форм туберкулеза легких. Целью данной работы является повышение качества анестезии и послеоперационного обезболивания, максимальная защита организма пациента от стресса хирургического вмешательства, сохранение его функциональных и защитных возможностей (в первую очередь респираторных показателей), отказавшись от использования наркотических анальгетиков. Материалы и методы В работу вошли 75 больных (72% - мужчины, 28% - женщины), которым была проведена эпи- дуральная анестезия с последующей продленной эпидуральной анальгезией при обширных фтизи- охирургических вмешательствах. Возрастной состав больных был следующим: 20-29 лет - 14,1%; 30-39 лет - 24,6%; 40-49 лет - 48,8%; 50-59 лет - 7,2%; 60 лет и старше - 5,3%. Таким образом, 87,5% составили больные трудоспособного возраста. По клиническим формам больные были распределены по двум направлениям: • Фиброзно-кавернозный туберкулез - 54 пациента (72%), из них 4 - диссеминированного генеза, 3 - в ранее оперированном легком; при этом преобладали каверны средних и больших размеров. • Туберкулемы в фазе распада - 17 больных (22,7%), из них диссеминированного генеза - 4. Изменения в легких у большинства больных носили распространенный характер (односторонний и двусторонний распространенный процесс). Четверо пациентов (5,3%) имели хроническую суб- тотальную эмпиему плевры. 72,7% больных были бактериовыделителями, несмотря на адекватную длительную консервативную химиотерапию. Поливалентная резистентность наблюдалась у каждого третьего пациента (34,6%). Осложнения туберкулеза легких перед хирургическим лечением выявлены у 43 больных (57,3%): плевроторакальный свищ - 3; бронхоплевроторакальный свищ - 2; субтотальная эмпиема плевры - 4; остаточная плевральная полость ранее оперированного легкого - 2; прогрессирование туберкулезного процесса - 32. У большинства больных была диагностирована сопутствующая патология, в структуре которой преобладали респираторные заболевания: • ХОБЛ - 43 пациента (57,3%). • Бронхиальная астма - 4 пациента (5,3%). • Нарушения функции внешнего дыхания 2-3-й степени - 39 больных (51,9%). • Гипертоническая болезнь 2-й степени, риск III - 23 пациента (30,6%). • ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс, сердечная недостаточность - 2А степени - 17 больных (22,6%). • Хроническое субкомпенсированное легочное сердце - 14 больных (18,6%). • Хронические вирусные гепатиты В, С - 9 больных (11,9%). • Токсический гепатит, хронический панкреатит - 6 пациентов (7,9%). Также у многих пациентов имелись такие факторы, как хронический алкоголизм и многолетнее табакокурение. Методика применения эпидуральной анестезии и продленной эпидуральной анальгезии Эпидуральное пространство пунктировали по общепринятой методике на уровне Th4-Th6. Для исключения повреждения твердой мозговой оболочки обязательно использовали тест-дозу местного анестетика (4 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида). Эпидуральный катетер проводился через иглу Tuohy краниально на 3,5-4,5 см и фиксировался стерильно лейкопластырной повязкой. За 20 мин до начала операции через катетер бо- люсно вводилось 5-15 мл 0,5% раствора ропива- каина (наропин). Параллельно проводилась ин- фузионная терапия полиионными растворами. С целью профилактики гемодинамических нарушений использовали микродозы фенилэфрина (мезатон). Эпидуральная анестезия 0,5% раствором ропивакаина обычно развивалась в течение 12-15 мин, после чего выполнялась интубация трахеи и начиналась искусственная вентиляция легких. Наркотический анальгетик (2 мл 0,005% раствора фентанила) вводился однократно на этапе индукции, перед интубацией трахеи. В палате интенсивной терапии послеоперационное обезболивание проводилось по методике, разработанной G. Niemi и H. Breivik (2002 г.) и модифицированной в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН профессором Е. С. Горобцом с учетом индивидуальных особенностей пациентов [7]. При помощи шприцевого насоса через катетер в эпидуральное пространство вводилась смесь, состоящая из 0,2% раствора ропивакаина (наропин) - 47 мл; 0,005% раствора фентанила - 2 мл; 0,1% раствора адреналина гидрохлорида - 0,1 мл. Средняя скорость введения составляла 3-7,5 мл указанной смеси в час, инфузия продолжалась в течение 3-5 дней, обычно до удаления дренажей. У 34 из 75 пациентов продленная эпидуральная анальгезия была дополнена однократным введением 20 мг промедола внутримышечно на ночь. Применяемая нами методика соответствует новой редакции инструкции по применению продленной эпидуральной анальгезии в хирургических отделениях под редакцией профессора Е. С. Горобца (отделение анестезиологии и реанимации Российского онкологического центра им. Н. Н. Блохина РАМН), утвержденной 29.05.2012. При этом строго соблюдались абсолютные противопоказания к проведению эпидуральной анестезии и анальгезии: • Отказ пациента от проведения данного пособия. • Гнойные, воспалительные изменения в области предполагаемой пункции. • Подтвержденная генерализованная инфекция без проводимой антибактериальной терапии. • Тяжелый шок любой этиологии. • Гиперчувствительность к местным анестетикам амидного ряда. Учитывались и относительные противопоказания: выраженная деформация, другие изменения позвоночника, создающие препятствия для выполнения эпидуральной анестезии, заболевания центральной и периферической нервной системы, некорригированная гиповолемия, глубокая артериальная гипотензия (сердечно-сосудистая недостаточность), нарушения гемостаза в сторону гипокоагуляции и антикоагулянтная терапия. Приведенная в таблице характеристика оперативных вмешательств у больных с распространенными прогрессирующими формами туберкулеза подтверждает сегодня необходимость функциональной защиты тканей-мишеней в качестве важного компонента анестезиологического обеспечения, и определяет целесообразность применения интраоперационной эпидуральной анестезии с последующей послеоперационной продленной эпидуральной анальгезией. Результаты У большинства пациентов (87,9%) уже в первые часы послеоперационного периода восстанавливалось адекватное самостоятельное дыхание при отсутствии выраженного болевого синдрома без опиоидной респираторной депрессии; они активно двигались, не нуждались в кислородотерапии (SpO2 не менее 95% при частоте дыхательных движений 20-21 в мин и отсутствии тахикардии). Также были менее выражены явления системного воспаления, не было случаев развития неспецифической пневмонии, отмечено улучшение коронарного кровотока без «синдрома обкрадывания», снижение риска возникновения аритмий, снижение потребления миокардом О2 за счет снижения ЧСС и среднего АД. Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводился динамический ЭКГ-контроль. Дренажная функция бронхов сохранялась достаточной, что являлось профилактикой развития гиповентиляции и ате- лектазирования оставшейся легочной ткани оперированных легких. Количество санационных бронхоскопий сократилось на 27,2% по сравнению с применением стандартных методик общей анестезии и системной анальгезии у подобных пациентов. Эпидуральная анестезия и анальгезия 3-компонентной смесью воздействует на разные механизмы и уровни формирования болевого синдрома, благодаря чему повышается адекватность обезболивания и достигается ограничение хирургического стресс-ответа, что снижает частоту послеоперационных осложнений [8]. Симпатиколизис, являющийся важнейшим компонентом эпидурального обезболивания, способен смягчить неизбежные побочные эффекты хирургической операции. Выводы Доскональное следование принятой методике проведения пункции и катетеризации эпидураль- ного пространства, соблюдение правил асептики, тщательный уход за катетером делают грудную эпидуральную анестезию и анальгезию эффективным и безопасным методом обезболивания в торакальной фтизиохирургии. Характер вмешательства на легком, плевре Вид торакопластики Количество резецированных ребер Количество (%) больных Лобэктомия с резекцией сегмента, верхняя билобэктомия, расширенная лобэктомия - 15 Лобэктомия - 8 Эндоплевральная 3- реберная - 8 4- реберная - 9 5- реберная - 1 6- реберная - 3 7- реберная - 2 23 (30,7%) Расширенная плевропульмонэктомия - 2 Расширенная лобэктомия - 5 Вскрытие каверны - 2 Перевязка каверны - 2 Окклюзия В1, В2, В3 - 1 Ушивание плевроторакального свища - 1 Пластика остаточной плевральной полости плевромышечным лоскутом - 1 Рубцово-мышечная пластика полости эмпиемы - 2 Экстраплевральная 3- реберная - 1 4- реберная - 3 5- реберная - 3 6- реберная - 5 7- реберная - 1 9-реберная - 2 10-реберная - 1 16 (21,3%) Плевропульмонэктомия слева - 3 Перевязка каверны - 5 Окклюзия В1, В2, В3 с ушиванием торакального свища - 1 Пластика остаточной плевральной полости - 1 Экстраплевральный пневмолиз в области верхней доли слева - 1 Остеопластическая 4- реберная - 4 5- реберная - 4 6- реберная - 3 11 (14,7%) Плевропульмонэктомия справа - 1 Резекция S1, S2 легких из правостороннего и левостороннего межреберносредостенного доступа - 5 Резекция S1, S2 легких трансстернальным доступом - 1 Лобэктомия - 1 Комбинированная резекция - 1 9 (12%) Плеврэктомия с декортикацией нижней доли - 2 16 (21,3%) Верхняя лобэктомия - 11 (в т.ч. с раздельной обработкой элементов корня - 1, с декортикацией - 1) Нижняя билобэктомия - 1 Нижняя билобэктомия с пересадкой диафрагмы - 2 Данное заключение подтверждается и другими авторами, свидетельствующими, что на сегодняшний день, продленная эпидуральная анальгезия - надежный, безопасный и высокоэффективный способ обезболивания после операций на органах грудной и брюшной полости, а также других, неполостных вмешательств. Более того, тот, кто применяет эпидуральную анальгезию постоянно, убеждается в значительном ускорении послеоперационной реабилитации пациентов вследствие их значительно большей активности и мобильности, раннего восстановления перистальтики кишечника [7]. Продленная эпидуральная анальгезия для лечения послеоперационного болевого синдрома после травматичных торакальных операций является также золотым стандартом для предотвращения развития хронического болевого синдрома.

About the authors

E. G Buyko

Regional anti-tubercular dispensary #1

660121, Krasnoyarsk

S. L Mironchik

Regional anti-tubercular dispensary #1

660121, Krasnoyarsk

V. V Samostenko

Regional anti-tubercular dispensary #1

660121, Krasnoyarsk

References

Supplementary files