Comparative analysis of visual analogue scale and the new scale of efficacy and safety of postoperative analgesia for orediction of pain during the early postoperative period

Full Text

Оценка выраженности боли является важным компонентом послеоперационного ведения хирургических больных, крайне необходимым как в плане обеспечения комфортного послеоперационного состояния пациента, так и для профилактики возникновения различных послеоперационных осложнений. На сегодняшний день клинические исследования демонстрируют убедительные факты, свидетельствующие о том, что возникновение интенсивной боли при движении, глубоком дыхании, кашле могут приводить к продленной иммобилизации пациента и, соответственно, увеличению риска возникновения сердечно-легочных и тромбоэмболических осложнений, а также развитию хронической боли и инвалидизации пациента [1-6]. Высокая актуальность данной проблемы стимулирует исследователей на развитие и внедрение в клиническую практику широкого спектра различных программ ускоренной мобилизации больных в раннем послеоперационном периоде, а также на развитие хирургических клиник «одного дня», где пациенты отправляются домой через 2-3 ч после окончания хирургической операции, поскольку они могут самостоятельно принимать обезболивающие препараты. Однако пациенты, перенесшие обширные хирургические вмешательства с необходимостью обезболивания наркотическими анальгетиками, требуют длительного стационарного наблюдения. В настоящее время в качестве контроля эффективности послеоперационного обезболивания широко используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ) [3, 4, 7-11]. Считается, что более 4-5 баллов по ВАШ в покое указывает на недостаточное послеоперационное обезболивание. Несколько клинических исследований, проведенных в США и Западной Европе, обнаружили, что примерно у 25-45% всех пациентов отмечалось недостаточное обезболивание (ВАШ > 4-5) в раннем послеоперационном периоде [6, 12-16]. Так, например, у 215 послеоперационных больных в различных клиниках Норвегии выявлено, что 38% из них отмечали по ВАШ в покое более 4 баллов и только у 22% пациентов неадекватное обезболивание было зафиксировано в истории болезни. Другой стороной проблемы применения опиои- дов в послеоперационном обезболивании является возникновение побочных эффектов. Метаанализ нескольких клинических исследований выявил, что побочные эффекты опиоидов (задержка мочеиспускания, зуд, тошнота, рвота и чрезмерная седация) встречаются примерно у 20-25% всех послеоперационных больных [17], в то же время депрессия дыхания регистрируется примерно у 0,5%, а снижение частоты дыхания до 6 и ниже в мин увеличивает риск летального исхода в 14,4 раза. Подводя итог вышеизложенному, хотелось отметить, что современное послеоперационное обезболивание по своей сути - это индивидуальный подбор оптимальной дозы анальгетика с целью получения высокой эффективности обезболивания при минимальных побочных эффектах лечения. По нашему мнению, данный подбор тяжело проводить, используя только ВАШ, и поэтому мы, используя методику DELPHI, разработали новую шкалу, которая учитывает как эффективность, так и безопасность послеоперационного обезболивания [18]. Основное предназначение новой шкалы - это регистрация клинических данных с последующим внесением их в базу для дальнейшего проведения как индивидуального анализа эффективности и безопасности послеоперационного обезболивания, так и в группах согласно типу операции, анестезии, классу ASA, полу, возрасту и т. д. Тестирование и внедрение новой шкалы эффективности и безопасности (ШЭБ) послеоперационного обезболивания в различных клинических ситуациях являются основной задачей данного и последующих клинических мультицентровых исследований. Цель исследования: сравнить эффективность визуально-аналоговой шкалы и новой шкалы эффективности и безопасности послеоперационного обезболивания в прогнозировании выраженности болевого синдрома и послеоперационных осложнений. Материал и методы Исследование проводилось у 209 больных (средний возраст 66-77 лет), которым в плановом порядке выполнялись обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу онкологических заболеваний толстого кишечника в объеме резекции толстой или прямой кишки (средняя продолжительность операций - 4±1 ч). Физический статус по классификации American Society of Anesthesiologists соответствовал 2-му классу. Критерии включения: послеоперационные больные, которые находились после проведенной операции не менее 12 ч в больнице. К критериям исключения относились: пациенты младше 18 лет, наличие психиатрических заболеваний, наличие истории злоупотребления сильнодействующими/наркотическими препаратами, когнитивная дисфункция, отсутствие у пациента желания для сотрудничества или проблемы владения языком. Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала боли 42 42 Регионарная анестезия и лечение острой боли Том 10 №1 2016 DOI: 10.18821/1993-6508-2016-10-1-40-46 Введение в анестезию осуществлялось во всех группах следующими препаратами: пропофол в дозе 2 мг/кг, фентанил в дозе 3 мкг/кг, недеполяризующий релаксант - атракуриум 0,5 мг/кг. Для поддержания анестезии использовали севофлюран по низкопоточной методике, глубина анестезии контролировалась с помощью определения биспектрального индекса, который поддерживался на уровне 40-60. Эпидуральное пространство катетеризировалось иглой Туохи 18G на уровне ^ -^ перед индукцией с введением 40 мг лидокаина в качестве тест- дозы. Для индукции эпидуральной анальгезии использовали 0,2% раствор ропивакаина в объеме 10-15 мл с контролем развития сенсорного блока с помощью холодового теста. В дальнейшем обезболивание поддерживалось методом постоянной инфузии (6-12 мл/ч). Всем больным проводилась ИВЛ аппаратом S/5 AESPIRE (Datex-Ohmeda (GE); США) с контролем по объему (дыхательный объем 6 мл/кг, частота дыхания 10-14 в мин с целью поддержания нормокапнии, FiO2 - 40-50%). Введение продолжали в послеоперационный период. Больные были рандомизированы в 2 группы, в зависимости от метода оценки качества анальгезии: в 1-й группе оно контролировалось с помощью ШЭБ (n=102), во 2-й группе - с помощью ВАШ (n=105). ВАШ представляла собой горизонтальную линию длиной 10 см, под левым краем которой написано «нет боли», а под правым - «худшая возможная боль» (рис. 1). Больной должен был поставить вертикальную линию поперек указанной горизонтальной в том месте, которое более всего соответствует интенсивности боли [3, 6]. ШЭБ представляет собой систему оценки болевого синдрома и общего состояния пациента (табл. 1). Оценка производилась при поступлении больного в ОРИТ и далее каждый час до 8-го ч послеоперационного периода. Неадекватным считали обезболивание при наличии 4 и более баллов по ВАШ и 10 и более баллов по ШЭБ [13]. Все пациенты получали сходное обезболивание. Протокол анальгезии включал в себя продленную эпидуральную анальгезию, НПВС по требованию больного, при неэффективности - наркотические анальгетики. Регистрировали послеоперационные осложнения: тошнота и рвота, дыхательная недостаточность (потребность в неинвазивной или инвазивной ИВЛ), делирий (по шкале ICU-CAM), нарушения ритма, динамическая кишечная непроходимость. Таблица 1. Шкала эффективности и безопасности послеоперационного обезболивания Уровень сознания пациента Баллы 1 В полном сознании, адекватный контакт возможен 0 2 В сознании, но заторможен. Адекватный контакт с задержками 5 3 Неадекватен, эйфория, галлюцинации, моторное возбуждение 10 4 Полностью неконтактен 15 Послеоперационная тошнота и рвота 5 Отсутствие тошноты и/или рвоты 0 6 Тошнота 5 7 Тошнота и рвота 10 Послеоперационные боли в покое 8 Отсутствие боли 0 9 Незначительные боли (ВАШ 1-3) 1-3 10 Боли средней интенсивности (ВАШ 4-6) 4-6 11 Боли высокой интенсивности (ВАШ 7-10) 7-10 Послеоперационные боли при движении тела 12 Отсутствие боли 0 13 Незначительные боли (ВАШ 1-3) 1-3 14 Боли средней интенсивности (ВАШ 4-6) 4-6 15 Боли высокой интенсивности (ВАШ 7-10) 7-10 Общее состояние 16 Удовлетворительное 0 17 Слабо выраженные клинические признаки в виде, например, общей слабости, небольшого кожного зуда, чувства беспокойства, нарушения четкости зрительного восприятия, небольших затруднений при мочеиспускании и т.д. 5 18 Ярко выраженная клиническая симптоматика в виде выраженного головокружения, распространенного кожного зуда, крапивницы, задержки мочеиспускания, повышенного потоотделения и т.д. 10 19 Острые циркуляторные нарушения (систолическое АД <80 мм рт. ст., среднее АД <50 мм рт. ст., ЧСС <40/мин или > 129/мин) 15 20 Острые дыхательные нарушения (затрудненное дыхание/одышка, частота дыхания <8/мин или >29/мин, продолжительные паузы между вдохами, поверхностное дыхание) 15 Для статистической обработки использовали программу Microsoft Excel (Windows XP). Данные представлены в виде средней (стандартное отклонение) при параметрическом распределении и медианы (25-75 персентиль) - при Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli Volume 10 №1 2016 DOI: 10.18821/1993-6508-2016-10-1-40-46 непараметрическом. Для оценки исходных характеристик пациентов и параметров оперативного вмешательства использовались точный тест Фишера для категориальных переменных и парный t-тест или ранговый тест Вилкоксона для непрерывных переменных. Для оценки разрешающей способности шкал вычисляли площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC - Area Under Receiver Operator Curve). Результаты и обсуждение По возрасту, полу, виду и продолжительности оперативного вмешательства и другим характеристикам группы были сопоставимы (табл. 2). Процент неэффективного обезболивания в 1-й группе составил 23,5%. Только у 2 пациентов из 22, получивших неэффективное обезболивание в первый час после операции, в последующие часы устранение боли было эффективным. ШЭБ продемонстрировала хорошую разрешающую способность (AUROC =0,973, [0, 913-0, 996]) в прогнозировании эффективности обезболивания пациентов после применения сочетанной анестезии (рис. 2). Чувствительность и специфичность шкалы составили 95,0 и 96,9 соответственно. Сумма баллов, равная 10, как и предлагается разработчиками шкалы, предполагает неэффективное обезболивание. И при таком количестве баллов в первый час после операции у больного стоит ожидать выраженного болевого синдрома в последующие 7 ч. Среднее количество ропивакаина, вводимого в эпидуральное пространство в подгруппе с адекватным обезболиванием, составило в первый час 0,13 г, а в последующие семь - 0,14 г/ч. В подгруппе с неадекватным обезболиванием - 0,16 г/ч в течение всех 8 ч. Таблица 2. Общая характеристика исследуемых пациентов Параметр 1-я группа 2-я группа Возраст (медиана (р25-р75)) 56 (48-67) 58 (51-69) Пол (% мужчин) 52 54 Ишемическая болезнь сердца (кол-во больных) 18 19 Гипертоническая болезнь (кол-во больных) 38 47 Сахарный диабет (кол-во больных) 3 5 Длительность операции, мин (среднее стандартное отклонение) 230 (55) 225 (50) 100 100 ■ Sensitivity: 95,0 Specificity:: 96,9 Criterion: >9 Sensitivity: 94,1 Specificity:66,8 Criterion: >3 80 80 60 60 с си 40 40 20 J I i i I i i i I i i i I i i i I i i i L 20 J I i i I i i i I i i i I i i i I i i i L 20 40 60 100-Specificity 80 100 20 40 60 100-Specificity 80 100 Рис. 2. Характеристическая кривая ценности исходной оценки по ШЭБ в прогнозировании болевого синдрома в послеоперационный период Процент неэффективного обезболивания во 2-й группе составил 20,7%. Только в 1 случае из 18 неэффективного обезболивания в первый час после операции в последующие часы устранение боли было эффективным. ВАШ в очередной раз, как уже описывалось в различных исследованиях [7, 8, 10, 11], подтвердила свою эффективность. Она показала хорошую разрешающую способность (AUROC = 0,976, [0, 913-0, 997]) в прогнозировании эффективности обезболивания пациентов после применения сочетанной анестезии (рис. 3). Чувствительность и специфичность составили 94,1 и 96,8 соответственно. Количество баллов, равное 4 (точка отсечения) в покое, по данным литературы [3, 4], предполагает неэффективное обезболивание. При таком количестве баллов в первый час после операции у больного стоит ожидать выраженного болевого синдрома в последующие 7 ч. Среднее количество вводимого ропивакаина у подгруппы с адекватным обезболиванием составило в первые 2 ч 0,12 г/ч, 0,14 г - в 3-й и последующие часы. В подгруппе с неадекватным обезболиванием - 0,2 г/ч в течение всех 8 ч. Исходное наличие болевого синдрома по данным обеих шкал было связано с последующим увеличением потребности в ненаркотических и наркотических анальгетиках, что отражает последующую неэффективность обезболивания при исходных его признаках. Однако эта зависимость, четко выраженная в группе ВАШ, была не так заметна в Рис. 3. Характеристическая кривая ценности исходной оценки по ВАШ в прогнозировании болевого синдрома в послеоперационный период группе ШЭБ, ввиду того, что большее количество баллов могло быть связано не с болевым синдромом и не приводило к назначению дополнительных анальгетиков. Новая ШЭБ послеоперационного обезболивания, как и ВАШ, оказалась эффективна. Она обладает хорошей разрешающей способностью. Эти шкалы можно с успехом применять для прогнозирования выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Количество вводимого анальгетика в эпиду- ральное пространство у пациентов с неадекватным обезболиванием оказалось больше, чем в подгруппе с адекватной анальгезией. Помимо этого, в обеих группах пациенты получали НПВС. Так как катетер, введенный в эпидуральное пространство, функционировал в необходимом объеме у всех пациентов, то можно предположить, что у некоторых из них обезболивание оказалось неадекватным в связи с их индивидуальными особенностями. Данным пациентам такого объема анальгезии недостаточно, они нуждаются в дополнительном введении наркотических анальгетиков. Таблица 3. Суммарные дозы анальгетиков в группах за 8 ч наблюдения Анальгетики ШЭБ ВАШ Исходное количество баллов >9 <9 >4 <4 Ропивакаин, г 0,16 ± 0,02 0,14 ± 0,03 0,2 ± 0,03 0,15 ± 0,04 Кеторолак, мг 50 ± 12 40 ± 2 70 ± 20 50 ± 15* Кетопрофен, г 60 ± 10 50 ± 8 120 ± 25 30 ± 8* Диклофенак, г 170 ± 30 - 50 ± 15 30 ± 10 Промедол, г 20 ± 4 8 ± 2* 20 ± 6 3 ± 1* Морфин, мг 10 ± 4 3 ± 1* - - *p < 0,05 по сравнению с больными с исходным болевым синдромом. У больных 1-й группы осложненный послеоперационный период зафиксирован у 26 (24,7%) больных. Шкала показала хорошую разрешающую способность (AUROC = 0,924, [0, 856-0, 967]) в прогнозировании неблагоприятного течения послеоперационного периода (рис. 4). Частота встречаемости осложненного послеоперационного периода составила 3,8% в группе больных с количеством баллов по ШЭБ 17 и менее, и 76,9% у больных с количеством баллов по ШЭБ более 17 (p<0,01). ВАШ >, -м ■> 100-Specificity Рис. 5. Характеристическая кривая ценности исходной оценки по ВАШ в прогнозировании осложнений в послеоперационный период ШЭБ 100-Specificity Рис. 4. Характеристическая кривая ценности исходной оценки по ШЭБ в прогнозировании осложнений в послеоперационный период Прогностическая ценность ВАШ в оценке развития послеоперационных осложнений оказалась невысока. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 23 пациентов (22,5%), что статистически не отличается от группы 1. Разрешающая способность ВАШ при этом была низкой (AUROC =0,649, [0, 548-0, 741]), что не позволяет судить по ней о вероятности развития послеоперационных осложнений (рис. 5). Подобный результат является ожидаемым, поскольку развитие осложнений может быть связано как с недостаточной анальгезией, так и с чрезмерной. Выводы: 1. Исходная оценка по ШЭБ и ВАШ одинаково эффективна в прогнозировании интенсивности болевого синдрома в ранний послеоперационный период. 2. Преимуществом ШЭБ, по сравнению с ВАШ, является возможность прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода и развития послеоперационных осложнений. 3. Исходное количество баллов по ШЭБ более 17 является фактором риска развития послеоперационных осложнений, связанных с неадекватной анальгезией. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Igor Borisovich Zabolotskikh

Kuban State Medical University

Email: pobeda_zib@mail.ru
MD, PhD, DSc, professor, head of department of anesthesiology, reanimatology and transfusiology 350063, Krasnodar, Russian Federation

V. M Durleshter

Kuban State Medical University

350063, Krasnodar, Russian Federation

T. S Musaeva

Kuban State Medical University

350063, Krasnodar, Russian Federation

N. V Trembach

Kuban State Medical University

350063, Krasnodar, Russian Federation

V. A Makarenko

Kuban State Medical University

350063, Krasnodar, Russian Federation

E. Skraastad

Kongsberg hospital

Kongsberg, Norway

L. Dybvik

Oslo university hospital

Oslo, Norway

A. Eltaeva

«Astana Medical University»

Astana, Kazakhstan

A. K Konkaev

«Astana Medical University»

Astana, Kazakhstan

V. N Kuklin

Ahus university hospital

Oslo, Norway

References

Supplementary files